Vergoeding insulinepomptherapie en continue glucose monitoring (CGM)

1. Vergoeding insulinepomptherapie en continue glucose monitoring (CGM) Deventer, 15 oktober 2010

2. Agenda • Wie betaalt onze zorg? • Vergoeding insulinepomptherapie • Regeling hulpmiddelen • Diagnose Behandel Combinatie (DBC) • Wat staat ons te wachten? • Vergoeding CGM • (Negatief) vergoedingsadvies door CVZ in oktober 2007 • Vooruitzicht

3. Sinds 2006 Verplichte verzekering Private zorgverzekeraars Premie ca. €95/maand Aanvullende verzekering mogelijk Premie ca. 12 % inkomen Nu uitvoering door zorgkantoren Vanaf 2012 uitvoering door zorgverzekeraars? Sinds 2007 Gemeentes verantwoordelijk

4. Vergoeding insulinepomptherapie • Zorgverzekeringswet • Uit verschillende potjes

5. Regeling zorgverzekering Artikel 2.6 • Hulpmiddelen bij diabeteszorg omvatten, indien sprake is van diabetes die met insuline wordt behandeld dan wel indien de diabetes nagenoeg is uitbehandeld met orale bloedsuikerverlagende middelen en behandeling met insuline wordt overwogen: • apparatuur voor het zelf afnemen van bloed en daarbij behorende lancetten • bloedglucosetestmeters, indien verzekerde aangewezen is op teststrips, alsmede daarbijbehorende teststrips • draagbare, uitwendige infuuspompen met toebehoren indien tevens is voldaan aan een van de volgende zorginhoudelijke criteria: • onaanvaardbare schommelingen • geregeld hypo’s • zwanger zijn/willen worden • pijnlijke neuropathie • groeistoornissen • Individuele zorgvragen

6. Vergoeding insulinepomptherapie • Zorgverzekeringswet • Uit verschillende potjes

7. Vergoeding medisch-specialistische zorg via Diagnose Behandel Combinaties (DBC) • Diagnose Behandel Combinatie (DBC) is een gemiddeld zorgprofiel van een patiënt met diabetes type 1 • Het zorgprofiel bestaat uit zorgactiviteiten zoals • dagverpleging • 24-uurs bereikbaarheid • monitoring van individuele uitkomsten • de kwaliteit van zorg • laboratoriumonderzoeken • Totale kostprijs is de optelsom • Via DBC declaratie bij zorgverzekeraar

8. Ontwikkelingen • Functiegerichte omschrijvingen • Uitwendige hulpmiddelen voor het controleren en regulieren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel • Stand van de wetenschap en praktijk • Ketenzorg  Patiënt centraal

9. CZ/Menzis/Multizorg 1. Zorgverlener besluit in overleg met patiënt tot insulinepomptherapie 2. Zorgverlener kiest type insulinepomp 3. Zorgverlener stuurt aanvraag naar industrie 6. Industrie stuurt rekening naar industrie 4. Intake & instructie / door industrie 5. Industrie doet service

10. UVIT/Agis/Achmea 2. Zorgverlener kiest type insulinepomp 1. Zorgverlener besluit in overleg met patiënt tot insulinepomptherapie 6. Medisch speciaalzaak zoekt contact met industrie in geval service 7. Industrie stuurt rekening naar medisch speciaalzaak 3. Zorgverlener communiceert met medisch speciaalzaak 4. Medisch speciaalzaak doet intake en zoekt contact met industrie 5. Instructie en ondersteuning door industrie

11. Waar gaat dit naar toe? 1. Zorgverlener besluit in overleg met patiënt tot insulinepomptherapie 2. Zorgverlener brengt patiënt in contact met medisch speciaalzaak 3. Medisch speciaalzaak doet de intake en schrijft type insulinepomp voor 6. Industrie stuurt rekening naar medisch speciaalzaak 4. Instructie, ondersteuning en service worden georganiseerd door de medisch speciaalzaak 5. Medisch speciaalzaak schakelt industrie in voor service

12. Ontwikkelingen • Functiegerichte omschrijvingen • Uitwendige hulpmiddelen voor het controleren en regulieren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel • Stand van de wetenschap en praktijk • Ketenzorg  Patiënt centraal • DBC’s op weg naar transparantie (DOT) • Is insulinepomptherapie medisch specialistische zorg?

13. Vergoeding professionele en persoonlijke continue glucosemonitoring (CGM)

14. Vergoeding professionele CGM • Onder medisch specialistische zorg • Per 1 juli 2009 zorgactiviteit professionele CGM 039641 Continue glucosesensor meting, gedurende drie dagen, diagnostisch Kosten van professionele CGM dus expliciet in de prijs van een DBC worden meegenomen en onderhandeld

15. Wordt persoonlijke CGM vergoed? • Uitspraak CVZ in oktober 2007 • Continue glucose monitoring (CGM) is geen onderdeel van de insulinepomp therapie • CGM geen onderdeel van de zorgverzekeringswet • Geen vergoeding vanuit de basisverzekering maar wel vergoeding mogelijk vanuit aanvullende verzekering of uit coulance

16. Vooruitzicht • Afwachten advies van het CVZ (1 november 2010) • Inkijkje in indicaties via Zorgverzekeraars Nederland • kinderen met diabetes type 1 • • hypo-unawareness • • persisterende, niet anders behandelbare bloedsuikerfluctuaties • • ernstige hinder bij cerebrale of fysieke prestaties • • comorbiditeit die de regulatie negatief beïnvloedt (bijv. coeliakie, CF) • • jonge leeftijd (<6 jaar) • volwassenen met slecht ingestelde diabetes type 1 (ondanks standaard controle blijvend hoog HbA1c (>8%)) • zwangere vrouwen met bestaande diabetes type 1 of 2 • Functionele beschrijving van diabetes dus geen wetswijziging noodzakelijk • CGM medische specialistische zorg?

17. Vragen?