Continous Glucose Monitoring (CGM)

1. Continous Glucose Monitoring(CGM) F. Cadario S. Savastio Clinica Pediatrica di Novara Direttore: Prof. Gianni Bona

2. Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM] quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se la sensibilità insulinica fosse 50, cioè 1U abbassa di 50 mg, occorrerebbero 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura”, e l’effetto prevedibile. 2° 1° 1° 140 90 mg/dl

3. Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM] quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se la sensibilità insulinica fosse 50, cioè 1U abbassa di 50 mg, occorrerebbero 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura”, e l’effetto prevedibile. 2° 1° 1° 140 2° 90 mg/dl

4. CGM Legge il glucosio sottocute (nel “liquido interstiziale” dove si modifica in “ritardo” di ≈10/15’ rispetto al sangue), permettendo di capire la tendenza al: Rapido innalzamento (> 2 mg/dl/m’) Lentoinnalzamento (+ 1 mg/dl/m’) Lenta riduzione (- 1 mg/dl/m’) Rapida riduzione (> 2 mg/dl/m’) 2 1 140 90 mg/dl VEO Paradigm: legge il cambiamento del glucosio come molto veloce se + di 20-25 mg/dl in 5’

5. CGM . . . . . . . . . . Disponendo di monitoraggio continuo della glicemia posso correggere i valori in ascesa con insulina (con boli maggiori del 10-20%) per evitare “l’eccesso di risalita”, o in discesa con zucchero (15 g in un adolescente) “prima” che si verifichi ipoglicemia: il risultato è che così ho ridotto la variabilità glicemica. 2 1 140 90 mg/dl

6. CGM Inoltre posso interrompere la somministrazione di insulina (basale), per valori di ipo (<50 mg/dl) (in genere è sufficiente per un’ora), o assumere carboidrati, se valori a 100 mg/dl di glucosio (anche se in lenta discesa), od anche prima (140 mg/dl) se glucosio in rapida discesa È importante stabilire gli allarmi IPO (<70 mg/dl) e IPER (>200) 180 160 150 140 140 120 100 95 90 mg/dl 65 Assunzione di 15 g di zucchero Bolo di correzione maggiorato + 10-20%

7. Limiti CGM Occorre sempre pensare ai due diversi distretti in cui di valuta la concentrazione di glucosio: può essere che nel liquido interstiziale sia diversa dal sangue, per cui il sangue “anticipa” la concentrazione di glucosio dell’intestizio di 10-15’ Quindi fare sempre riferimento alla glicemia (= il glucosio nel sangue) quando vi fosse discordanza tra sensore e glucometro Usare sempre un unico glucometro per evitare scarti di misurazione fra apparecchi diversi, meglio se con possibilità di misurare chetoni nel sangue (Glucomen LX Menarini, Xeed Optium Abbot),

8. Limiti CGM Eseguire la calibratura 3 (2 almeno) volte al giorno, al mattino, pomeriggio e prima di andare a letto (ogni 12 ore), in un momento di stabilità (dopo 2 ore dai pasti, dai boli e non in concomitanza di sport) Dopo una settimana di utilizzo del sensore, l’enzima contenuto nel sensore, potrebbe essere insufficiente, soprattutto se glicemia spesso elevata, e per la settimana successiva trasmettere meno precisamente la misurazione del glucosio Medtronic (VEO Paradigm), o Dexcom 14 gg (VIBE Animas, o Roche)

9. Sicurezza di CGM Alcune pompe sono predisposte per interrompere l’erogazione di insulina quando il glucosio scende oltre un certo limite (impostato in genere a 50 mg/dl), molto utile per la notte Ogni ora suona l’allarme di erogazione interrotta, e dopo 2 ore riprende l’erogazione in automatico ed eventualmente si interrompe se ancora glucosio sotto il limite impostato, ogni due ore È possibile riattivare la pompa sempre a decisione dell’operatore Si possono impostare limiti di allarme per glicemia alta o bassa.

10. Supporto tecnico Enlite sensor Medtronic Diabetes UK (http://www.medtronic-diabetes.co.uk/product-information/index/enlite-sensor.html) è un sito dove scaricare un video per l’applicazione del sensore Enlite con l’apposito insertore Registrandosi al sito: http://carelink.medtronicdiabetes.comsi crea un user ed una password, e con Care link USB (non connettere la chiave prima che lo dica il programma); si possono trasferire i dati al centro di cura, comunicando user e password Con Animas è possibile trasferire i dati agli operatori sanitari attraverso Diased (che utilizza un server in Svezia), sono accessibili su www.diasend.com

11. Primi passi per il sistema integrato pompa CGM • Se ipoglicemia: 15 g di glucosio, poi pane o pasto • Rivaluta glicemia pre e post-pasto: se pre 100-120 mg/dl, dopo 2 h, + 50, il bolo è OK • Se glicemia > 250 mg/dl, non spiegata, controlla i chetoni, se presenti cambia set di infusione e correggi con un bolo di insulina, poi verifica. Per superate i chetoni 2-3 U di insulina e 2 succhi di frutta

12. Primi passi per il sistema integrato pompa CGM 4) Il basale giusto è la chiave del successo del sistema integrato pompa CGM: è da regolare in intervalli di 4 ore con modifiche di 0,1 U/h di dosaggio (0,05 U/h, nei più piccoli), iniziando lontano dai boli pasto, quando il trend giornaliero esce dalla glicemia impostata come accettabile (70- 180 mg/dl)

13. Primi passi per il sistema integrato pompa CGM 5) Per attività fisica (+ di 2 ore) impostare il basale temporaneo per tutta la durata – 30%, o staccare la pompa (non il sensore). Abbassare poi il basale del 20% per almeno le 12 ore successive

14. Set del sistema CGM Impostare il target di glicemia non troppo stretto: 70-180 mg/dl Un buon andamento della glicemia è se si ha • normo-glicemia nel 50% o più, • ipoglicemia in 10% o meno dei rilievi • se iperglicemia (oltre target) in 40% o meno dei rilievi 40% 50% 10%

15. Costi di CGM • Un sensore (la parte a perdere del sistema) costa € 80-88, ed è predisposto per una lettura continua di 7 giorni • Un trasmettitore o “chiocciola” (la parte da recuperare ogni volta), € 1600, e va rinnovata ogni tre anni. Alcune pompe già includono il trasmettitore • Inoltre i sensori scadono e vanno conservati in ambiente fresco o in frigo (per l’enzima contenuto), • la scatola ne contiene 4, ed hanno tempi brevi di scadenza

16. Benefici di CGM Il beneficio c’è solo se ai rilievi del sistema segue una correzione dell’erogazione di insulina, senza peraltro poter inseguire la normale glicemia; occorre accettare una oscillazione tra 80 e 180 mg/dl Il futuro sarà con il sistema “ad ansa chiusa”, ma oggi è solo l’operatore a poter permettere il giusto utilizzo del sistema CGM e pompa Questo presuppone la volontà dell’operatore e la corretta istruzione all’utilizzo, quindi test your abilities! Occorre frequente verifica con trasmissione dei dati con Diasend o Carelink, con il Centro di cura.

18. glicemia CGM basale/bolo

19. Test your abilities CGMdomande e risposte Francesco Cadario, Silvia Savastio Clinica Pediatrica di Novara Direttore: Prof. Gianni Bona

20. CGM: domanda n.1 Il sensore glicemico misura nel sottocutaneo A- la glicemia B- uno stimolo elettrico C- uno stimolo elettrico che convertito poi a glicemia D- rileva nel sottocute degli stimoli elettrici, che in un momento di stabilità della glicemia, vengono comparati a rilievi di glicemia da glucometro, e poi monitorati come concentrazioni di glucosio

21. CGM, domanda 2 La taratura del CGM deve essere fatta A- 2-3 volte al giorno B- Mai C- Valutata di caso in caso D- 1 volta al giorno

22. CGM, domanda 3 Con CGM posso ridurre la variabilità glicemica A- se somministro dosi di insulina supplementari quando la glicemia è in risalita B- se fermo l’erogazione di insulina quando la glicemia < 100 mg/dl C- se somministro glucosio quando la glicemia è in rapida discesa D- se A + B + C

23. CGM, domanda 4 CGM aumenta la sicurezza del trattamento A- se correggo le ipoglicemie B- se inserisco uno stop automatico dell’infusione insulinica per glicemia < 50 mg/dl durante il sonno, con riconnessione automaticamente dopo 2 ore di stop il basale C- se modifico regolarmente i livelli di infusione basale in base alle registrazioni D- se utilizzo i dati rilevati per correggere i boli dei pasti, e ridurre boli e basale con l’attività sportiva, oltre a A + B + C

24. CGM, domanda 5 CGM è utile A- con la pompa insulinica B- con la terapia multiniettiva basal- bolus C- per ridurre le ipoglicemie e le iperglicemie D- A + B + C

25. CGM, domanda 6 il CGM permette di segnalare le variazioni della glicemia misurando il glucosio nel sottocute: ↓↓ significano A- rapida discesa: glucosio in decrescita di 1 mg/dl/minuto B- rapida discesa: calo glucosio di oltre 2 mg/dl/minuto C- rapida discesa: glicemia inferiore a 70 mg/dl D- rapida discesa: fame imperiosa, anticipo della terapia

26. CGM, domanda 7 CGM rileva dopo 2 ore dal pasto un livello glicemico elevato, cosa dimostra A- se la glicemia fosse normale prima del pasto, che il bolo è stato inadeguato B- se la glicemia fosse elevata prima del pasto che il bolo di correzione non è stato sufficiente C- se la glicemia fosse elevata prima del pasto, che il basale non era sufficiente D- A + B + C

27. CGM, domanda 8 Quale di queste affermazioni è sicuramente sbagliata: A- CGM rileva il glucosio del sottocute con ritardo B- CGM fornisce dati di giorni successivi e permette una rivalutazione a posteriori delle glicemie C- CGM permette di eliminare un gran numero di stick glicemici D- CGM sostituisce le rilevazioni della glicemia con glucometro

28. CGM, domanda 9 Durante l’esecuzione di attività sportiva occorre modulare la terapia insulinica per evitare ipoglicemie. CGM A- permette di comprendere meglio gli eventi glicemici associati allo sport B- non può essere eseguita se sport C- permette di modificare in maniera precisa la terapia insulinica coi boli D- permette di stabilire il basale migliore per l’atleta

29. CGM, domanda 10 Quale delle affermazioni è corretta: A- CGM è un sistema aperto solo al paziente B- CGM è un sistema aperto solo al curante C- CGM è un sistema aperto solo alla mamma per capire se si mangia troppo o se si omettono dei boli di insulina D- CGM è un sistema utile solo se integrato con correzioni della terapia

30. Autovalutazione CGM