PNEUMONIA A. HOSPITAL ( PAH)

1. PNEUMONIA A. HOSPITAL ( PAH) É maior causa de: Mortalidade Internação Prolongada - 4/13 dias Aumento de Custos - $ 3/6.000,00 Mortalidade - 30% em pacientes hospitalizados O DIAGNÓSTICO É CONTROVERSO E O TRATAMENTO É SOFRÍVEL PREVENÇÃO Med. Clin. North America 75(5) 1185.1994

2. Freqüência dos Microorganismos Isolados CTI – 170 isolados Segundo Semestre

3. Freq micro

4. Freqüência dos Microorganismos Isolados Trato Respiratório - CTI – 51 isolados Segundo semestre

5. Perfil de Sensibilidade - CTI S. aureus - 19 amostras

6. Perfil de Sensibilidade - CTIS. aureus - 28 amostrasSegundo semestre

7. Perfil de Sensibilidade - CTI Pseudomonas – 17 isolados 10 amostras testadas para Polimexina B

8. Perfil de Sensibilidade - CTIPseudomonas – 38 isoladosSegundo Semestre

9. Perfil de Sensibilidade - CTIAcinetobacter – 39 isoladosSegundo Semestre

10. PAH – PACIENTE C/ BAIXO RISCO PARA PNEUMONIA HOSPITALAR COM MICROBIÓTAS RESISTENTES • Pneumonia Hospitalar Precoce (até 5º dia) • Sem uso de ATB por mais de 24h últimos 15 dias • Sem fatores evidentes para colonização da orofaringe • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus sensível à oxacilina, Enterobactérias sensíveis (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp.; Serratia marscenses).

11. PAH – PACIENTE C/ BAIXO RISCO PARA PNEUMONIA HOSPITALAR COM MICROBIÓTAS RESISTENTES TRATAMENTO A elaboração do esquema empírico para esta situação pode incluir um betalactâmico + inibidor de betalactamases sem ação contra Pseudomonas sp. (amoxicilina-sulbactam, ampicilina-sulbactam, amoxicilina-clavulanato) ou uma fluoroquinolona ( Levofloxacino ou Moxifloxacino).

12. PAH – PACIENTES COM ALTO RISCO P/ PAH COM MICROBIÓTAS RESISTENTES • > 5 dias de internação (pneumonia tardia) • Uso prévio de ATB nos últimos 15 dias • Fatores de risco: Neurocirurgia, TCE, SARA, uso de imunosupressor ( corticoide etc) ventilação mecânica • S. Aureus Oxa-r ( oxacilina resistente) e P. aeruginosa são as mais frequentes Considerar: Acinetobacter sp., Enterobacterias, Stenotrophomonas maltophilia

13. PAH – PACIENTES COM ALTO RISCO P/ PAH COM MICROBIÓTAS RESISTENTES TRATAMENTO • ESQUEMA DE TRATAMENTO DEVE INCLUIR ATB ANTI-PSEUDOMONA E ASSOCIAR AGENTE ANTI ESTAFILOCÓCCICO NA DEPENDÊNCIA DO CONTEXTO CLÍNICO • GLICOPEPTÍDIO ( VANCOMICINA/TEICOPLAMINA)

14. PAH - TEMPO DE TRATAMENTO • 2 a 3 semanas (?) • PAH Precoce: ideal, 8 dias evitando efeitos adversos e custo desnecessário • Avaliar a gravidade e a resposta clínica • PAH tardia: P. aeruginosa e outros resistentes prolongar por 15 dias A Jama 2003; 290 (19) 2588-98 A MONOTERAPIA X TERAPIA ASSOCIADA C • Não há evidência de superioridade da terapia combinada nas PAH precoces, ou p/ S. aureus • Betalactamicos associados a inibidores de Betalactamases • Quinolonas – cefalosporina de 4º carbapenêmicos ( em doses máximas)

15. PAH MONOTERAPIA X TERAPIA ASSOCIADA EM PNEUMONIAS TARDIAS (ALTO RISCO) • A associação possibilita maior acerto empírico • Caso haja diagnóstico etiologico – passar a monoterapia* *EXCETO P. AERUGINOSA e ENTEROBACTERIAS (RESISTÊNCIA)

16. PAH – PARÂMETROS DE MELHORA NA PAVM EM 72h • PAO2/FiO2 é o mais precoce e confiável • Radiologia tem resolução demorada (DPOC) • Clínicos - (?) febre/secreção

17. Ausência de resposta 72h após tratamento para PAVM Inadequado Ajustar de acordo com resultados bacteriológicos iniciais Reavaliar tratamento antibiótico (dosagem e espectro) adequado Causas não infecciosas de infiltrados pulmonares Microorganismos não cobertos Persistência de febre • Prosseguir investigação • Broncoscopia • Ecocardiograma/ Swan-Ganz • TC toráx • Antigo TC tórax • Broncoscopia – LBA • Detecção antigênica (Aspergillus, citomegalovírus, Legionella) • Considerar candidose • Verificar/Trocar acessos profundos • Ultrasom/TC scan

18. Pneumonia associada à Ventilação Mecânica Tratamento Conclusão Apesar da introdução dos métodos de identificação do microorganismo inclusive LBA não ocorreu um impacto sensível c/ decréscimo da mortalidade independente da faixa etária ( 70%). Há evidências que culturas quantitativas seriadas e a utilização precoce e criteriosa de antibióticos possam interferir na mortalidade * * 70% de óbitos ocorreram até 48 horas após a decisão da primeira coleta p/ broncoscopia. Chest 111:676-85,1997

19. Pneumonia associada à Ventilação Mecânica Tratamento Futuro Imunização c/ anticorpos anti-lipopolissacarídeos e anti-citosinas

20. O que fazer: prevenção A-1- Uso racional de ATB em todo Hospital. A-2- Educação permanente pessoal saúde. B-3- Controlar Tempo de ATB B-4- Uso rotatório de ATB empírico e precoce A-5- Busca ativa / Isolamento – CCIH C-6 -Isolamento/ descontaminação de paciente – da comunidade B-7 -Ventilação não invasiva C-8-Balonetes – 15/30 mmHg B-9- Controle do condensado no circuito x troca A-10- Aspiração fechada ou aberta C-11- Filtro x umidificadores B-12- Higiene oral com Clorexide 0,2% / c. cardíaca A-13 Frasco de colheita de aspirado separado A-14- Higiene das mãos B-15- Aspiração contínua de orofaringe A-16- Uso de sucralfato + antagonista H2 A-17- Cabeceira 30/45º A-18- Relação paciente/ Funcionário.