Stress e Malattie Allergiche Lucetta Capra, Maria Chiara Garani, Sara Ciccone Ferrara

1. Verona, 26-27 aprile 2013 Stress e Malattie Allergiche Lucetta Capra, Maria Chiara Garani, Sara Ciccone Ferrara

3. Psico-neuro-immunologia Il legame tra stress psicologico e malattia allergica è noto fin dal passato. Molte condizioni allergiche sono da tempo considerate disturbi psicosomatici aggravate da alti livelli di stress psicosociale. Esempi • "asma nervoso“ nei primi testi medici (risultato di una reazione di conversione al vivere con una madre istrionica) • Osler, W. I principi e la pratica della medicina. Edimburgo: YJ Pentland, 1892. • D.A. inizialmente chiamata "neurodermite" (credenza che il prurito e il graffiarsi che portavano all’eruzione cutanea, erano legati soprattutto ai "nervi" e alle emozioni). Brocq L, Ann Dermatol Venerol 1891;97:193–195

4. processo psicofisiologico. Deriva da: Stress valutazione di una determinata situazione per individuarne le potenziali avversità capacità (percepita o reale) di far fronte a tale situazione potenzialmente negativa Gli eventi/situazioni che rappresentano una potenziale minaccia sono chiamati fattori di stress (stressori)

5. Stress, valutazione e fronteggiamento Eventi ambientali Valutazione soggettiva della propria capacità di far fronte a questa richiesta Se le richieste risultano essere “minacciose” e le risorse per affrontarle sono considerate inadeguate, gli individui percepiscono uno stato di stress Lazarus RS, Folkman S. New York:Springer; 1984.

6. Stress, valutazione e fronteggiamento Cambiamenti comportamentali ed emotivi dovuti allo sforzo di adattarsi ai fattori di stress sono accompagnati da complessi schemi dialterazioni neuroendocrine ed immunologiche Lazarus RS, Folkman S. New York:Springer; 1984.

7. Situazioni di stress: da dove originano 1) esperienze della vita quotidiana, dovute all’interazione con 2) eventi importanti positivi o negativi • famiglia • vicini • scuola • lavoro • una promozione che richiede un significativo aumento dello sforzo fisico e mentale • perdere il posto di lavoro per la crisi finanziaria.

8. Rappresentazione schematica della risposta dell'organismo a uno stress incontrollabile/inevitabile

9. Secondafase Prima fase Evento stressante insensibile ai tentativi di fronteggiamento ↑ NE (norepinefrina)stimola rec. alfa 1 adrenergici della corteccia frontale, ↑DA (dopamina) stimola rec. D2 nelnucleo accumbens (Nac). favorito atteggiamento cognitivo esplorativo e inducono a eliminare o controllare il fattore stressante fronteggiamento attivo efficace tramite una costosa strategia. Conduce a una stima di incontrollabilità NE torna a livelli basali, ↑ DA in mp-FC (corteccia prefrontale mediale), inibizione della DA tonica nel Nac Viene promosso disimpegno emotivo/motivazionale dall’obiettivo di rimuovere il fattore stressante strategia di fronteggiamento passivo

10. Rappresentazione schematica della risposta dell'organismo a un’incontrollabile/inevitabileesperienza stressante La tipica risposta dell‘organismo ad episodi isolati distress acutoè di tipo adattativa per la propria “protezione” mentre lostress cronicopuò portare ad una disregolazione dei mediatori ed esacerbare una sottostante malattia infiammatoria

11. Stress In base alla loro durata, i fattori di stress sono considerati acuti (minuti-ore) subacuti (< un mese) cronici (mesi-anni)

12. Stress acuti Eventi stressanti ripetitivi acuti (gli stessi o anche diversi) possono, con il tempo e intensità, avere effetti simili a quelli di un singolo fattore di stress a lungo termine. L’intensitàdello stress, anche se acuto, può avere effetti più duraturi che possono sovrapporsi con un fattore di stress meno intenso che dura per un periodo di tempo più lungo.

14. Stress e incidenza di malattia allergica Uno stress psicologico materno è sempre più considerato come possibile responsabile di “programmazione” perinatale si verifica quando le caratteristiche dell’ambiente uterino influenzano lo sviluppo del feto, indipendentemente dalla suscettibilità genetica stress materno in gravidanza ↑ livelli intrauterini di ormoni dello stress (materno e fetale) ↑il rischio di sviluppareallergie

15. PROGRAMMAZIONE PERINATALE L'esposizione prenatale allo stress e aeroallergeni (acari) può modulare il sistema immunitario del feto. • Studiata associazione tra • stress materno prenatale • IgE totali nel sangue cordonale • 403 bambini con basso reddito Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545

16. STRESS PRENATALI E IGE CORDONALI LO STUDIO • Valutazione dello stress di donne in gravidanza, atopiche e non, tramite resoconto delle crisi familiari. • Calcolo di uno score degli ambiti di vita negativi • Valutazione degli allergeni dell’acaro della polvere nella camera delle donne in gravidanza (atopiche e non) Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545

17. Relazione IgE cordonali - n° di ambiti con eventi negativi in base alto o basso livello di antigene mamme non atopiche mamme atopiche associazione positiva stress - IgEè + forte nel gruppo ad alta esposizione agli acari. associazione positiva stress - IgE è + evidente nel “gruppo a basso allergene” Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545

18. Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545 Lo stress materno in gravidanza potrebbe influenzare lo sviluppo del sistema immunitario sia nei nati da madri atopiche che non atopiche Effetto sinergico di stress ed esposizione agli aeroallergeni approccio di intervento multiplo per ridurre il rischio di malattia.

19. Stress cronico del caregiver ed espressione di IgE, proliferazione allergene indotta, profili citochinici in una coorte di bimbi predisposti ad atopia Wright RJ, J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:1051–1057. OR for total IgE level >100 IU/mL 2 – 1 – 0 • Stress del caregiver misurato a intervalli di 2 mesi per i primi due aa di vita e poi una volta/aa (Perceived Stress Scale) • Risposta dei linfociti T mitogeno-indotti allergene-specifici vs Dermatophagoides farinae a un’eta media di 2,1 aa 2.03 Higher stress between ages 6 and 18 months

20. Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study. Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365. RR for subsequent repeated wheeze among the children during the first 14 mo of life 2 – 1 – 0 • coorte di nascita geneticamente predisposta (n = 496). • Lo stress percepito dal caregiver e il respiro sibilante nei bambini sono stati accertati bimestralmente a partire dal 2° o 3° mese di vita • Follow-up nei primi 14 mesi di vita 1.4 Greater levels of caregiver perceived stress at 2 to 3 mo

21. Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study. Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365. RR for subsequent repeated wheeze among the children during the first 14 mo of life 2 – 1 – 0 lo stress del caregiver prospetticamente prevedeva il respiro sibilante nei bambini, mentre il respiro sibilante non ha predetto lo stress successivo caregiver. 1.4 Greater levels of caregiver perceived stress at 2 to 3 mo

22. Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study. Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365. RR for subsequent repeated wheeze among the children during the first 14 mo of life 2 – 1 – 0 L'effetto del caregiver-stress sul respiro sibilante nella prima infanzia era indipendente dal fumo e dall'allattamento al seno, dall'esposizione agli allergeni, peso alla nascita, e infezioni delle vie respiratorie inferiori. 1.4 Greater levels of caregiver perceived stress at 2 to 3 mo

23. Maternal depression related to infant’s wheezing LefevrePediat Allergy Immunol 2011;22:608 5.0 – 4.0 – 3.0 – 2.0 – 1.0 – 0.0 OR per wheezing grave • 136 bimbi <36 mesi con wheezing vs controlli sani • Test: • State Trait Anxiety Inventory • Beck Depression Inventory short form. 4.25 1 Lieve Moderata-Severa Depressione materna

24. Clarke DM, Kissane DW. Demoralization: its phenomenology and importance. Aust N Z J Psychiatry. 2002;36:733–742.

25. Stressful life events and the onset of asthma Lietzén ERJ 2011;37:1360 HRfor new asthmaonset 2 – 1 – 0 Tra i 10 eventi di vita più stressanti:   - la malattia di un familiare,   - problemi coniugali, divorzio o separazione e   conflitti con un superiore sono stati associati con l'insorgenza dell'asma. 1.96 Esposizione a eventi di vita stressanti

26. La secrezione di catecolamine e di corticoidi secondaria alla attivazione indotta dallo stress sul sistema neuroendocrino e simpatico produce uno squilibrio Th1/Th2 a favore di una risposta Th2 mediata. Montoro J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19, Suppl. 1: 40

27. Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort.Stenius, JACI 2011;128:1335 Geometric mean of salivary cortisol(nmol/L) 15 – 10 – 05 – 0 • Campioni salivari per il livello di cortisolo a 6 mesi in 3 occasioni in 1 giornata. • 203 bambini. • I campioni di sangue a 6, 12 e 24 mesi di IgE specifiche. 11.7 5.1 2.9 Morning Afternoon Evening

28. Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort.Stenius, JACI 2011;128:1335 OR e IC 95% per la sensibilizzazione allergica e malattie allergie legate durante i primi 2 anni in relazione al livello di cortisolo nella saliva a 6 mesi di età in diversi momenti del giorno stesso.

29. Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort.Stenius, JACI 2011;128:1335 Una associazione tra lo stress pre-e post-natale e successivo sviluppo di malattie allergiche è stato indicato in precedenza ...

30. Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort.Stenius, JACI 2011;128:1335 OR and 95% CI for allergic sensitization and allergy-related disease during the first 2 yrs in relation to the saliva cortisol level in 6 mo-olds at different time points of the same day. ... Inoltre, è stato dimostrato che i neonati predisposti a malattie allergiche hanno livelli elevati di cortisolo prima dell'insorgenza della malattia.

31. Stress and acquired glucocorticoid resistance: A relationship hanging in the balance. Wright R JACI 2009;123:831 Questo in parte può essere mediato attraverso la downregulation del gene codificante per l'espressione del recettore glucocorticoide MillerG, Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:5496 stress psicologico cronico attivazione prolungata dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e del sistema simpatico-midollare surrenale una risposta controregolatoria dei linfociti stimolati Down-regulation dell'espressione, funzione, o entrambi dei recettori glucocorticoidi, che porta alla funzionale resistenza ai glucocorticoidi. Miller GE, Health Psychol 2002;21:531.

32. Stress

33. DEPRESSION SYMPTOMS AND SUBSTANCE ABUSE IN ADOLESCENTS WITH ASTHMA Bender Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99: 319 OF THE ASTHMATIC ADOLESCENTS REPORTING SUICIDAL IDEATION 70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 67% • 13,917 studenti da 159 scuole 40% 12% SMOKING CIGARETTE SMOKING MARIJUANA COCAINE

34. RISULTATI DI VISITE DOMICILIARI A BAMBINI CON ASMA DIFFICILE 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 % BIMBI CON ASMA DIFFICILE • 46 Pz (5-17 anni) 56% 45% 33% 30% Exposed to pets to which they were sensitive passive smoking poor adherence referred to psychologists RESULTS OF NURSE-LED HOME VISITS FOR CHILDREN WITH DIFFICULT ASTHMABracken Thorax 2007;62(Suppl 111):A21

35. Depression is more common in girls with nonatopic asthma Bahreinian CHEST 2011;140:1138 OR for depressive symptoms in girls with 3 – 2 – 1 – 0 2.84 • Children’sDepression Inventory-Short Form. • 431 bambini, età tra 11 a 14 anni (136 con asma e 295 senza asma). 1.10 Non atopic Atopic Asthma

36. Psychologic Distress and Maladaptive Coping Styles in Patients With Severe vs Moderate Asthma LavoieCHEST 2010;137:1324 I pazienti con asma grave riportano: - Peggior disfunzione cognitiva (p <0.01). - Maggiore ansia-tensione (P <0,05). - Peggior coping emotivo (maggiore apprensione sulla malattia (P <0,01) e sensibilità al dolore (P <0,01). - Pessimismo futuro (P <0,01), la fragilità nel gestire il problema acuto (P <0,01), scarsa compliance (P <0,05). • 84 pazienti con asma severo (n=42) e moderato (n=42).

37. Anxiety is more common in children with asthma Vuillermin Arch Dis Chil 2010;95:624 Mean SCAS child score 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 p<0.001 • Questionario scritto di Spence Children's Anxiety Scale (SCAS). • 205 bambini con asma e 410 controlli. 23.1 18.3 ASTHMATIC CONTROLS

38. Beginning school with asthma independently predicts low achievement in a prospective cohort of childrenLiberty CHEST 2010;138:1349 • presenza di problemi di salute concomitanti (peres. deprivazione di sonno, rinite, BMI elevato), • controllo dell'asma, • effetti di farmaci • fattori psicosociali. I motivi possibili di basso successo nei bambini con asma

39. EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA NELL’ADOLESCENTE % CHILDREN REPORTING 80 – 70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 • asma auto-riferito • 2026 studenti provenienti da 34 scuole di Chicago. • valutati 15 differenti eventi di vita 77% 15.5% ASTHMA LIFE EVENTS Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255

40. N° OF STRESSFUL EVENTS EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA NELL’ADOLESCENTE 2.0 – 1.5 – 1.0 – 0.5 – 0 0R FOR ASTHMA • asma auto-riferito • 2026 studenti provenienti da 34 scuole di Chicago • valutati 15 differenti eventi di vita 1.92 1.44 >3 2-3 Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255

41. EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA NELL’ADOLESCENTE Eventi famiglia/relazioni: Perdita del lavoro in famigliaDivorzio, separazione o nuovo matrimonio dei genitoriNascita di un fratello o di una sorellaGrave malattia di un membro della famigliaEssere lasciati dal ragazzo/aMorte di un amico o un familiare Eventi a scuola Sospensione o l'espulsione dalla scuola Cambio di scuola Perdita di un anno scolastico • Eventi violenti • Abuso sessuale • Pugnalata o sparo • Uccisione di un membro della famiglia • Problemi correlati a gangs • Arresto o conflitto con la polizia    • Lotta fisica Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255

42. Stress legato al lavoro, incapacità di rilassarsi dopo il lavoro e rischio di asma in età adulta Risk Ratios (RRs) for asthma 2 – 1 – 0 2 – 1 – 0 Per ogni aumento di una DS nello stress lavorativo e incapacità di rilassarsi, il rischio di asma aumenta del 40% circa 1.46 1.39 INABILITY TO RELAX WORK STRESS WORK STRESS Loebroks Allergy 2010;65:1298

44. 55 modi per rilassarsi dopo il lavoro Vai a dormire. Fai un bagno, immergiti in una vasca idromassaggio o rilassati in un bagno turco. Indossa i tuoi vestiti più comodi Ascolta musica rilassante. Cucina una delle tue ricette preferite per la cena. Vai a fare una passeggiata in un parco o fai una breve escursione. Mettiti d’impegno e vai a fare una corsa. Pratica uno sport con gli amici come frisbee, golf, calcio o basket. Prova lo yoga o fare alcuni esercizi dolci. Visita Oprah.com per i podcast di meditazione guidata. Accendi candele profumate. Guarda vecchi album di foto. Scrivi nel tuo diario, sfoglia riviste d’arte o fai un collage. Scambia massaggi con il vostro partner. Lavora a maglia, uncinetto o fai del cucito. Cucina cup cakes o muffin. http://workawesome.com/general/ways-to-relax-after-work/

45. 55 modi per rilassarsi dopo il lavoro Gioca con i tuoi figli (se sei un genitore). Rifugiati in un grande romanzo. Fai un giro in bicicletta. Canta con il karaoke. Coccola il tuo gatto o gioca con il tuo cane. Fai relax in piscina con una rivista. Gioca a tennis o squash. Trascorri del tempo a fare giardinaggio. Siediti sul tuo portico e guarda il mondo che passa. Pensa all’elenco di cose da fare prima di morire Riordina, pulisci e rendi il tuo spazio di vita più confortevole possibile. Inizia a pianificare una vacanza. Guarda le vetrine di negozi in una zona nuova della città. Suona uno strumento musicale. Parla con la tua famiglia.

46. 55 modi per rilassarsi dopo il lavoro Invita un amico a giocare ai video games. Vai a ballare. Gioca a biliardo o shuffle board. Nuota. Costruisci la tua comunità con un blog. Inizia un corso d'arte o un corso di ceramica. Fai una collana di perle con pezzi di gioielli. Esci dagli schemi e fai un regalo di Natale per qualcuno speciale. Prega. Scrivi una lettera o invia un biglietto ... solo perché. Invia un mucchio di foto di te a tuo nonno o un parente anziano in modo che sappia quello che hai combinato. Fai una tazza di tè o riscalda un po‘ di sidro caldo di mele. Goditi alcuni respiri profondi. Siediti tranquillamente sulla spiaggia, sulla riva di un lago o di un torrente.

47. 55 modi per rilassarsi dopo il lavoro Gusta un pasto in un bar locale o pub. Fai progetti per il fine settimana. Sfida un amico a una partita di football o giocare a bowling. Riprendi il passatempo d'infanzia preferito. Fai volontariato. Chiama il tuo amico più divertente. Scarica l’adrenalina con una lezione di kickboxing o spinning. Fai un pic-nic. Guarda il tramonto. Vi è una vasta scelta!

48. il mio Gatto

49. School examinations enhance airway inflammation to antigen challenge. Liu LY, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:1062–1067. Effect of final examination on subjects’ anxiety and depression. • Challenge antigene vie respiratorie • 20 studenti universitari con asma lieve • sia durante la fase di bassa tensione (metà semestre o due settimane post esame finale) e una fase di stress (settimana esame finale).

50. School examinations enhance airway inflammation to antigen challenge. Liu LY, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:1062–1067. % Eosinofili nell'espettorato sia in entrambi gli stress (caselle diagonali tratteggiate) sia nelle fasi a bassa tensione (scatole aperte) al basale e 6 e 24 ore e 7 giorni postantigen challenge. **p <0.01, versus baseline; †p 0<.05, ‡p <0.01, stress versus low-stress.