Periimplantacijske pogreške – možemo li umanjiti ?

1. Periimplantacijske pogreške – možemo li umanjiti ? S. Škrablin

2. Uspjeh implantacije Sinhronizirani razvoj kompetentne blastociste i uspostava receptivnog endometrija

3. LIF, IL 11- bitni za implantaciju Timed injection improves fertility!!!! Implantacija/Cartwright et al. 2010/ Razgovor majke i djeteta: • Eendometrijski prokinectin/PROK1/ sredinom sekrecijske faze- nadzire stvaranje LIF, ciklooksigenazu and “heparin binding-EGF genes”……….. • Signali blastociste – nadzor decidualizacije - Wnt/beta-catenin pathway • Beta HCG – stimulacija stvaranja LIF-a MUC 1-sprečava adheziju prianjanje invazija angiogeneza transf. spiralnih art. Blastocista uklanja mucin 1/MUC1/ uDC i decidualni makrofazi- razaranje MUC1 Prianjanje embrija na točno odredjeno mjesto

4. Kliničko značenje LIF i IL 11 • Uterine flushings – PERIMPLANTACIJSKI - vrijednosti LIF-a uspješno predvidjaju implantaciju i uspjeh IVF postupaka/Makkar et al., 2006/ - snižen u neplodnih žena/Delage et al., 1995/ - LH dan +2 može predvidjeti uspjeh zanošenja u idućem ciklusu/Mikolajzyk et al. 2007/ • Budućnost – procjena funkcionalnosti endometrija u vrijeme ovulacije i prije aspiracije • IL 11mRNA u trofoblastu smanjena uz anembijsku trudnoću • IL11 mRNA u plazmi smanjena kod pobačaja/Koumantaki et al., 2001/ Mogućnosti liječenja???/Brinsden et al 2009/ ??? LIF i IL 11 cilj u kontracepciji !!!

5. “Window of implantation” Th1 fenomen • 19-23 dan • Pretvorba stanica strome u stanice decidue: sekretorna granula, vršni izbojci-pinopodi i nestanak mikrovila na epitelnim stanicama • Citokini, kemokini, ligandi……. • dNK, makrofazi, uDCs APC “antigen presenting cells” Regulacija invazije trofoblasta Angiogenetski f. i decidualizacija

6. Liječenje uDC • U miševa – liječenje s uDC značajno smanjenje resorpcije fetusa /Laskarin et al., 2007/ • IVF ciklusi – biopsije endometrija u ciklusu prije ili tijekom aktualnog IVF ciklusa- 2x povišena učestalost implantacije , kliničkih trudnoća i živorodjenih /Barash et al. 2003, Raziel et al. 2007/ • U ljudi – liječenje s uDC potencijalni način poboljšanja receptivnosti endometrija/Dekel et al., 2010/

7. Uloga HOX gena u procesu implantacije • HOX geni – reguliraju razvoj endometrija - posreduju funkciji steroida - ekspresija jako povećana u sekrecijskoj fazi - uz uspješnu implantaciju nastavlja se ekspresija u decidui - reguliraju morfološke biljege implantacijskog prozora: pinopode, beta 3 integrin, IGFBP1 - neophodni za uspješnu implantaciju – žene sa smanjenom ekspresijom HOX gena u sekrecijskoj fazi ciklusa smanjene su plodnosti/Taylor i sur.1999, Rackow i Taylor 2010/

8. “Neobjašnjiva neplodnost” u žena bez patologije genitalnih organa/Brosens et al., 2009/ Poremećena ekpresija gena receptivnosti endometrija: • Serumska i glukokortikoidima regulirana protein kinaza- 1 • serin/treonin kinaza koja regulira promet vode u endometriju • Apo A-I – prottupalna tvar koju u zdravom endometriju blokira beta HCG • Endometrijska proteomska analiza – identifikacija proteina proliferatine i sekrecijske faze, receptivne, pre i postreceptivne faze endometrija Biljeg antiimplantacije Infertilitet nije uvijek posljedica stvaranja nekvalitetnih embrija

9. MANIPULACIJOM EKSPRESIJEHOXA10/hoxa10 poboljšana implantacija u EAI / studije in vitro / /Bagot et al., 2000/

10. Endometrioza: - smanjenje αvβ3 integrina i LIF u vrijeme implantacijskog prozora - Manjak IL-11 i IL-11Rα u sekrecijskoj fazi - Izostanak skoka HOXA10 i HOXA11 u sekrecijskoj fazi - Povišen EMX2 - Rezistencija prema progesteronu - Promjena omjera PR-A / PR-B - Smanjena HOXA10 ekspresija zbog hipermetilacije regije promotora Hydrosalpinx “Ispiranje embrija koji se veže uz endometrij tekućinom iz saktosalpinksa Smanjenje avβ3 integrin i LIF-a Smanjenje ekspresije HOXA10 Uzroci smetnji implantacije/Cakmak H, Taylor HS. 2011/

11. Leiomyoma Deformacija endometrija Zatvaranje jajovoda i cerviksa Smanjenje ekspresije HOXA10 and BTEB1 ■PCOS Smanjeni αvβ3 integrin, HOXA-10 and IGFBP-1 u sekrecijskoj fazi “Overexpression” receptora za androgene Izostanak “downregulation” estrogen receptor-α u vrijeme implantacijskog prozora “Overexpression”koaktivatora steroidnih receptora - AIB1 and TIF2 Endometrijski polip Remeti transport gameta i implantaciju (mehanički) Sniženje IGFBP-1 i osteopontinau sekrecijskoj fazi Niske vrijednosti progesteronskih receptora u sekrecijskoj fazi Uzroci smetnji implantacije/Cakmak H, Taylor HS. 2011/

12. ENDOMETRIOZA

13. Hoxa 9-jajovodi Hoxa 11-vrat maternice Hoxa 13-rodnica Hox10/HOX10 geni –indukcija stvaranja stanica endometrija i na mjestima gdje ih ne treba biti tijekom embrionalnog života/Zanatta et. Al., 2010/ “Mulleriosis” 11% ženskih fetusa !!!!!! • Embrionalni ostatci – nastavak rasta nakon puberteta • “De novo” stvaranje eutopičnog i distopičnog endometrija – pod utjecajem HOXA 10 ekspresije – što ga, kako i kada inducira ???? HOX10-embriogeneza epitela, strome i miometrija Ekspresija regulirana cikličkim promjenama E i P Reguliraju receptivnost endometrija i “nidation window”

14. Uzroci EAI/Zanatta et. Al., 2010/ Manje folikula, abnormalno sazrijevanje, Smanjena sposobnost oocite biti oplodjena /Toya et al. 2000/ - Loša oocita - Smetnje implantacije • HOXA10mRNA, • Alfa i beta integrin u endometriju • nema IL -11 i IL 11R i LIF-a • Nakon liječenja analozima ili ablacije žarišta • porast HOX ekspresije i • integrina • /Lessey i Young 1997, Daftary et al., 2007/ Medjustanična komunikacija iz distopičnog prema eutopičnom endometriju: ? Može li radikalna kirurgija endometrioze izvan maternice osigurati normalnu funkciju eutopičnog endometrija

15. EAI: poremećaj ekspresije gena za receptivnost Molekularne razlike zdravog endometrija i endometrija endometrioze Ektopični endometrij: 17beta-hydroxsteroid d., aromataze, promijenjene vrijednosti P rec., ERbeta 140x povišeni rezistencija prema P apoA-I u plazmi i endometriju i ne inhibira ga beta HCG /Brosens et al., 2009/ “hallmark” of e. Medical od radical surgical silencing of extrauterine genes could PREVENT e. Radical surgery of e.foci DOUBLED success in ART cycles/Bianchi et al., 2009/

16. HIDROSALPINKSKRONIČNI ENDOMETRITIS

17. Hydrosalpinx: ►Mehanički: “flushing effect”, malfunkcija pinopoda endometrijskog epitela…. ►Embriotoksički: dokazano na miševima, nije istraživano na ljudima ►Endometrijski: “out of phase”, smanjeni integrini , LIF, HOX… Chl. inf. , PID: Istodobni endometritis –kronični HSP- imunološke i upalne rekacije ožiljci - anti Chl HSP IgA – biljeg neuspjeha transfera u IVF - HSP 10– tubarna neplodnost - HSP 60- rani spontani pobačaj PID i hydrosalpinx – poremetnje implantacije /chukwuemeka et al, 2002/ Povoljan učinak salpingektomije na IVF ishod / Strandel et al., 2001, Cochrane dtb2002 /

18. Biljezi receptivnosti u upali adneksa • PINOPODES – vezikule s LIF-om - sekrecija u lumen • LIF receptori na plodu • Salpingitis – LIF nego u zdravih jajovoda (citokini upale ?) – sklonost tubarnoj trudnoći /Ji et al., 2009/ • HOXA 10 mRNA u tekućini hidrosalpinksa/Matsuzaki et al., 2009., Rackow et Taylor, 2010/ Prianjanje- EU????

19. ENDOMETRITIS • Uz kronični endometritis implantacija značajno snižena /biopsija endometrija, /Romero i sur.2004/ • Akutni endometritis u 42% žena s ponovljenim neuspjehom IVF-a, značajan uspjeh nakon liječenja antibiotikom /Feghali i sur. 2003/ • Bakterije, virusi, TBC, nespecifična upala • Nema studija o ishodu zanošenja nakon liječenja nespecifičnog endometritisa

20. MIOM

21. Polipi /Afifi et al., 2010/ Neosjetljivost prema P4 glycodelin Lokalna upala Poremetnja šupljine maternice Miomi /Sunkara et al., 2011, Pritts et al., 2009/ Poremećaj perfuzije Kontrakcije Funkcija endometrija Poremećen transfer gameta Poremećena ekspresija gena Poremetnja šupljine maternice Zatvoreni jajovodi Upala Strukturne abnormalnosti maternice i trudnoća Miomi : /Sunkara et al., 2011, Pritts et al., 2009/ Poremećaj perfuzije Kontrakcije Funkcija endometrija Poremećen transfer gameta Poremećena ekspresija gena Poremetnja šupljine maternice Zatvoreni jajovodi Upala ? Nema dokaza da je polipektomija djelotvorna /prirodni ciklusi/

22. Submukozni : smanjena plodnost u usporedbi s drugim infertilnim ženama /RR zanošenja 0,30/ • /Somigliana et al. 2011/ Utjecaj mioma na implantacijui ranu trudnoću -IVF/ICSI ciklusi – meta analiza/Bajekal , Li 2000/ Potvrda u 3 META ANALIZE: Pritts i sur, 2009 Sunkara i sur 2010 Metwally i sur.2011. P <0,05 prema zdravima

23. Utjecaj submukoznih mioma nazanošenje i ishod trudnoće/Rackow and Taylor, 2010/ • Biljezi receptivnosti endometrija: HOXA10, HOXA11, LIF, BTEB1 • Glavni biljeg receptivnosti mRNA HOXA 10 i HOXA 11 u žena s submukoznim miomom u usporedbi s intramuralnim miomom ili bez mioma • Deficit globalan-ispod mioma, ali i u drugim dijelovima endometrija • Infertilitet posljedica poremetnji molekularnog mehanizma, a ne mehaničkih uzoraka • Ne ovisi o veličini mioma!!!!! Glycodelin i IL-10 – poticatelji implantacije u žena sa submukoznim miomom /Ben-Nagi J et al., 2010/

24. Infiltracija makrofaga i stvaranje PG i kemokina u miomu i endometriju/Miura S et al., 2006/ SM,IM i zdravi miometrij i endometrij - Monocyte chemotactic protein – (MCP-1), infiltracija makrofizima i PGF2alfa u SM i IM značajno viši ni u SSM, u zdravom miometriju i u zdravom endometriju • Stupanj infiltracije makrofaga neovisan o veličini mioma • Upalna reakcija remeti reprodukcijski ishod

25. Tulandi, Barbieri, Falk, Uptodate 2011 • Asymptomatic leiomyomas - Suggestion not to postpone pregnancy, since leiomyomas, combined with advanced maternal age, may impair fertility and adversely impact pregnancy (Grade 2C) - Suggestion not to perform prophylactic myomectomy to prevent pregnancy complications (Grade 2C) • Infertile or a history of recurrent pregnancy loss: -Myoma that is submucosal or has an intracavitary component - myomectomy (Grade 2C). - Myoma that is subserosal - against myomectomy (Grade 2C). - Intramural fibroids that do not distort the uterine cavity, other sources of infertility should be addressed. The decision to perform a myomectomy should be made based on patient preference and clinical factors (eg, obstructing of a fallopian tube or the cervical canal or failure of other infertility treatments). • IVF • Submucosal fibroid or an intramural fibroid that deforms the uterine cavity should be removed (Grade 2C).

26. ENDOMETRIJSKI POLIP

27. Implantacija uz polip endometrija • Niski IGFBP1 i osteopontin – u ispirku endometrija sekrecijske faze • Smanjena ekspresija P rec. – rezistencija prema P • Porast vrijednosti IGFBP1 i osteopontina nakon polipektomije /Ben-Nagy i sur. 2009/

28. Učinak polipektomije kod subfertilnih žena S - IVF/ICSI/IUI Nakon polipektomije C -IVF/ICSI/IUI –bez polipektomije Perez-Medina et al.2005 IUI randomizirana Lass et al.1999 Isikoglu et al.2006

29. PCOS

30. Implantacija u žena s PCOS • Oligoovulacije • Izostanak optimalne regulacijske uloge P i stalni neoponirani hiperestrinizam • Sniženi alfa i beta integrin, HOX-10 i IGFBP1 u sekrecijskoj fazi i u onih koje imaju ovulacije • Testosteron izravno smanjuje ekspresiju HOX 10 • Povišeni A receptori, izostanak “downregulacije” Ealfa receptora u sekrecijskoj fazi Smanjeni biljezi receptivnosti endometrija i disregulacija steroidnih receptora. Učinak smanjenja P ili omjera inzulin/androgeni ? Za sada nepoznato /Cakmak H, Taylor HS, 2011/

31. Klinički ■UZV – debljina i tekstura - 6mm Bez korelacije s histologijom “Proliferative phase defect” –endometrioza i PCOS ■ Subendometrijski protok – nejasna uloga u predvidjanju uspjeha implantacije ■ SHG Generalno: sposobnost UZV metoda predvidjeti uspjeh implantacije je niska/Cakmak H i Taylor Hs, 2011/ ■ Hys Histološki Datiranje endometrija – nema kriterija za “implantacijski prozor” Podložno promjenama u stimuliranim ciklusima Ne diskriminira fertilne od infertilnih žena /Coutifaris i sur. 2004/ ■ Biljezi: alfa i beta integrin, mucin, LIF, HOXA10, “endometrial function test-EFT” …..u ispitivanju /Dubowy i sur. 2003/ EVALUACIJA ENDOMETRIJA

32. Endometrioza Miom-submukozni Polip Hidrosalpinks PCOS Adenomioza Endometritis - Ekscizija žarišta - Miomektomija - Polipektomija ? - Salpingektomija ili okluzija jajovoda - Mršavljenje, metformin - GNRH agonisti, operacija - Antibiotici Mogućnosti liječenja danas