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Enfrentando la Criminalidad desde una Visión Salubrista

Enfrentando la Criminalidad desde una Visión Salubrista. Carmen E. Albizu-García, MD CIES, Escuela Graduada de Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas, UPR 787 758 2525, xt 4218 calbizu@rcm.upr.edu. El Discurso que Hemos Comprado. La criminalidad es parte del debate político cotidiano.

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Enfrentando la Criminalidad desde una Visión Salubrista

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  1. Enfrentando la Criminalidad desde una Visión Salubrista Carmen E. Albizu-García, MD CIES, Escuela Graduada de Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas, UPR 787 758 2525, xt 4218 calbizu@rcm.upr.edu DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  2. El Discurso que Hemos Comprado • La criminalidad es parte del debate político cotidiano. • Gobiernos más fuertes y menos tolerante con quienes delinquen: • Aumento en conductas criminalizadas • Aumento en duración de sentencias • Sentencias mandatorias. • Aumento en recursos para seguridad Mano Dura Castigo Seguro DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  3. El Discurso que Hemos Comprado • Énfasis en enfoques punitivos. • Las consecuencias: • Hacinamiento carcelario • Reincidencia. • Aumento en costo al erario. • Aumento en costos sociales y de salud. DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  4. DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  5. La Encarcelación, ¿Reduce la Criminalidad? King et al., Incarceration and Crime: A Complex Relationship. Sentencing Project. 2004 Gainsborough & Mauer. Diminishing Returns: Crime and Incarceration in the 1990s. Sentencing Project. 2000. Caulkins et al. Mandatory Minimum Drug Sentences: Throwing Away the Keys or the Taxpayer’s Money. RAND. 1997. DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  6. RelaciónCriminalidad-Encarcelación Gainsborough & Mauer, 2000. Entre 1991-98: Estados con aumento encarcelación por encima promedio nacional: Tasa encarcelación de 72 % Reducción tasa crimen 13% Estados con aumento encarcelación por debajo promedio nacional Tasa encarcelación 30% Reducción tasa crimen 17% DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  7. Impacto Encarcelación sobre la Criminalidad(Stemen, D. ReconsideringIncarceration, Vera Inst of Justice, 2006) • Reducción en criminalidad observada entre 1992-97. • 25% atribuible a encarcelación • 75% atribuible a: • Reducción desempleo • Cambios demográficos • Reducción deserción escolar • Vigilancia preventiva policial DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  8. Impacto Encarcelación sobre la Criminalidad(Stemen, D. Reconsidering Incarceration, Vera Inst of Justice, 2006) ¡Para reducir criminalidad por 2-4%, requiere aumentar encarcelación por 10%! • Ej. Homicidios en PR: • Para prevenir 4% de los 773 homicidios 2007 en PR, Tendríamos que • Aumentar población penal por 1,400 • Costo anual sólo de encarcelación $56 millones* (No incluye costos sociales) * Costo estimado primer año en $40,000/confinado/a DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  9. Las Ofensas por Violación a Leyes de Drogas • Mayor fuente de crecimiento de población penal. • Mientras haya demanda, vendedor drogas que se remueve es rápidamente sustituído por otro. • Estrategia debe centrarse en reducir demanda. • ¿Cómo? Prevención y tratamiento DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  10. DCR Buscando Alianzas C. Albizu 13a

  11. DistribuciónPresupuesto Federal “Guerra contra lasDrogas” • 2/3 estrategias para control oferta • 1/3 prevención y tratamiento (reducción de demanda) • Presupuesto 2009, comparado 2008, reduce: • SAMHSA 8 billones • CSAT $63 millones • Recuperación personas sin hogar $10 millones • Aumenta de $15 a $37 millones fondos a Cortes de Droga DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  12. Premisas del Prohibicionismo • Facilitar tratamiento envía mensaje que condona el uso de drogas. • Restringir acceso a tratamiento es un disuasivo. • Abstinencia única meta aceptable para tratamiento. • Reincidencia conlleva terminación de tratamiento. DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  13. Disparidades de Saluden Población Penal • Disparidad de salud= diferencias en • la incidencia, • prevalencia, • mortalidad, • carga de enfermedades • u otras condiciones de salud en algunas poblaciones de la nación cuando se les compara al agregado de la población nacional. NIH, 1999.Minority Health and Health Disparities Research and Education ActUnited States Public Law 106-525 (2000) DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  14. Estudios en Población Adulta PR Canino G. et al., 1993 Colón H. 2000 Estudio en Población Confinada PR Albizu-García et al., 2005 Prevalencia 1.2% 1.9% Abuso 20% Dep. 33% Disparidad en Prevalencia Abuso/Dependencia Drogas IIícitas Alguna Vez DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  15. Disparidades en Prevalencia de Problemas de Alcohol y/o Drogas en su Familia Nuclear(Albizu-García. et al., 2005) % Confinados/as reportan 1-6 miembros familia nuclear con problema de: • Alcohol 46% • Drogas Ilegales 41% DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  16. VIH en Población Penal EEUU: Confinados/as PR con Prevalenciamás Alta • Prevalencia VIH confinados/as EEUU 2002(USDOJ, BOP): • 3.0% mujeres • 1.9% varones • Puerto Rico: • 10% de la población total (Salud Correccional, Depto. Salud PR) DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  17. VHC en Población Penal EEUU: Confinados/as PR con Prevalenciamás Alta • Estimados CDC para EEUU entre 15-30% de toda la población penal • Puerto Rico 49% (DCR, 2004) DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  18. Modalidades de TratamientoDrogasReportadasporConfinados/as con DS(n=623)Albizu-García et al., 2005 Alguna vez en tratamiento: M=57% F=69% ¿En qué modalidades de tratamiento? • Residencial libre de drogas 63 % • Ambulatorio libre de drogas 34% • Desintoxicación 78% • Metadona* 22% * Entre ellos los participantes Acuerdo Superación DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  19. ¿Quépasa en PR con el Tratamientopara los DS? • Enorme brecha entre demanda y necesidad • No ha habido énfasis en financiar modelos sustentados en evidencia • Conceptualización de “las adicciones”centrada en modelos que prevalecían en los 1960. • Falta de coordinación con lo servicios de salud “física” y de salud mental. • Estrategia para reducir pandemia de VIH/SIDA y VHC no ha incorporado ampliación de tratamiento con agonistas de opiáceos. DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  20. Distribución Porcentual de Casos SIDA por Modode Exposición, Puerto Rico, 1981 - 2008 Mujer Hombre Fuente: Programa Vigilancia de SIDA, División de Epidemiología, Departamento de Salud de Puerto Rico N = 31,940 adultos/adolesc (N = 24,299 hombres, N = 7,641 mujeres) *Casos reportados hasta el 1/31/2008.

  21. Distribución de casos de SIDA por modo de exposición y año de diagnóstico, PR,1982-2004 Número de casos Fuente: Análisis del sector de salud Puerto Rico, Departamento de Salud, 2004 DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  22. EvoluciónModelosTeóricosAdicciones(Alexander, B., 1987; Denning P.,2000 Springer, E. HRC, 2003) • Modelo moralista: adicción producto debilidad moral. • Modelo biológico: determinantes biológicos para las que no hay cura. • Progresiva • Pérdida de control inminente • Negación mantiene la adicción • Inevitabilidad de desenlaces adversos (i.e., muerte) • Naturaleza no-específica de la adicción (disposición aplica a cualquier substancia) DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  23. Biológico, cont.: • No hay cura; abstinencia único Tx aceptable • Esencial confrontar negación • No reconoce multi causalidad; tratamiento igual para todos/todas. • Proveedores de servicios son adictos en recuperación; propende al anti-intelectualismo y rechazo evidencia científica. • Rechazo a tratamiento farmacológico DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  24. Tratamiento con Agonistas de Opiáceos • Metadona • Buprenorfina/Naloxone (Suboxone) DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  25. Metas del Tratamiento •        Abstinencia deseable pero no esencial. •        Reducción en el consumo. •        Reducción en conductas riesgosas. •        Reducción de la actividad criminal. •        Mejorar estado general de salud. •        Mejorar la salud mental. •        Restablecer el funcionamiento familiar. •        Restablecer empleo. • Obtener vivienda. •        Reducir exposición fetal a drogas. • Satisfacción del participante • Reducir estigma internalizado DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  26. Clínica de Metadona en Massachusetts DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  27. Clínica de Metadona en Hawaii DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  28. ¡Enséñame la evidencia! ….de efectividad de los agonistas opiáceos Buscando Alianzas para Reducir la Criminalidad y la Reincidencia 25 de marzo de 2008 Angel A. González, M.D. 787 233-6316 sjotp@yahoo.com

  29. Artículos MEDLINE que documentan la seguridad & eficacia de algunos medicamentos 1966 - 1999: Gracias a J Thomas Payte, MD glipizide fluoxetine metadona 237 426 >900 Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia

  30. Tratamiento Adicción Opiáceos Resultados* Mantenimiento Metadona 50 – 80% Mantenimiento LAAM 50 – 80% Mantenimiento Buprenorfina-Naloxona 40 – 50%** Mantenimeinto Naltrexona 10 – 20% “Libre Drogas” (no-farmacoterapia) 5 – 20% “Detoxificación” (cualquier tipo) 5 – 20% (datos limitados) ¡Superioridad de resultados! * Retención al año en tratamiento y/o seguimiento con reducción significativa o eliminación del uso ilicito de opiáceos ** Dosis máxima efectiva (24mgsl) equivale a 60-70 mg/d metadona. Datos seguimiento de 6 meses solamente. Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia Kreek, 1996; 2001; 2003

  31. Federal Regulation of Methadone Treatment Institute of Medicine (IOM)(1995) • “La efectividad del tratamiento con metadona en adictos a opiáceos está confirmada por múltiples estudios a lo largo de las últimas tres décadas.Methadone-maintained patients show improvement in a number of outcomes, after an adequate dose (usually 60–120 mg per day) is established. Consumption of all illicit drugs, especially heroin, declines. Crime is reduced, fewer individuals become HIV-positive, and individual functioning is improved. These outcomes reflect the three objectives of methadone treatment: assisting the individual addict, enhancing public safety, and safeguarding public health.” http://www.nap.edu/books/0309052408/html/1.html Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia

  32. Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia

  33. “Effective Medical Treatment of Opiate Addiction”National Institutes of Health Consensus Development Conference StatementNovember 17-19, 1997 • Dependencia a opiáceos es un desorden médico • Agentes farmacológicos proveen tratamiento efectivo • Disponibilidad de tratamiento severamente limitada • Muchos pacientes carecen de acceso • Sociedad debe comprometerse a ofrecer tratamiento efectivo para todo el que lo necesita. Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia

  34. Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia

  35. Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations • 12. Algunosmedicamentos son parte importante del tratamiento para muchos convictos que abusan de drogas. • Medicines such as methadone and buprenorphine for heroin addiction • have been shown to help normalize brain function, and should be made • available to individuals who could benefit from them. Effective use of • medications can also be instrumental in enabling people with cooccurring • mental health problems to function successfully in society. • Behavioral strategies can increase adherence to medication regimens. http://www.drugabuse.gov/PDF/PODAT_CJ/PODAT_CJ.pdf Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia

  36. Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia

  37. National Quality ForumSept 07 • 8. Farmacoterapia debe ser recomendada y estar disponible para todos los pacientes adultos con diagnóstico de dependencia a opiáceos y sin contraindicaciones médicas. • La farmacoterapia, si prescrita, debe ser suministrada en adición a y directamente atada a tratamiento psicosocial. www.qualityforum.org Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia

  38. Mortalidad en Adictos a Heroínatratados y no tratados % Annual Death Rates Slide data courtesy of Frank Vocci, MD, NIDA - Reference: Grondblah, L. et al. ACTA PSCHIATR SCAND, P. 223-227, 1990 Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia 38

  39. Reducción en Días-Crimen y Tratamiento MetadonaBall & Ross 1991 Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia

  40. Tasa de Infección VIH vs Mant MetadonaMetzger et al., 1993 Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia

  41. Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia Fuente: Ball y Ross,1992

  42. Retención en Tratamiento Según la Dosis (Riesgo Relativo de Dejar Tratamiento) 80 + mg 60-79 mg < 60 mg(Baseline) Con dosis óptimas, menor riesgo de abandono % abandono 20 40 60 80 100 0 Adaptado de Caplehorn & Bell - The Medical Journal of Australia Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia 42 Cortesia J. Thomas Payte, M.D. .

  43. Uso de heroína durante Mantenimiento con Buprenorfina Adapted from Mello & Mendelson, 1980 Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia

  44. Efectividad de Tratamiento Meta del tratamiento es el regreso a la funcionalidad productiva Tratamiento reduce uso drogas 40-60% Tratamiento reduce crimen 40-60% Tratamiento aumenta empleabilidad 40% Tratamiento de adicción es tan efectivo como el de diabetes, asma, e hipertensión Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia www.drugabuse.gov

  45. “Detoxificación” Médica La “detoxificación” maneja los síntomas de retirada físicos Sólo es la etapa inicial del tratamiento de adicción Por sí sóla, es infrecuente que logre cambios en el uso de sustancias a largo plazo Buscando Alianzas para Reducir Criminalidad y Reincidencia www.drugabuse.gov

  46. ¿Dónde se Obtiene el Tratamiento? • En oficinas de médicos debidamente certificados para prescribir por CSAT • No requiere visitas diarias en fase de estabilización o mantenimiento • Se puede dispensar una receta mensual en pacientes estables. DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  47. Ventajas • Menos estigma • Más accesible-ley DATA 2000 se aprueba para aumentar acceso a tratamiento en sector médico no-especializado • Menos interferencia de tratamiento con actividades de vida diaria (ej., empleo) DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  48. Obstáculos • Bajo número de MDs certificados en PR (Alrededor de 100+) • Pocos pacientes beneficiándose (menos de 300) • Poca difusión • No cubierta en formulario de Reforma • Necesidad apremiante de adiestramiento para: • Profesionales de salud mental • MDs • Farmaceúticos • Comunidad en general DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  49. Conclusiones • Necesitamos más tratamiento de efectividad probada. • Emergencia de VIH/SIDA y VHC demandan ampliación acceso a Metadona y Buprenorfina • Se requiere estrategia que re-estructure presupuesto para hacer mayores inversiones en tratamiento y prevención. • Incorporar el tratamiento como parte de estrategias de planificar salida para evitar el re-ingreso a prisión de individuos con dependencia a opiáceos. DCR Buscando Alianzas C. Albizu

  50. Muchas Gracias DCR Buscando Alianzas C. Albizu

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