Sebészi onkológia

1. Sebészi onkológia Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika

2. Az előadás vázlata • Epidemiológia • Etiológia • A daganatok kórfejlődése • Familiaris daganatok • Prevenció, szűrés, korai felkutatás • Tünettan • Diagnosztika • TNM és egyéb beosztások, stadium • A daganatok komplex kezelése • A nem sebészi kezelésekről röviden • A daganatsebészet alapfogalmai • A therápia eredményének felmérése • Prognózis • A daganatos betegek követése • A daganatok kezelésének jelene és jövője

3. Epidemiológia A magyarországi daganatos halálozás változása Év Férfiak Nők 1970. 10.hely a világon 5.hely 1980. 1.hely 4.hely 1990-2000. 1.hely 2.hely

4. Epidemiológia A magyarországi daganatos halálozás adatai 2000-2001. Esetszám Új daganat 58 772 Új daganatos beteg 51 136 össz.daganatos halálozás 33 679 Férfiak 18 914 Nők 14 765

5. Epidemiológia A magyarországi férfiak daganatos halálozási sorrendje (2000.év) Daganat Férfiak száma Változás jellege 1. Tüdő-hörgő 5727 Csökken(stagnál) 2. Colorectális 2514 Kissé csökken 3. Ajak-szájüreg 1413 Növekszik 4. Prostata 1399 Növekszik 5. Gyomor 1256 Csökken

6. Epidemiológia A magyarországi nők daganatos halálozási sorrendje (2000.év) Daganat Nők száma Változás jellege Emlő 2316 Csökken Colorectális 2372 Növekszik Tüdő-hörgő 2097 Növekszik Gyomor 911 Csökken Nyirok-vérképzőszervi 9o8 Csökken

7. Epidemiológia A magyarországi daganatos halálozás összesített sorrendje (2000.év) Daganat 1. Tüdő-hörgő 2. Colorectális 3. Emlő 4. Gyomor 5. Nyirok- vérképzőrendszer

8. Epidemiológia • a legtöbb daganat a férfiakat nagyobbarányban érinti, mint a nőketpl: szájüreg, gége, nyelőcső esetén 5-9 : 1 • a 40-70 év közötti férfiak daganatos kockázata, halálozása magasabb, mint a nőké • a daganatos halálozás a férfiakat fiatalabb korban éri

9. Etiológia • A daganatokat mai tudásunk szerint genetikai eredetű megbetegedéseknek tartjuk • Genotoxikus / karcinogén / hatásokra részben un. • "protoonkogének" aktiválódhatnak onkogénekké (emlő, vastagbél, leukémiák), részben • szuppresszor gének inkativálódhatnak (emlő, petefészek familiáris vastagbél polyposis), illetve • onkogén aktiválódás és szuppresszor gén inaktiválódás együttesen is előfordulhat • további lehetőség a " hibajavító gének " károsodása (xeroderma pigmentosum, HNPCC-Lynch-sy)

10. Etiológia Exogén tényezők - karcinogén hatások Fizikai Kémiai Biológiai Ionizáló sugárzás dohányfüstbaktérium: Helicobacter pylori UV-B (290-320 nm) benzinpirének vírusok: Ebstein-Barr v. Rtg sugárzás aromás szénhidro- Human papilloma vírus gének Isotop anyagok nitritek,nitrátok, Hepatitis B,C vírus nitrózaminok Atomrobbantás azbeszt, korom,arzén HTLV-1 Atomerőmű sérülés nikkel, fapor Human herpes vírus 8 alkohol,vinilklorid anilinfestékben benzidin naftilamin

11. A daganatok kórfejlődése • Iniciáció: ép sejt, karcinogén hatás, mutáció, protoonkogén aktiválódás, vagy szuppresszor gén inaktiválódás, stb. • Promóció: iniciált sejt - további karcinogén hatások, mutáció - preblastoma • Konverzió: további génkárosodás, malignus tumor • Propagáció: klinikailag észlelhető daganat • Invázió: áttétek

12. Familiáris daganatok

13. Prevenció, szűrés, korai felkutatás Daganat prevenció • primer : a karcinogén hatások elkerülése / pl.dohányzás elleni küzdelem, UV- védelem, munkaegészségügyi rendszabályok stb./ • secunder: szűrés - a daganatok felismerése a még tünet és panaszmentes egyéneknél • A szűrés célja: a daganatok minél koraibb felismerése, lehetőleg még / ha van / preblastomaként, a hatékony therápia, a jobb gyógyeredmény és a csökkenő mortalitás érdekében • feltétele: nagy betegszámot érintő daganat, a szűrés legyen egyszerű, olcsó, a beteg számára elviselhető, legyen hatékony, ismételhető

14. Prevenció, szűrés, korai felkutatás Szűrésre ajánlott daganatok • 1. Emlő - mammográfia 45 éves kortól 2 évente • 2. Méhnyak - exfoliativ citológia / bimanualis vizsg. kolposzkópia / • 3. Vastagbél - széklet occult vér vizsgálata • 4. Ajak-szájüreg - megtekintés, tapintás • 5. Prostata - PSA, tapintás / vitatott /

15. Prevenció, szűrés, korai felkutatás A szűrés és a korai felkutatás nem azonos fogalmak • szűrés: tünet és panaszmentes egyén vizsgálata • korai felkutatás: már minimális, de nem egyértelműen daganatra utaló panaszok, tünetek miatt végzett kivizsgálás

16. Tünettan 1. Lokális tünetek: a daganat elhelyezkedésétől is függően: tünetmentesség, fájdalom, vérzés, mechanikus akadály - obstructio, térfoglalás, irritatív tünetek, tapintható resistencia stb. 2. Általános tünetek: fogyás, cachexia, gyengeség, étvágytalanság, anaemizálódás, hőemelkedés, láz, oedema, sárgaság stb. 3. Metastasisok okozta tünetek: pl. csontfájdalom, fefájás, icterus, ascites, pleuritis stb. 4. Paraneoplasias tünetek: pl. - hormontermelő tumorok - parathormon, ACTH, ADH, somatostatin, stb. - thrombophlebitis migrans, endocarditis, - neurológiai tünetek, depresszió, kisagyi, corticalistünetek, periférias idegbántalmak - börtünetek: dermato-myositis, acanthosis nigricans, herpesz zoster, stb.

17. Anamnézis Fizikális vizsgálat Képalkotó eljárások: hagyományos rtg. vizsgálatok, mellkas, irrigoscopia, iv.urográfia, csont rtg. felvételek, mammográfia stb. ultrahang vizsgálat / transcutan, endoscopos, intracavitalis, intraoperatív, stb. / color doppler vizsgálat CT, MR PET / pozitron emissziós tomográfia / isotop diagnosztika /direkt, indirekt leképezés, immunscintigráfia, stb. / Angiográfia ERCP, PTC CT angiográfia, CT cholangiográfia stb. Diagnosztika

18. Endoscopia / garat-gége, felső-alsó tápcsatornaszakasz, légutak, hugyutak, hüvely,méh stb./ Hisztológia Laborvizsgálatok, tumormarkerek Műtéti exploráció Diagnosztika

19. Diagnosztika A szövettani mintavétel / biopszia / módjai: 1.Vékonytűbiopszia / FNAC/ : aspirációs CITOLÓGIAI vizsgálat pl: emlő, pajzsmirigy, máj, tüdő,pancreas, nyirokcsomók, stb. vizsgálatára 2.Vastagtű/core/biopszia /szövethenger/ 3. Incisionalis biopszia: tumorszórás lehetősége miatt ha lehet nem végzik, chemotherapia előtt pl.csonttumoroknál, vagy egyéb, nem eltávolitható daganatokból 4. Excisionalis biopszia: a tumor épben való kimetszése 5. Endoscopos biopszia - biopsziás fogókkal 6. Exfoliativ citológia: - pl: méhnyakrák szűrése 7. Testnedvek - köpet, vér, vizelet, ascites, mellkasi folyadék,stb.citológiai vizsgálata 8. Csontvelőbiopszia / sternumpunctio, cristabiopszia /

20. Diagnosztika A szövettani vizsgálat ideje lehet • 1. preoperatív • 2. intraoperatív /un.fagyasztásos szövettani vizsgálat/ • 3. postoperatív

21. Diagnosztika Az intraoperatív diagnosztika lehetőségei • UH vizsgálat / nyitott, vagy laparoscopos műtétnél / • endoscopia • vitalis festék, isotop anyag pl. sentinel nyirokcsomó vizsgálata • szövettani vizsgálat / elsősorban a daganat igazolása, vagy kizárása érdekében, dignitás meghatározására, épben való rezekció bizonyitására / • testüregi folyadékgyülem citológiai vizsgálata • angiográfia, cholangiográfia, stb. • labor, pl. PTH meghatározás

22. Diagnosztika A tumormarkerek • minden olyan testazonos anyag, amely a daganatos beteg testfolyadékaiban emelkedett értékben van jelen • az ideális tumormarker alkalmas lenne a daganat jelenlétének, növekedésének, szóródásának, a kezelés eredményének jelzésére, ilyen azonban nincs • a használt tumormarkerek szenzitivitása, és specificitása alacsony • nem alkalmasak szűrésre, korai diagnosztikára, elkülönítő diagnosztikára • alkalmasak lehetnek a már felismert és kezelt daganat követésére

23. TNM és egyéb beosztások, stádium • A TNM rendszer gondolata Pierre Denoix / 1943-52 / • UICC bizottsága WHO javaslatok alapján 1950-70 között dolgozta ki a TNM beosztást több mint 30 daganatnál • Rendszeres korrekció, aktualizálás történik • A világ legtöbb országában elfogadták, használják • A TNM rendszer szerepe: • segítség a beteg kezelésének tervezésében • információt ad a prognózisról • segít a kezelési eredmények kiértékelésében • segíti a kezelési eredmények összehasonlítását / tudomány / • segíti a daganatkutatás

24. TNM és egyéb beosztások, stádium • T tumor méret To - T4 • N nyirokcsomó érintettség No - N3 • M metastasis /távoli/ M0 - M1 • G grade G1 - G4 • V vénák érintettsége Vo - 1 - 2 • r recidiv daganat • p pathológiai pTNM • C bizonyosság (certainity) C 1-5 • R reziduális tumor R 0-2

25. A daganatok komplex kezelése • Sebészi kezelés • Sugártherápia • Chemotherápia • Hormontherápia • Biológiai válaszmódosító eljárások • Angiogenesis gátlás - antimetasztatikus kezelés • Rehabilitáció • Pszichotherápia • Szupportív kezelés

26. Onkológus /chemotherapeuta / Sugártherapeuta Sebész / mellkas seb, urológus, nőgyógy, fej-nyak seb.stb. / Pathológus, citológus Radiológus Pszichiater Logopedus Rehabilitációs szakember Onkológiai szakápoló Sztomatherápiás szakember Gyógytornász Civil szervezetek tagja A daganatok komplex kezelése Az onkológiai team lehetséges tagjai

27. A daganatok komplex kezelése A kezelés sorrendisége • 1. Műtét - adjuváns kezelés nem indokolt / pl. bőrdaganatok / • 2. Műtét + adjuváns kezelés - irradiáció és vagy chemotherápia és vagy egyéb / pl. emlőrák / • 3. Neoadjuváns kezelés / chemotherápia és vagy irradiáció /, majd műtét / pl.csont-lágyrészdaganatok / • 4. Chemotherápia egyedül / pl.haematológiai daganatok / • 5. Sugártherápia egyedül / pl. bőrdaganatok / • 6. Chemo-és sugártherápia / pl. kissejtes tüdőrák /

28. A daganatok komplex kezelése Biológiai válasz módosító kezelések • Interferon kezelés - leukémiák, limfómák, myeloma mplex, vesedaganat, melanoma malignum, Kaposi-szarkóma, carcinoid tumor, hugyhólyagrák • Interleukin - 2 kezelés - melanoma malignum, vesedaganat • LAK / limfokin aktivált killer / sejtek, TIL / tumort infiltráló limfociták / sejtek • Tumorvakcináció • Tumorellenes monoklonális ellenanyagok / MAB / pl: Panorex, Herceptin • MAB - hoz kötött citosztatikum, isotop, toxinok, limfociták/

29. A daganatsebészet alapfogalmai A daganatsebészet úttörői Sebész Daganat Billroth gyomor Halsted emlő Kocher pajzsmirigy Miles végbél Whipple pancreas Graham tüdő Torek nyelőcső Wertheim méh

30. A daganatsebészet alapfogalmai Műtéti indikáció és kontraindikáció • Indikáció: • esztétikai, funkcionális indikáció: reconstructiv, plasztikai műtétek - fej-nyak, emlő, lágyrészdaganatok stb. • relatív indikáció: benignus daganatok • abszolut indikáció: malignus daganatok • vitális indikáció: a daganat okozta heveny, az életet veszélyeztető szövődmény /obstructio, vérzés, perforáció stb./ • Kontraindikáció / relatív és abszolut /: • inoperábilitas (a beteg a műtétre alkalmatlan) • incurábilitas (a daganat irresecábilis, vagy disseminált)

31. A daganatsebészet alapfogalmai • Operábilitás - inoperábilitás : a betegre vonatkozik, függetlenül a daganatától, a beteg műtétre alkalmas állapotban van-e • meghatározói: a beteg általános állapota, kora, társbetegségei / obesitás, cachexia, cardio-pulmonális állapot, hypertonia, érelmeszesedés stb. / • részben szubjektív, részben vizsgálatokkal objektivizálható fogalom • megfelelő belgyógyászati előkészítéssel, korszerű narcosissal, sebészi technikával, és postoperatív intenzív therápiával egyre több rossz állapotú, idős beteg kerülhet daganata miatt műtétre

32. A daganatsebészet alapfogalmai • Rezekábilitás - irrezekábilitás: a daganatra vonatkozik - eltávolítható -e a daganat, vagy sem • rezekábilis az a daganat melynek eltávolítása a beteg életbenmaradásával összeegyeztethető / elvben minden daganat eltávolítható / • szintén szubjektív fogalom, a sebésztől és technikai lehetőségeitől is függ, bár attól függetlennek kellene lennie • az irrezekábilitás a preoperatív vizsgálatokkal, vagy a műtét során derül ki

33. A daganatsebészet alapfogalmai Kuratív műtét • a daganatot teljes egészében sikerül eltávolítani (véleményünket a preoperatív vizsgálatok eredményére és a műtéti beavatkozásra alapozzuk) • az, hogy a betegben daganat nem maradt vissza, csak feltételezés, a beteg kórlefolyása, daganatmentes túlélése igazolhatja

34. A daganatsebészet alapfogalmai Palliatív műtét • a műtéttel a beteget nem tettük daganatmentessé / pl. metastásisok maradtak vissza /, de • életveszélyt hárítottunk el / pl: bélelzáródás, vérzés / • életminőséget javítottuk /pl:GEA, bypass, icterus megoldása/ • az un. debulking, citoreduktív műtéttel az adjuváns kezelés esélyeit javítottuk

35. A daganatsebészet alapfogalmai Radikalitás : a beteg daganatmentessé tételére való törekvés • a primer tumort egyben, a szükséges mennyiségű ép szövettel együtt távolitjuk el • a szomszédos szerve/ke/t infiltráló daganat esetén, indokolt esetben kiterjesztett rezekció végzése • a nyirokcsomó blockdissectio akkor radikális, ha az összes, ép és metastatikus nyirokcsomót egy blockban, lehetőleg a primer tumorral együtt távolítjuk el • indokolt esetben /ld.később/ törekvés a távoli metastásis/ok/ eltávolítására

36. A daganatsebészet alapfogalmai A primer tumor műtéte az épben való kimetszés /szervenként különböző javasolt határok pl: emlő, vastagbél, végbél, melanoma malignum, agydaganat stb./ a tumorszórás lehetőségének elkerüléséért : • " no-touch " technika • mono-block elv / tumor és regionalis nyirokcsomók / • lehetőség szerint a vénák korai lekötése • indokolt esetben kiterjesztett rezekció végezhető a daganatosan infiltrált szomszédos szerv, szervekkel együtt / pl: gyomor + vastagbél, vékonybél, pancreasfarok, lép stb./

37. A daganatsebészet alapfogalmai A regionalis nyirokcsomók műtéte: - blockdissectio • segíti a pontos stádiumbeosztást • meghatározója lehet az adjuváns kezelésnek • megelőzi a nyirokcsomóból kiinduló recidívát • bizonyos esetekben javítja a daganatmentes túlélés idejét • támpontot adhat a prognózis meghatározásához • Profilaktikus- és therápiás céllal végzik: száj-garat-gége-, nyelőcső-, gyomor-, vastag-végbél-, emlő-, méhnyak-, vulva-, hüvely-, vese-, stb- daganatoknál • Stádiumtól függően végzik: pl.heredaganatoknál • Therápiás céllal / csak pozitív nycs. esetén / végzik: pl. melanoma malignum, bőr-laphámrák stb.

38. A daganatsebészet alapfogalmai Őrszem (Sentinel) nyirokcsomó vizsgálata • A metastázismentes nyirokcsomók fölösleges kiirtásának elkerülése érdekében találták ki, elsősorban az emlőrák, melanoma malignum, bőrrák esetén végzik • Vizsgálják a szerepét: tüdő, máj, colorectalis, gyomor, hüvely-vulva stb.dagantok esetében • Cél: a primer tumorhoz eső legközelebbi / sentinel / regionális nyirokcsomó eltávolítása és szövettani vizsgálata ha tumor látható benne, a blockdissectio elvégzése indokolt, egyébként nem • Kivitelezése: a primer tumor mellé beadott izotóp anyag preoperativ, majd intraoperativ detektálása az eltávolitandó nyirokcsomóban, és vitalis festés

39. A daganatsebészet alapfogalmai A metastázisok sebészete Feltételei: • a primer tumor legyen korrekt módon eltávolított • lokális recidíva nincs • egyéb szervben metastázis nincs • a metastázis soliter, vagy ha többes, nem érinti pl. az egész májat, vagy mindkét tüdőt • a metastázis resekábilis, eltávolítása nem okoz komoly parenchyma veszteséget • a beteg operábilis, műtététől a túlélés javulása várható

40. A daganatsebészet alapfogalmai • Májmetastázisok : colo-rectális daganatok, carcinoid tumor esetén a leginkább ajánlott • Műtéti lehetőség : (intraoperatív UH, nycsomó biopszia) • resectio / atípusos, segmentectomia, bisegmentectomia, hemihepatectomia / • fagyasztás / kriodestructio / • radiofrekvenciás destructio • alkoholos infiltráció • arteria hepatica kanül behelyezés chemotherápia érdekében

41. A daganatsebészet alapfogalmai Tüdőmetastázisok: • colo-rectális daganatok, carcinoid tumor, csont-lágyrészdaganatok, vesetumor metastázisa a leggyakoribb indikáció • Műtéti lehetőség: • atípusos rezekcio • segmentectómia • lobectómia • pneumonectómia már nem !

42. A daganatsebészet alapfogalmai Csontmetastázisok: • elsősorban a pathológiás törés kezelése, megelőzése lehet indokolt, stabilizációs, fixációs mütétek, esetleg resekció / pl. végtagtörés, gerincvelő csigolyakompressziója / Agyi metastázis: • leggyakoribb oka tüdő-, emlőrák • kezelése többnyire tüneti • soliter agyi metastasis kezelése egyénileg mérlegelve : • metastazektómia és, vagy irradiáció • multiplex agyi metastázis : irradiáció

43. A daganatsebészet alapfogalmai A lokális recidíva /reziduális tumorból alakul ki/ • Műtéti eltávolítása indokolt lehet: • kuratív céllal, ha egyebütt tumorpropagáció nem mutatható ki • palliatív céllal, ha funkció károsodást pl. bél-, hugyúti-, epeúti elzáródást vagy vérzést, fájdalmat stb. okoz • Feltétele: • a beteg operábilitása • a daganat rezekábilitása

44. A daganatsebészet alapfogalmai • Sürgősségi műtétek - vitális műtéti indikáció - okai: • obstrukció pl. nyelőcső-gyomor -táplálkozási képtelenség, vékony-vastagbéltraktus - mechanikus ileus, epeutak - mechanikus icterus, gége, centrális légutak - nehézlégzés, fulladás, distalis húgyutak - vizeletretenció liquortér - intrakraniális nyomásfokozódás • perforáció • vérzés • pathológiás törés • gerincvelő kompresszió • egyéb

45. A daganatsebészet alapfogalmai Palliatív műtéti lehetőségek /pl/: • rezekció, debulking műtét • bypass / pl. GEA, bilio-digestiv anastomosis, stb./ • stomaképzés / tracheo-entero-colo-nephrostoma stb./ • endoprothesis, tubus behelyezése / epeút, nyelőcső stb./ • TUR / hugyhólyag, prostatatumor / • stabilizációs, decompressziós pl.csontműtétek • egyéb

46. A daganatsebészet alapfogalmai Endoszkópos beavatkozások az onkológiában: • Diagnosztika, biopszia • Therápiás beavatkozások: • bizonyos " korai " stadiumú daganatok esetén: pl. T1a,b gégerák endoszkópos chordectomia, T1 nyelőcső-gyomorrák meghatározott eseteiben endoszkópos mucosectomia, Ta, Tp, T1 hugyhólyagrák -TUR, stb. • a thoracoszkópos, laparoszkópos műtétek helye az onkológiai sebészetben nem egyértelműen meghatározott, pro-és kontra vitatott / exploráció teljessége, radikalitás, onkológiai elvek betarthatósága, tumorszórás a trokárok helyén, stb. /

47. A daganatsebészet alapfogalmai Rekonstrukció, plasztikai sebészeti beavatkozások • Ez történhet a műtéttel egyidőben, vagy halasztottan pl.: • fej-nyak sebészet : mandibula, maxillaresectio utáni pótlás, szájfenék, szájpad, garatfal pótlása / bőr-myocután lebenyek / • emlőtumor műtéte után: szilikonprothesis, emlőképzés m.latissimus dorsi, m.rectus abdominis lebennyel • nyelőcső pótlása pl.gyomorral, vastagbéllel • húgyhólyag pótlása pl.vékonybélből • bőrtumorok kimetszése - bőrplasztika / félvastag, teljes bőr átültetése, bőr lebenyplasztika / • ideiglenes sztomák zárása • egyéb

48. A daganatsebészet alapfogalmai A sebészi /szemlélet/ radikalitás változása • Fokozódó radikalitás /példák/: • pl. nyelőcsődaganat: 2-3 mezős lymphadenectomia • gyomordaganatok: kiterjesztett / többszervi / resectio, D 2-3 lymphadenectomia • pancreasdaganat: kiterjesztett nyirokcsomó dissectio, vena mes.sup, vena portae resectio, garftpótlás • metasztázisok sebészete,stb

49. A daganatsebészet alapfogalmai A sebészi /szemlélet/ radikalitás változása • Csökkenő radikalitás / példák /: • emlődaganatok: emlőmegtartó műtétek • kissejtes tüdőrák / alig jelent műtéti indikációt / • csontdaganatok / előzetes chemotherápia, végtagmegtartó műtétek / • gyermekkori daganatok / előzetes chemotherápia / • I.a st./ egyo-i / petefészek daganat: fertilis korban / méh, ellenoldali petefészek megtartása • I.a1 st. méhnyakrák: fertilis korban - konizáció és ellenőrzés, stb

50. A daganatsebészet alapfogalmai A daganatsebészet technikai fejlődésének példái • korszerű varróanyagok • varrógépek / egyszer-és többször használatosak , biofragmentábilis gyűrű BAR-Valtrac, stb./ • diathermiás készülékek, Argon spray,Ultracision, LASER • CUSA / ultrahang disszektor / • graftok, inplantátumok • bypass biopumpák • cryosebészet • intraoperatív diagnosztika / UH, szövettan stb /