Acne Vulgaris

2. Acne Vulgaris Dr. M.Ebrahim zadeh Assistant professor of Dermatlogy S.S.U

3. Definition: • بیماری التهابی مزمن واحدهای پیلوسباسه • سبوره، کومدون های سرباز وسربسته، پاپول های قرمز، پوسچول، در موارد شدید ندول و سودوسیست و گاهاً اسکار

4. Pathogeness: • 1- Increased Sebum Production • 2- Hyper cornification of the pilosebaceous duct • 3- Abnormality of the microbial flora (P. acnes) • 4- Inflammation

5. 1- Increased Sebum Production • 2- Hyper cornification of the pilosebaceous duct • 3- Abnormality of the microbial flora (P. acnes) • 4- Inflammation

6. Natural history: • شروع در دوره نوجوانی و بهبودی در دهه سوم. • پیک شیوع در 17-14 سالگی در دختران و 19-16 سالگی در پسران. • شیوع اکنه از 100- 30% . • بیماری در 17- 7% افراد بعد از 25 سالگی ادامه می یابد. • در 8% بیماران بعد از 25 سالگی بیماری شروع می شود. • در سن چهل سالگی 1% آقایان و 5% خانمها از آکنه رنج می برند. Genetic factors: • شیوع در دوقلوهای همسان مشابه یکدیگر. • در اکنه های شدید و پایدار سابقۀ فامیلی بیماری شدید و پایدار وجود دارد.

7. Aetiology of Acne: • 1- seborrhea • 2- comedo formation (Comedogenesis) • 3- Colonization of the Intrafollicular duct with P.acnes • 4- Inflammation

8. Seborrhoea: • افزایش ترشح سبوم پیش زمینه ایجاد آکنه. • شدت آکنه با میزان ترشح سبوم ارتباط دارد. ترکیب سبوم: شامل: • Waxesters, squalene, Triglylcerides, cholesterol esters, Free cholesterol می باشد. • - در سبوم بیماران مبتلا به آکنه اسکوالن و واکس استر افزایش و Fatty acids کاهش می یابد ولی Free Fatty Acids های خاص افزایش می یابد. • - Linoleic Acid در اپی درم و کومدونها کاهش می یابد و باعث ductal hyper cornification می شود.

10. فعالیت غدد سباسه تحت تاثیر آندروژنهای آدرنال و گونادها می باشد.(تستوسترون، DHEAS) • سطح تستوسترون در مردان دچار آکنه بالاتر از حد نرمال نیست. • در خانمها در صورت همراهی هیرسوتیسم و ریزش مو و اختلال mens بررسی لازم است. شایعترین بیماری هورمونی همراه آکنه PCOS می باشد. • آزمایشات هورمونی در روز 3-1 قائدگی و شامل • SHBG, Testosterone, Prolactin, FSH, LH, DHEA, Androstenedione. • در صورت شک به Adrenal hyperplasiaLate- onset congenital کورتیزول 9 صبح و 17  -Hydroxy progesterone • DHEA-S : آندروژن با منشا آدرنال

11. Comedone Formation: • - Hypercornification داکتال نقش اساسی در ایجاد کومدون. • - فاکتورهای موثر: ترکیب لیپیدهای سبوم- سیتوکاینهای موضعی(IL – 1 ) و باکتریها • - کاهش Linoleic Acid • - آندروژنها در کومدوژنزیس نقش مهمی دارند. • - بعضی از ترکیبات مواد آرایشی کومدوژنیک هستند.

12. P.acnes and Acne: • - آکنه بیماری عفونی نیست. • - P.acne موجود در Pilosebaceous ducts باعث التهاب می شود. • - S.epidermidis و M.furfur هم وجود دارند و نقش کنترلی روی P.acne دارند. • - سبوره باعث افزایش P.acne می شود. • - P.Acne آنزیمهای هیدرولیتیک تولید می کند که باعث آسیب بافتی می شود.

13. Inflammation: • التهاب توسط CD4+ helper cells و ماکروفاژها صورت می گیرد. • آکنه بیماری التهابی است که توسط پاسخ Th1 ایجاد می شود. • IL-12 و TNF- و IFN- در فولیکولهای افراد مبتلا به آکنه وجود دارد. • IL – 1مدیاتور اصلی التهاب و ایجاد کومدون می باشد. • جدیداً نقش Leukotriene B4 در ایجاد التهاب آکنه بررسی شده است.

14. Clinical Features: • بیماری التهابی- Polymorphic • 99% در صورت(face)- 60% در پشت(back) و 15% بر روی(chest) • White and black) Comedones) • papules and pustules • nodules و pseudocyst • اسکار • PIH

25. عوامل موثر بر روی اکنــــــــــــه: الف- Diet: • هیچ مطالعه علمی تاکنون نقش مواد غذایی در Acne را ثابت نکرده است. ب- Premenstrual flare: • - 70% زنان 7-2 روز قبل از قائدگی از بدتر شدن ضایعات شکایت دارند. • - دلیل شاید تغییرات hydration اپیتلیوم پیلو سباسه باشد. • - پروژسترون دارای اثرات Pro-Inflammatory می باشد.

26. عوامل موثر بر اکنه: ج- Sweating: • - تعریق و کار در آب و هوای گرم و مرطوب مثل آشپزی در 15% موارد باعث بدتر شدن آکنه می شود. د- Ultaviolet radiation: • نور آفتاب می تواند باعث بهبودی آکنه شود. ولی مطالعات اخیر این اثر را ثابت نکرده است. هـ- occupation: • - کار با مواد روغنی و نفتی و- Smoking and acne

27. Psychosocial effects of acne: • استرس می تواند باعث ایجاد و تشدید آکنه شود. • Acne excoriee • نقش استرس در تولید ACTH • آکنه در 70% باعث ایجاد شرم و در 63% باعث خجالت و اضطراب و در 67% باعث کاهش اعتماد به نفس میشود. • اختلالات سایکولوژیک ربطی به شدت آکنه ندارد • آکنه گاهاً حتی منجر به خودکشی می شود.

28. Differential diagnosis: • - Rosacea • - Perioral dermatitis • - Milia • - Folliculitis • - Pityrosporum folliculitis

29. Treatment: • درمان 8 – 6 ماه • - شروع اثر داروها آهسته و گاهاً با تاخیر چند ماه • - در آکنه mild داروهای موضعی • - در آکنه متوسط داروهای موضعی به همراه داروهای خوراکی • - در آکنه شدید، داروهای خوراکی و در صورت نیاز Isotretinoin خوراکی

30. Topical acne Therapies: 1- Topical retinoids: • Tretinoin • Isotretinoin gel • Adapalene • اثرات دارو از طریق مهار ایجاد کومدون، پاره شدن کومدونها و همچنین اثرات ضدالتهابی • عوارض: قرمزی، پوسته ریزی، خشکی پوست

31. Topical acne Therapies: 2. Benzoyl peroxide • - اثر آنتی میکروبیال، و ضد التهاب و کومدولیتیک ضعیف • - این دارو آنتی بیوتیک نیست بنابراین مقاومت داروئی کمتر اتفاق می افتد. • - عوارض کم و شامل: Irrition 3. Topical antibiotics • - Erythromycin • - Clindamycin • - Tetracycline • - امروزه مقاومت داروئی P.acne به این داروها زیاد شده است. 4. Azelaic Acid • - اثرات ضد التهابی، کاهش P.Acne و کاهش کومدون 5. Salicylic Acid

32. Oral Therapy: 1- oral antibiotics: • جهت درمان آکنه شدید و آکنه متوسط که به درمان موضعی جواب نداده است و آکنه Truncal • مدت درمان 6-3 ماه • تاثیر به دلیل اثرات آنتی باکتریال و ضد التهابی • - Tetracycline • - doxycycline • - minocycline • - Erythromycin • - Azithromycin • - Clindomycin • - Trimethoprim

34. Oral Therapy: 2. Hormonal Treatments: موارد مصرف شامل: • الف- درمان آنتی بیوتیکی تاثیر نداشته باشد. • ب- اختلال mense وجود داشته باشد و یا سایر اثرات مفید آن مثل Contraception مدنظر باشد. • ج- عدم دسترسی به Isotretinoin • Low dose glucocorticoids in late – onset congenital Adrenal Hyperplasia • Ocp (Drosperinone) • cyproterone compound • Spironolactone • Cyproterone • Flutamide

35. Oral Isotretinoin: • 13 – Cis – retinoic Acidآنالوگ سنتتیک Vit A • انقلابی در درمان آکنه از سال 1982 • مکانیسم تاثیر دارو از طریق تاثیر روی هر 4 عامل پاتوژنز بیماری • 90% ترشح سبوم را کاهش می دهد(مهمترین عامل درمان) • دز 0/5 – 1 mg / kg / days و دز توتال 120-150 mg / kg • حاملگی در حین درمان و یک ماه بعد از قطع دارو ممنوع است. عوارض: • 1- Teratogenicity • 2- خشکی لب و مخاطها • 3- درماتیت • 4- خون دماغ • 5- خشکی پوست • 6- درد مفاصل و سردرد • 7- Depression • 8- Paronychia • 9- hair loss

39. سایر انواع آکنــــــــــــــــــــــــــــه: 1- Acne Excoriee 2- Drug – Induced acne • پاپول و پوسچول در تنه و upper trunk بدون کومدون • - کورتیکو استروئید • - استروئیدهای آنابولیک • - داروهای ضد تشنج • - لیتیوم • - ایزونیازید

42. سایر انواع آکنــــــــــــــــــــــــــــه: • 3. Endocrine Acne • 4. Cosmetic Acne • 5. Childhood and Infantile Acne • 6. Oil and tar Acne

43. Severe Acne Variants: 1- Acne Conglobata: • بیشتر در مردان و بدون علائم سیستمیک • ضایعات بیشتر در تنه و اندامها و buttock • پاپول و ندولهای التهابی و متعدد و دردناک به همراه ایجاد آبسه و فیسچول و در نهایت اسکار 2. Acne Fulminans: • بیشتر در مردان و تنه • شروع سریع، تب، علائم سیستمیک و فرم شدید آکنه، آرترالژی، لوکوسیتوز، کاهش وزن، بی اشتهایی، اسپلنومگالی، درگیری استخوان(استئومیلیت)

48. gram negative folliculitis: • یکی از عوارض درمان آکنه با آنتی بیوتیکهای خوراکی و گاهاً موضعی • پوسچول های فولیکولار کوچک و به صورت ناگهانی اطراف دهان و بینی • در کشت میکروبهای گرم منفی مثل کلبسیلا و E.Coli و پروتئوس رشد میکند. • درمان، قطع داروی مورد مصرف و استفاده از آمپی سیلین و یا تری متوپریم و یا بهترین درمان Isotretinoin .