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败血症 SEPTICEMIA

败血症 SEPTICEMIA. 概述. 1.败血症： 病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种 严重 的 血流感染。 2. 菌血症： 细菌在血流中短暂出现的 现象，一般 无明显毒血症 症状。 3 、 复数菌败血症： 在同一血培养或 72 h 内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌 . 。. 概述. 4、 全身炎症反应综合征（ SIRS） ， 临床上 符合以下两条或两条以上者： ①体温>38℃或<36℃； ②心率>90次/分；

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败血症 SEPTICEMIA

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Presentation Transcript

  1. 败血症SEPTICEMIA

  2. 概述 • 1.败血症：病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种严重 的血流感染。 • 2.菌血症：细菌在血流中短暂出现的 现象，一般无明显毒血症症状。 • 3、复数菌败血症：在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌.。

  3. 概述 • 4、全身炎症反应综合征（SIRS），临床上 符合以下两条或两条以上者： • ①体温>38℃或<36℃； • ②心率>90次/分； • ③呼吸>20次/分,PaCO2<4.3Kpa(32mmHg)； • ④WBC>1.2×109/L或未成熟>10%。

  4. 概述 • 全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性两类。 • 感染性: 败血症 • 非感染性: 急性胰腺炎、严重创伤、烧伤.烧伤、缺O2

  5. 概述 • 脓毒败血症(sepsis): 由感染性因素所致的全身炎症反应综合征（SIRS） • Sepsis: septicemia + SIRS

  6. 概述 感染性休克：败血症发展至休克（BP<90mmHg或较正常时血压低40mmHg）。 多器官功能衰竭(MODS):两个或两个 以上器官的功能衰竭。

  7. 菌血症 败血症 脓毒败血症 感染性休克 多器官功能衰竭(MODS) 轻 严重 危及生命 几乎不可逆转 概述

  8. 病原学 ETIOLOGY • G+ (>40%): 葡萄球菌、肠球菌及链球菌 2. G- (35～40%): 大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌.绿脓杆菌 3. 厌O2菌(5～7%): 脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌 4. 真菌(7～10%): 白色念珠菌、曲霉菌 5. 其他(<5%): 李斯特杆菌

  9. 病原学 ETIOLOGY • 病原菌因年龄、性别、感染部位、 基础疾病、院内或社区、机体免疫力 不同而不同。

  10. ETIOLOGY致病菌的变迁 • 时期 变化 • 抗生素问世前G+占绝对优势（>85%） • 70年代从前G+逐渐减少 70-80年代 G-占主要自80年代以来G+渐上升又超过G-

  11. 发病机制 PATHOGENESIS • 1.细菌性因素 • 2.机体因素 • 3.致病菌和机体的作用

  12. 细菌性因素 • 1. G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 • ①血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 • ②脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。 • ③透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散。 • ④溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。 • ⑤表皮剥脱毒素: 皮肤损害。 • ⑥肠毒素: 肠毒素F可致TSS。

  13. 细菌性因素 • 2. G—(以大肠杆菌为例): 释放内毒素 • ① 发热 • ② 血管内皮损伤 • ③ 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统 • ④ 诱生TNF-a和IL-1，导致休克

  14. 机体因素 • 1). 中性粒细胞减少 • 2).某些药物的应用 (免疫抑制剂，广谱抗生素 及细胞毒类). • 3). 有创性检查和治疗 (气管插管, 气管切开, 呼吸机, 静脉导管, 内镜检查及大手术) • 4). 某些基础病 (肝硬化, 尿毒症, 糖尿病及风 湿性疾病)

  15. 致病菌和机体的作用

  16. 病理改变 PATHOLOGY 1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死 • 迁徙性病灶 • 渗出性浆膜腔炎症 • 广泛的血管内皮损伤 5. 单核巨噬细胞系统的增生

  17. 临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS • 1.共同表现 • 2.不同致病菌败血症特点

  18. 共同临床表现 • 1.毒血症症状 . • 2.皮肤损害 . • 3.关节症状 . • 4.肝、脾肿大 . • 5.迁徙病灶 . • 6.原发病灶 .

  19. 1.毒血症症状 • 1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型 • 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 • 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . • 4). 心动过速和呼吸急促. • 5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病 • 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热， 甚至低体温

  20. 2.皮肤损害Skin lesions: • 1). 出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。 • 2). 荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.

  21. 3.关节症状 Joint involvement • 主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液。

  22. 4.肝、脾肿大 Hepatosplenomegaly • 一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿时可较明显。

  23. 5.迁徙病灶Metastasis: • 1). 细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。 • 2). 以金葡菌及厌氧菌败血症常见

  24. 6.原发病灶Primary infection • 1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同； • 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。

  25. 不同致病菌败血症特点： • 1. Gram positive(G+) • 2. Gram negative(G— ) • 3. 厌O2菌 • 4. 真菌

  26. 1. Gram positive (革兰阳性) • 1).危险因素:静脉插管,导管,创伤,烧伤,静脉药瘾者及瓣膜性心脏病 • 2).原发病灶 :皮肤感染,中耳炎,骨关节感染 • 3). 发病年龄 :青壮年(20-50岁). • 4).发热 :急起高热，稽留或弛张热型 • 5).皮损 :常见 • 6).迁徙病灶 :常见 • 7).休克 :少见，晚期事件.

  27. 2. Gram negative(革兰阴性) • 1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查 • 2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 • 3)发病年龄: 新生儿、年老体弱者 • 4)发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升 • 5)皮损:少见 • 6)迁徙病灶:少见 • 7)休克:多见，早期事件

  28. 3.厌O2菌Anaerobe • 1)多为复数菌感染； • 2)10～40%患者出现高胆红素血症； • 3)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。

  29. 4.真菌Fungus • 1). 近年来发生率增高； • 2). 患者常有免疫受损； • 3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖； • 4). 部分患者尸检才确诊。

  30. 实验室检查Laboratory Findings • 1.血常规 • 2.病原学检查 • 3.其他检查

  31. 1.血常规： • 1).白细胞增多，一般在(10-30)×109/L， 伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗粒， • 2). 嗜酸性粒细胞减少或消失， • 3). WBC计数正常甚至下降可见于G—败血症,但N仍增高。

  32. 2.病原学检查 • 1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水 和皮疹吸取物。 • 2). 培养方法: 普通培养，厌O2，高渗及 真菌培养。 • 3). 血培养要点： • ①使用抗生素以前； • ②在寒战、高热时抽血； ③多次抽血，婴幼儿＞5ml/次， 成人＞10ml/ • ④药敏试验。

  33. 3.其他检查 • 1). Limulus Lysate Test (LLT):可检测G—败血 症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌； • 2).出现脏器损害时，行相关检查； • 3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查； • 4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。

  34. 诊断DIAGNOSIS • 1.败血症?:凡急性发热患者，WBC及N明显增高，而不局限于某一系统的急性感染时。 • 2.高度怀疑败血症：存在原发感染，但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。

  35. 诊断DIAGNOSIS • 3.临床诊断: 在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大和迁徙性脓肿。 • 4.确诊：有赖于血和/或骨髓培养阳性。

  36. 鉴别诊断Differential Diagnosis • 1. 成人Still’s病 • 2. 伤寒 • 3. 粟粒性肺结核 • 4. 恶性组织细胞病 • 5. 风湿热

  37. 预后PROGNOSIS • 1、总的病死率：30～40% • 2、随病原种类及基础疾病不同而异

  38. 治疗 TREATMENT • 1.抗菌治疗 (most important) • 2.治疗局部感染病灶及原发灶 • 3.对症和支持治疗 • 4.其他

  39. 1.抗菌治疗Antimicrobial therapy • 1.原则 • 1). 尽快； 2). 联合； 3). 静脉； 4). 长程。 • 2. 具体选用方案 • 1.病原未明：选用能覆盖G+和G—细菌抗生素 • 2.金葡菌： a．PNC敏感（少见）：选用PNC b．PNC耐药（常见）：选用苯唑PNC c．MRSA、MRSE：万古霉素

  40. 具体选用方案 • 3.链球菌：青霉素G仍为首选。 • 4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。 备选方案: a．PNC或Amp+氨基糖苷类 b．万古霉素+氨基糖苷类 c．泰能

  41. 具体选用方案 • 5. G—细菌：耐药常见，常需联用，可采用 三代头孢加氨基糖苷类抗生素。 • 6. 厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉 素及林可霉素。 • 7. 真菌：二性霉素B及氟康唑。

  42. 2.治疗局部感染病灶及原发灶 • 1).化脓性病灶彻底切开引流； • 2).去除留置的导管； • 3).有时需去除人工关节或人工瓣膜； • 4).有时需要手术治疗。

  43. 3.对症和支持治疗 • 1). 对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。 • 2). 支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。

  44. 4.其他 • 1). 肾上腺糖皮质激素:仍有争议。 • 2). 抗内毒素制剂 TNF-α单克隆抗体 粒细胞输注 粒细胞集落刺激因子 有待进一步评价

  45. 预防PREVENTION • 1.减少有创检查及治疗； • 2.定期置换静脉导管； • 3.避免滥用抗生素； • 4.严格执行院内感染控制措施。

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