Antonino Nicosia – RAGUSA - ITALY

Ruolo chiave della teletrasmissione dell’ECG nell’istituzione della rete Milano, 2012 Antonino Nicosia – RAGUSA - ITALY

I dati della letteratura… • Cosa stiamo facendo in Sicilia…

… l’angioplastica primaria è la terapia di scelta… ESC Guidelines 2008

… il fattore “tempo” è cruciale per l’outcome! Adaptedfrom JAMA 2006;296:1749

… ma l’efficacia decresce col tempo !! AdaptedfromPintoet al.; Circulation 2006; 114: 2019-2025

… fattori associati a “perdita di tempo” !! Symptoms onset and identification Call EMS Pre-hospital phase ER Cath Lab Increasing Loss of Myocytes

… se l’accesso al PCI center è “indiretto”…!! Field-triagedtoa PCI center Symptom onset Arrival at PCI center EMS call Primary PCI PatientDelay Transportation Delay Door-to-balloonDelay Prehospital System Delay System Delay Treatment Delay Transferredfromlocalhospitals Symptom onset Arrival at Local hospital Departure from local hospital Arrival at PCI center EMS call Primary PCI PatientDelay TransportationDelay Interhospital Delay Door-to-balloon Delay Local Hospital Delay Prehospital System Delay (beforearrival at PCI center) System Delay Treatment Delay Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

… e questo si traduce in un aumento della mortalità!! Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

… diagnosi pre-h e accesso diretto …!! PRAGUE-1 PRAGUE-2 MAASTRICT DANAMI-2 Terkelsenet al. Aashein et al. Symptom onset to balloon inflation (minutes) No prehospitaldiagnosis Admissiontolocal hospital Subsequentlytransferred tointerventional hospital Prehospitaldiagnosis Admissiontolocal hospital Subsequentlytransferred tointerventional hospital Prehospitaldiagnosis Local hospital bypassed. Patientsrerouteddirectly tointerventional hospital

… il ritardo di sistema incide sulla mortalità…!! (%) No pre-hospital diagnosis (n=216) 30 Pre-hospital diagnosis, no direct referral to primary PCI (n=83) Mortality 20 Pre-hospital diagnosis and direct referral to primary PCI (n=460) 10 Log-rank P=0.003 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Years J.T. Sorensen et al. Eur Heart J 2011; 32:439

… il vantaggio è evidente soprattutto nelle aree “rurali”…!! Sorensen JT et al. Eur Heart J 2011; 32:430

… la rete per l’infarto : il modello Hub& spoke 118 Hub & spoke ESC Guidelines 2008

Thrombolysis PTCA shock and ctd. to TBL Thrombolysis and transfer to Hub High risk PCI High and not high risk PCI … gli esempi nazionali… 2002 2004 January 2003 ESC Guidelines: Primary PCI Gold standard for STEMI 2003 Network implementation (transition) Saia F. et al, Heart 2009;95:370

… gli esempi nazionali… In-hospital mortality 4.7 % ARR 28 % RRR p = 0.005 Saia F. et al, Heart 2009;95:370

… gli esempi nazionali…

… gli esempi nazionali… • Whatweknow … • Whatwe are tryingto do in Sicily… a) Il fattore “tempo” è cruciale; b) La diagnosi pre-H con ecg e telemedicina, almeno in Italia, riduce i tempi pre-H e la mortalità

… wherewe are now…: the numbers in 2010 … Inhabitants: ≈5 millions In 2010: STEMI: ~4.500 pPCI: 2.415 EMS (118): 15-20% Self-referral: 80-85%

… wherewe are now…: the “hospitalmap”… RegionaldistributionofCCU and cath-labsin Sicily CCU: 30 Cath-labs: 19 …thedistributionisquitehomogeneous in the entireterritory… CCU Cath-labs

… la rete per l’infarto in Sicilia: perchè…?

… la rete per l’infarto in Sicilia: la commissione regionale… Dr. A. Nicosia Dr. B. Alagna Dr. E. Mossuti Dr. L. De Luca Dr. G. Guagliumi Dr. A. Marzocchi • Dr. G. De Luca • Dr. M.G.Furnari • Dr. L. Maniaci • Dr. R. Murè • Dr. F. Marchetta • Dr. S. Buffa

… la rete per l’infarto in Sicilia: il documento …

… la rete per l’infarto in Sicilia: aree geografiche chiara definizione delle aree geografiche ESC Guidelines 2008

… la rete per l’infarto in Sicilia: unità di rete Unità di rete: Emodinamica + UTIC viciniori • Comitato: • Cardiologo UTIC HUB • Emodinamista • Responsabili di P.S. • Cardiologi UTIC Spoke GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: macro-aree Macro-aree P ME PA-TP CL-EN-AG • Comitato di macroarea: • Responsabile 118 • Cardiologo UTIC HUB • Emodinamista • Responsabile di P.S. • Direttore Sanitario CT-SR- RG GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: … Protocolli condivisi basati sulla stratificazione del rischio ESC Guidelines 2008

Whichpatient? Whichoperator? … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Standard e compiti delle UTIC “HUB” Personale: vedi documento ANMCO 2007* Strumentazione minima: Emodinamica, Telemedicina Compiti: - clinicalcompetence “complessa” (contropulsazione, ultrafiltrazione, monitoraggio invasivo); - corretto funzionamento e validazione dei sistemi di telemedicina; - turnover pazienti e disponibilità posto letto per pazienti ad “alto rischio” N.B.: le UTIC dotate di Emodinamica devono accettare TUTTI I PAZIENTI con STEMI e attivare la sala di Emodinamica (a meno di guasti tecnici della sala o casi eccezionali, che vanno comunque comunicati preventivamente alla centrale del 118 di riferimento) * (G Ital Cardiol 2007; 8 (Suppl 1-5): 12S-15S) GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Whichpatient? Whichoperator? … la rete per l’infarto in Sicilia: gli standard e i protocolli Standard e compiti del 118 Personale: …in grado di garantire l’esecuzione di un tracciato ecggrafico a 12 derivazioni e trasmetterlo all’UTIC HUB Strumentazione minima: standard + telemedicina Compiti:- trasporto diretto all’UTIC HUB - trasporto primariodei pazienti da ospedali periferici senza Emodinamica a UTIC HUB per angioplastica primaria (se indicata) o rescue - trasporto secondario - terapia di base (ASA, Eparina) GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: … Sistemi di trasporto adeguatamente equipaggiati e dotati di personale adegatamente formato ESC Guidelines 2008

… la rete per l’infarto in Sicilia: sistema di trasporto 118 • Tutte le ambulanze saranno dotate di telemedicina; • Il tracciato verrà eseguito da personale medico o non medico adeguatamente formato; • Il tracciato verrà inviato all’UTIC HUB (che indicherà il percorso sulla base della diagnosi); • Gli ospedali “spoke” saranno serviti dal 118 – trasporto primario(al pari del territorio); • Il trasporto secondario, ove necessario, verrà garantito dal 118 GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: il network Network tra ospedali a diversa “complessità” tecnologica I comitati di “macro-area” dovranno costruire assieme alle loro Unità di Rete un percorso ideale più aderente possibile alle linee guida e differenziato per i diversi tempi di percorrenza dei pazienti con infarto miocardico acuto, fornendo una mappa chiara al 118 di competenza. N.B.: La definizione dei bacini di utenza in materia di rete IMA supera la suddivisione delle ASP. Il paziente, cioè deve essere trasportato al centro più idoneo e più vicino e NON a quello di competenza dell’ASP di riferimento. GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011 ESC Guidelines 2008

… la rete per l’infarto in Sicilia: il network Specifiche check-lists, ad hoc disegnate, aiuteranno alla definizione dei percorsi e saranno condivise con la commissione regionale e le unità di rete GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: il network GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: scenari Scenario 1 ECG in PS Spoke HUB Spoke 118 118 118 • Basso rischio • Posto letto NON disponibile Spoke

… la rete per l’infarto in Sicilia: scenari Scenario 2 – ideale!! Tele Medicine Spoke 118 HUB Spoke 118 118 118 • Basso rischio • Posto letto NON disponibile Spoke

… la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma Commissione regionale Fase 1: condivisione documento e strategie terapeutiche Macro- area 1 Macro- area 2 Macro- area 3 Macro- area 4 Entro Luglio 2011 Fatto!! GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma Fase 3: nomina commissioni unità di rete e valutazione criticità emerse Commissione regionale Fase 1: condivisione documento e strategie terapeutiche Entro Dicembre 2011 Macro- area 1 Macro- area 2 Macro- area 3 Macro- area 4 Fatto!! • Fase 2: • compilazione check-lists e definizione percorsi “locali” • proposta commissioni di Unità di rete Entro Ottobre 2011 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: il cronoprogramma Commissione regionale • Acquisto telemedicina • e • formazione personale 118 Macro- area 1 Macro- area 2 Macro- area 3 Macro- area 4 • Individuati fondi regionali per l’acquisto della telemedicina • Dal mese prossimo dovrebbero essere avviati i corsi di formazione per il personale del 118 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 Rete 1 GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

… la rete per l’infarto in Sicilia: conclusioni… Yes, wecan…

… la rete per l’infarto in Sicilia: conclusioni… Piena operatività : Settembre 2012 ?! Sì…, ma si vince tutti insieme!!!!!

Antonino Nicosia – RAGUSA - ITALY