Tarsale coalitie

1. Tarsale coalitie een ondergewaardeerde afwijking dr. RHGP van Erve, orthopedisch chirurg

2. inhoud • Tarsale coalitie • Definitie • Anatomie • Fysiologie • Etiologie • Incidentie • Pathogenese • Verschillende vormen • Pathofysiologie • Biomechanica • Functie • Symptomen • Diagnostiek • Prognose • Behandelingsopties

3. Wat is een tarsale coalitie • Abnormaal samengroeien van botten in de achtervoet • Synostose (bot) • Syndesmose (fibreus) • Cartilaginaire brug (kraakbeen)

4. anatomie

5. Fysiologie 1 • De normale beweeglijkheid van het subtalaire gewricht tijdens het lopen is een draai-glij beweging. • Rotatie: • De bewegingsas staat 42o met het horizontale vlak en 16o naar mediaal, dus in endorotatie ten opzichte van een lijn van het centrum van de calcaneus naar de webspace 1-2. het subtalaire gewricht roteert tijdens de standfase van 4o exorotatie-valgus naar 6o endorotatie-varus. Met deze beweging wordt de exorotatie van de tibia gecompenseerd. • Glijden: • Tijdens achtervoet dorsiflexie treedt een glijbeweging op in het subtalair gewricht. Figuur uit Inman 1976. The joints of the ankle. Baltimore: Williams and Wilkins p. 37

6. Fysiologie 2 http://www.pt.ntu.edu.tw/hmchai/Kinesiology/KINlower/Foot.files/FootKinematics.htm

7. etiologie • Congenitaal • Autosomaal dominant • Abnormale differentiatie van primitief mesenchymaal weefsel waardoor geen gewricht ontwikkelt1 • Accessoire botkernen die geleidelijk verbenen en met de andere botten fuseren waardoor een coalitie ontstaat1 • Verkregen • Trauma • Intra-articulaire fracturen • Neoplasmata • Osteonecrose2 • Newman, Joel S. & Newberg, Arthur H. Congenitaltarsalcoalition: Multimodalityevaluationwithemphasis on CT and MR Imaging. Radiographics. 2000;20(2):321-332 • Claridge Richard J. & Sakellariou, Anthony. Tarsalcoalition. Orthopedics. 1999;22(11)1066

8. incidentie • Minder dan 1% van de bevolking • Geringe oververtegenwoordiging van mannen (1:1 - 1:4)1 • 50 – 60% is bilateraal aangedaan2 • Meest voorkomend2 • Calcaneonaviculair (53%) • Talocalcaneair (37%) 1. Tarsalcoalition. Medscape Reference. http://emedicine.medscape.com/article/1233780-overview 2. Newman, Joel S. & Newberg, Arthur H. Congenitaltarsalcoalition: Multimodalityevaluationwithemphasis on CT and MR Imaging. Radiographics. 2000;20(2):321-332

9. pathogenese • Waarschijnlijk een progressieve benige overbrugging met de leeftijd waarbij verschillende histologische componenten tegelijkertijd naast elkaar bestaan. • Komt niet altijd volledige tot verbening.

10. Meest voorkomende vormen Afbeeldingen van Medical Multimedia Group, LLC http://www.eorthopod.com/content/tarsal-coalition.

11. Vorm calcaneonaviculaire coalitie De vorm van de calcaneonaviculaire coalitie is een gebogen wig met een gemiddelde afmeting van: dorsale breedte 16 mm, planatire breedte 7 mm, diepte 25 mm en lengte 10 mm. Measurement (mm) Calcaneal dorsal width 15.9 ± 1.3 (12.6–18.3) Navicular dorsal width 15.5 ± 1.6 (11.9–17.5) Calcaneal plantar width 7.0 ± 0.9 (4.7–8.9) Navicular plantar width 6.7 ± 1.1 (4.3–8.6) Calcaneal depth 25.0 ± 1.6 (21.5–29.2) Navicular depth 24.4 ± 1.8 (20.5–28.4) Coalition length 10.6 ± 0.9 (8.6–12.7) The values are average ± standard deviation (range) Analysis of calcaneonavicularcoalitionsusingmulti-planarthree-dimensionalcomputedtomography. Vidyadhar V. Upasani,1 Reid C. Chambers,2 and Scott J. Mubarak J Child Orthop. 2008 August; 2(4): 301–307.

12. Indeling typen calcaneonaviculaire coalities Analysis of calcaneonavicularcoalitionsusingmulti-planarthree-dimensionalcomputedtomography. Vidyadhar V. Upasani,1 Reid C. Chambers,2 and Scott J. Mubarak J Child Orthop. 2008 August; 2(4): 301–307. http://dx.doi.org/10.1007%2Fs11832-008-0111-3

13. Indeling calcaneotalaire coalities A radiologic classification of talocalcanealcoalitionsbased on 3D reconstruction Alison Rozansky,1 Eric Varley,2 Molly Moor,1 Dennis R. Wenger,1,2 and Scott J. Mubarak J Child Orthop. 2010 April; 4(2): 129–135. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2832879/

14. Pathofysiologie 1 • De normale beweeglijkheid van het subtalaire gewricht tijdens het lopen is een draai-glij beweging. • Rotatie: • Als rotatie onmogelijk is door de coalitie wordt dit gecompenseerd in de talaire gewrichten waardoor de voet plat wordt en een valgusachtervoet ontstaat. Als compensatie worden de peronei kort en reactief spastisch. • Langdurige bewegingsbeperking kan artrose geven in de aanpalende gewrichten (posterieur facet OSG) • Glijden: • Bij een coalitie verandert dit glijden in een scharnierbeweging waarbij de onderzijde van de midtarsale gewrichten open spouwt en de dorsale zijde knijpt. Het naviculare glijdt daarbij naar boven over de taluskop. Hetgeen leidt tot tractie aan de talonaviculaire ligamenten.

15. Patholfysiologie 2 • De pijnklachten die gepaard gaan met de tarsale coalitie worden waarschijnlijk veroorzaakt door: • ligamentairespanning, • peroneusspierspasme, • irritatie van de sinus tarsi, • irritatie van het subtalaire gewricht en • artrotische veranderingen. • De variatie aan symptomen bij verschillende patiënten kan worden geweten aan de variatie in de subtalaire bewegingsbeperkingen die door de verschillende coalities worden veroorzaakt. • De specifieke, maar verschillende leeftijden waarop de coalities tot uiting komen zouden dan veroorzaakt worden door de verschillen in leeftijd waarop de ossificatie van de coalities optreedt en dus de beweeglijkheid beperkt.

16. Biomechanica en fysieke beperkingen • Hypomobiliteit van het subtalaire gewricht • Verkorting van de peronei, reactieve peroneus spasmen (wordt wel Peroneale spastische platvoet genoemd en kan het gevolg zijn van compensatie van de valgus achtervoet positie • Verstuikingen en verzwikkingen en artrotische veranderingen. Illustratie uit: ExtensorDeficiency: First Cause of ChildhoodFlexible Flat Foot DonatoVittore, MD; Vittorio Patella, MD; Massimo Petrera, MD; Gianni Caizzi, MD; MaurizioRanieri, MD; PieroPutignano, MD; Antonio Spinarelli, MD OrthopedicsJanuary2009 - Volume 32 · Issue 1 http://www.healio.com/orthopedics/foot-ankle/journals/ortho/%7B87a0ccde-a4c8-45ef-b767-303edc3c403f%7D/extensor-deficiency-first-cause-of-childhood-flexible-flat-foot?full=1#

17. Gevolgen voor de functie • Problemen met langere afstanden lopen zonder pijn • Pijn en ongemak bij inspannende activiteiten (voetbal, hardlopen) • Pijn bij lang staan • Onmogelijkheid om schoenen te dragen zonder steunzolen.

18. symptomen • Diffuse pijn en stijfheid van de middenvoet1 • Irritatie van de sinus tarsi en het onderste spronggewricht2 • Beperkte bewegingsrange van de voet, vooral van het onderste spronggewricht.2, 3 • Verbetering van klachten bij rust, verergering bij lang staan of forse inspanning2 • Abnormale, harde zwelling ter plaatse van de coalitie • Platvoet met/zonder valgus van de achtervoet3 • Dutton, M. Orthopedis examination, evaluationandintervention. York, PA: McGraw Hill Companies; 2004 • Tarsalcoalition. Medscape Reference. http://emedicine.medscape.com/article/1233780-overview • Newman, Joel S. & Newberg, Arthur H. Congenitaltarsalcoalition: Multimodalityevaluationwithemphasis on CT and MR Imaging. Radiographics. 2000;20(2):321-332

19. Wanneer treden de eerste symptomen op • Naarmate de coalitie verbeent worden de klachten erger omdat de beweeglijkheid afneemt en de pijn toe.1 • Bij congenitale vormen start vanaf 8 jaar en toenemend in de puberteit • Niet iedereen krijgt klachten • Tarsalcoalition. Medscape Reference. http://emedicine.medscape.com/article/1233780-overview

20. Leeftijdgebonden presentatie • Talonaviculaire coalities beginnen met ossificeren bij kinderen tussen 3 en 5 jaar • Calcaneonaviculaire coalities beginnen te verbenen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar • Talocalcaneaire coalities beginnen te verbenen bij adolescenten tussen 12en 16 jaar.

21. diagnostiek • Op jonge leeftijd is de coalitie niet op röntgenfoto's te zien. • Bij volwassenen wordt het meestal ontdekt na een trauma of wegens recidiverende verstuikingen • Alle coalities kunnen worden ontdekt op een CT of MRI die om een andere reden van de enkel werd gemaakt • De diagnose kan alleen gesteld worden na lichamelijk en aanvullend onderzoek.

22. Röntgenfoto's • Alle tarsale coalities kunnen met röntgenfoto's worden beoordeeld, best op een 45 graden schuine opname mediolateraal. • Talocalcaneaire coalities kunnen het beste met CT of MRI worden bekeken. • Secundaire afwijkingen: • Talarbeak • vanwege de beperkte subtalaire beweeglijkheid wordt het naviculare over de talus heen gedwongen, daardoor ontstaat trek aan het talonaviculaire ligament met Beak vorming tot gevolg • C-sign • wegens de coalitie vorming tussen talardome en sustantaculumtali en een prominente onderste begrenzing van het sustentaculum. Dit kan bij ossale en niet ossale vormen worden gezien.

23. Talarbeak TalarBeakandTarsale Coalitie. De witte pijl wijst naar de “ talarbeak” die op het dorsum van de talus wordt gezien. Dit moet doen denken aan een talaire coalitie. De diagonale opname van de zelfde voet laat een benige overbrugging zien tussen calcaneus en naviculare. Illustratie uit: TarsalCoalitioneMedicine Eric A Wang, MD, AmilcareGentili, MD, SulabhaMasih, MD,  andMatthew C Wang, BS http://www.learningradiology.com/archives2007/COW%20281-Talar%20beak/talarbeakcorrect.html

24. Röntgenfoto's

25. MRI CT

26. prognose • De prognose is afhankelijk van de plaats van de coalitie • Calcaneonaviculair • Conservatieve behandelingen zijn niet succesvol • Chirurgische resectie van de coalitie, nog voor er artrose is kent goede resultaten en is de gebruikelijke behandeling • Talocalcaneair • Conservatieve behandelingen zijn succesvol als de diagnose vroeg wordt gesteld en er nog geen artrose is. Tarsalcoalition Treatment and management. Medscapereference. http://emedicine.medscape.com/artockle/1233780-treatment#a1128

27. Chirurgische mogelijkheden • Resectie van de coalitie • Het gefuseerde bot wordt verwijderd om weer beweeglijkheid te krijgen. • Meestal bij calcaneonaviculaire coalities. • Meestal bij jongeren die nog geen andere pathologie hebben (voorkeursbehandeling)

28. Artrodese • Verdere fusie van de coalitie om de pijn te verminderen • Afhankelijk van de oorzaak en het type coalitie • Bij ouderen waar al artrose bestaat of na gefaalde resecties

29. Bedankt voor de aandacht Vragen?

30. Onderzoek en verwijscriteria • Bij anamnese letten op: • Vaak zwikken (varus en valgus richting) • Vaak vallen op ongelijke grond (onhandige kinderen/volwassenen) • Moeite en pijn bij lopen op ongelijke grond • Pijn bij inspanning (lang staan en lopen en hardlopen) • Bij lichamelijk onderzoek letten op: • Stijf onderste spronggewricht en Chopart gewricht (talonaviculair en calcaneocuboid) • Platvoet die niet corrigeert bij tenengang of op de tenen staan. • Achtervoet in valgus, niet corrigerend bij lopen. • Pijn in sinus tarsi en palpabele botbrug onder mediale of laterale maleolus • Verwijzen als: • Achtervoet stijf is en pijn geeft • Twijfel of zekerheid bestaat over een palpabele botbrug • Frequente valpartijen voorkomen of frequent zwikken • Kortom als een coalitie wordt vermoed.