İntraoperatif Monitörizasyon

1. İntraoperatif Monitörizasyon Dr.Leyla İyilikçi

2. Monitörizasyon prognostik eğilimleri zamana bağlı olarak saptayarak anestezistlerin potansiyel fizyolojik sorunları farketmelerine ve değerlendirmelerine olanak sağlayan işlemleri tanımlar. • Monitörizasyon klinik kararların doğruluğunu ve kesinliğini artırır.

3. Kardiyak monitörizasyon • Solunum sistemi monitörizasyonu • Nörolojik sistem monitörizasyonu • Isı monitörizasyonu • Nöromüsküler sistem monitörizasyonu • İdrar debi monitörizasyonu

4. Kardiyak Monitörizasyon • Non-invaziv Arteriyel Kan Basıncı • İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı • Elektrokardiyografi • Santral Venöz Kateterizasyon • Pulmoner Arter Kateterizasyonu • Kardiyak Debi Monitörizasyonu

5. Non İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı • Sol ventrikülün ritmik kontaksiyonları sonucu pulsatif arteriyel basınç oluşur. • Sistolik Arter Basıncı:Miyokardiyal oksijen gereksinimindeki değişiklikler • Diyastolik Arter Basıncı:Koroner Perfüzyon Basıncı

6. Ortalama Arter Basıncı (OAB) SBP+2(DBP)/3

7. Ortalama Arter Basıncı (OAB) Q=P/R Q:Kalp Debisi Perfüzyonu P:Ortalama Arter Basıncı R:Rezistans

8. Non-İnvaziv Arteriyal Kan Basıncı Ölçümü • Palpasyon • Doppler Probe • Oskültasyon • Ossilometrik • Pletismografi • Arteriyal tonometre

9. Non- İnvaziv Arteriyal Kan Basıncı • Endikasyonları Kontr-Endikasyonları • Genel anestezi Vasküler anormellik • Rejyonel anestezi İntravenöz line

10. Palpasyon Tekniği • Periferik arter pulsasyonunun saptanması • Pulsasyon kayboluncaya kadar proksimal bölgedeki kafın şişirilmesi • Her kalp atımında 2-3 mm Hg kafbasıncının azaltılması • Arteriyal nabzın geri dönüşünün tekrar palpe edilmesi

11. Palpasyon tekniği • Avantajı: Ucuz ve basit yöntem • Dezavantajı: Diyastolik kan basıncı OAB’ı saptanamaz.

12. Doppler-Probe Tekniği • Radiyal arter üzerine sensör yerleştirilir • Kaf brakiyal arter üzerine sarılır • Kaf yavaş yavaş indirilir • Arter içinde eritrosit hareketlerinin meydana getirdiği ses probe ucundaki ultrasonik sinyaller aracılığı ile algılanır • Sesin başlangıcı sistolik kan basıncını gösterir.

13. Avantajı: Obes,pediyatrik,şoktaki hastalarda kullanılır Dezavantajı: Sadece sistolik basıncı verir. ‘Arteriosondo’ ile sistolik ve diyastolikkan basıncı ölçülür.

14. Oskültasyon • Arter basıncı manşonundan kaynaklanan mekanik deformasyona yanıt olarak, arter içinde oluşan türbülan akım sonucunda meydana gelen sesler Korotkoff seslerinin oskültasyonu ile arteriyel basınç ölçümü yapılır. • İlk duyulan ses sistolik,son duyulan ses diyastolik basıncı yansıtır.

15. Ossilometri • Dinamapintraoperatif dönemde kan basıncının rutin monitörizasyonında kullanılır. • OAB,sistolik ve diyastolik basınç tam olarak ölçülür. • Çeşitli boyda kaflar mevcuttur. • Üst ekstremiteye yerleştirilen otomatik sikluslu manşonlar, tekrarlayan ölçümlerde komplikasyon oluşturma riski taşırlar.

16. Ossilometri Tekniği Komplikasyonları • Ekstremite ödemi • Peteşi oluşumu • Ulnar nöropati • Aynı ekstermite de İV hattın olması,ilaç verilmesi ile ölçümün çakışması • Hidrostatik etki (manşon kalp seviyesinin altında ve üstünde olan durumlarda her cm için 0.7 mm Hg ekleyip,çıkarın)

17. Plethysmography • Finapres (finger-arterial-pressure) Arteriyal pulsasyon ekstremitede kan volümünü artırır. Parmağı saran bir kaf, fotoelektrik cell, ışık emici diot’a , gereksinim vardır. Hipotermi ve periferik vasküler hastalıklarda yanlış sonuç verebilir.

18. Arteriyal Tonometri • Sürekli arteriyel kan basıncını ölçer. • Tonometer arter üzerindeki deriye yerleştirilir. • Ardefaktlardan etkilenir. • Sık kalibrasyon gerektirir. • İnvaziv arter dalgalarına benzer dalgalar oluşturur.

19. Kan basıncını yanlış olarak yüksek değerlendirme • Çok küçük manşon • Gevşek bağlanmış manşon • Alttaki arter üzerine düzgün olmayan kompresyon uygulanması • Ekstremitenin kalp seviyesinin altında olması

20. Kan basıncının yanlış olarak değerlendirilmesi • Çok büyük manşon • Manşonun saniyede 3 mm Hg’yı aşan bir hızla boşaltılması • Ekstremitelerin kalp seviyesinin üstünde olması

21. İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Ölçümü • Elektif hipotansiyon • Multipl kan gazı analizi • Fickprensibi ile kardiyak debi ölçümü • İnotrop destek tedavisi • Aşırı sıvı yüklenmesi nedeniyle, kan çekilecek hastalar • Sık laboratuvar testleri yapılacaksa • Durumu stabil olmayan hastalar (Kardiyak debi düşük,periferik vazokonstriksiyon)

22. İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Kontrendikasyonları • Raynaud’s fenomeni • Vasküler yetersizliğin olduğu durumlar

23. Kanülasyon yapılacak arterin seçimi • Kullanılacak arter kateterinin arteri tıkamıyacak veya trombozise neden olmayacak genişlikte olması • Kontaminasyon olmayacak bölgede olması • Komplikasyonlar yönünden kolayca izlenecek bir bölgede olması • Arter tıkanması halinde beslediği yerde iskemik hasar meydana gelmemesi için yeterli kollateral sirkülasyonun olması

24. İnvaziv arter kanülasyonu • Dorsalis pedis • Radiyal arter • Brakiyal arter • Aksiller arter • Femoral arter • Süperfasiyal arter En sık tercih edilen radiyalarter’dir.

25. İnvaziv arter kanülasyonu • Kateter (20-22 gauge teflon) • Transüder • Amplifikasyon

26. ALLEN TESTİ • Hastanın eli ve kolu yukarıya kaldırılır. • Kanın boşalması için hastanın birkaç kez avucunu açıp kapaması istenir.Daha sonra elini yumruk yapması istenir. • Bilek hizasında radiyal ve ulnar arter palpe edilir.İkisine birden hızla bası uygulanır. • Daha sonra hastaya avucunu açması ve elini aşağıya sarkıtması istenir. • Ulnar arter üzerindeki bası hızla kaldırılır. • 6sn içinde elin palmar yüzeyinde kızarıklık olmalıdır. • Aynı işlem radiyal arter içinde tekrarlanmalıdır. • 15 sn den uzun sürmesi ulnar arkusun yetersiz olduğunu gösterir.

27. Radiyal arter kanülasyonu • Ön kol ve el bir lol tahtası üzerine yerleştirilir.Rulo haline getirilen bir havlu bilek altına yerleştirilerek bilek 60 derece dorsofleksiyona getirilir. • Bilek bölgesi antiseptik ile silinir ve steril eldiven giyilir. • %1 0.5 ml lidokain ile lokal anestezi yapılır. • Radius başının proksamalinde bir elin işaret ve orta parmağı ile arter palpasyonu yapılır. • Kateter 30-45 derece ‘lik bir açı ile girilir. • Kateter sütür ile tesbit edilir. • Steril pansuman yapılır. • Kateter lumeninin tıkanması önlemek için kateter2-3 ml heparinli solüsyon ile yıkanır.

28. Radiyal arter kanülasyonu komplikasyonları • Trombozis • Emboli • Cilt nekrozu • Enfeksiyon • Duyu kaybı • Hematom • Psödoanevrizma

29. Arteriyal kanülasyon • Sistolik kan basıncı • Diyastolik kan basıncı • Ortalama arter basıncı • Sistemik vasküler rezistans • Miyokard kontraktilitesi

30. Santral Venöz Kateterizasyon Endikasyonları • Santral venöz ölçüm yapılması gereken hastalar • Periferik damar yolu bulunmayan hastalar • Periferik venler ve dokular için irritan olan potasyum ve vazopressörler gibi ajanların uygulanması gereken durumlar • Otolog transfüzyon için kan alınacak hastalar • Hızlı şekilde kan ve sıvı uygulaması gereken durumlar • Acil pacemaker takılacak hastalar • Laboratuvar testleri için sık sık kan alınacak hastalar • Total parenteral beslenme yapılacak hastalar • Pulmoner arter kateteri yerleştirilmesi gereken durumlar

31. Santral venöz kateterizasyon yapılacak venler • İnternal juguler ven • Eksternal juguler ven • Subklavyen ven • Antekübital ven • Femoral ven

32. Santral Venöz Basınç (SVB) • Sağ atriyumda ölçülen basınçtır. • Sağ atriyum ve ventrikülün komplians ve volüm değişikliklerini gösterir. • Triküspid ve pulmoner kapak fonksiyon bozuklukları, sağ ventrikül afterload artışı (pulmoner hipertansiyon) ‘nı yansıtır.

33. Santral venöz basınç (SVB) • SVB ölçümü sırasında sağ atriyum düzeyi referans (sıfır) noktası olarak kabul edilir. • SVB su monometresi ile ölçülür • 1mm Hg =1.36 cm H2O (su monometresi) • 0.74 mm Hg=1cm H2O (Transdüser) • SVB=1-6 mm Hg • Spontan solunumda inspirasyon sırasında, pozitif basınçlı solunumda ekspirasyon sonunda daha düşüktür.

34. GENİŞ “a” DALGALARI • Triküspit stenozu • Pulmoner stenoz • Pulmoner Hipertansiyon • Azalmış sağ ventrikül kompliyansı

35. GENİŞ “v“ DALGALARI • Triküspit regürjitasyonu • Konstriktif perikardit • Kalp tamponadı • Sağ ventrikül yetmezliği

36. SVB Kontrendikasyonları • Sağ atriyumda tümör • İpsilateral karotis endarterektomi • Triküspit vejatasyonu • Koagülasyon bozuklukları

37. Pulmoner arter monitörizasyonu Kardiyak Hastalıklar • Kapak hastalıkları • Koroner arter hastalıkları • Kardiyomyopati • Kor pulmonale • Perikardiyal tamponad Pulmoner Hastalıklar • ARDS • Ciddi KOAH

38. Kompleks sıvı tedavisi • Şok,sepsis • Akut renal failure • Hemorajik pankeratitis Spesifik cerrahi ve ciddi obstetrik durumlar • Koroner arter bypass grafting • Perikardiyoktemi • Portal sistemik şant • Aortik cross klempleme • Ciddi toksemi • Plecental abruptioin

39. Pulmoner arter kateterizasyonu kontrendikasyonları • Sol dal bloğu • Wolff Parkinson –White Sendromu • Ebstein’s anomeli • Septik hastalarda (nidus ,trombus formasyonu) • Koagülasyon bozuklukları

40. Pumoner arter monitörizasyonu • Sol kalp hakkında bilgi verir. • Pulmoner arter wedge basıncı ,sol ventrikül diyastol basıncındaki değişiklikleri yansıtır. • Pulmoner arter kateteri ile mikst venöz oksijen satürasyonu (SVO2) ölçülebilir. • SVO2 %75’tir. < %30 altında anaerobik metabolizma oluşur.

41. Pulmoner arter monitörizasyonu • KI: (CO/Vücut yüzeyi) = 2.8-4.2 L/min/m2 • TPR :(OAB-SVBx80/CO) = 1200-1500 dynes-s-cm-5 • PVR: PA-PCWPx 80/CO =100-300dynes-s-cm-5 • SV:COx1000/KAH=60-90 mL/atım • SI:SV/Vücut yüzeyi=30-65 mL/atım/m2 • RVSWI:0.0136(PA-SVB)xSI=5-10g-m/atım/m2 • LVSWI:0.0136(OAB-PCWP)xSI=45-60 g-m/atım/m2

42. PCWP>LVEDP • Mitral stenoz • Sol atriyal mixoma • Pulmoner venöz obstrüksiyon • Artmış alveoler basınç

43. PCWP<LVEDP • Aort Yetmezliği • Azalmış sol ventrikül kompliansı (LVEDP>25 mm Hg)

44. Pulmoner arter monitörizasyonu • Termodilüsyon • Dye Dilüsyon • Ultrasonografi • Torasik Biyoimpedans • Fick Prensibi

45. Pulmoner arter monitörizasyonu Sağ atriyum:2-6 mm Hg Sağ ventrikül:20-30 mm Hg/5 mm Hg (PH,PS,SVY,VSD,KKY) PAP:15 mm Hg (MS,hipoksi,PVO,Masif Pulmoner Embolizm) PCWP:8-12 mm Hg (ARDS,MS,MY,volüm yüklenmesi, pulmoner ödem )

46. Elektrokardiyografi (EKG) • Genel ve rejyonel anestezi alan tüm hastalara uygulanır. • EKG uygulamasının herhangi bir kontrendikasyonu yoktur. • EKG izleminde uygun derivasyon seçimi yapılmalıdır.

47. EKG monitörizasyonu • Kalbin elektriksel aktivitesi vücudun belirli yerlerine konulan elektrodlar aracılığıyla alınıp bir amplikasyon işleminden geçirildikten sonra kaydedilir. • Vücudun belirli noktaları arasındaki potansiyel farkı kaydetmeye yarayan elektrodların oluşturduğu biri pozitif, öteki negatif ikili komplekslere derivasyon denir.

48. EKG monitörizasyonu Bipolar derivasyonlar • I-II-III (standartekstremite derivasyonları) Ünipolar derivasyonlar • aVR,aVL,aVF ( ünipolar ekstremite derivasyonları) • V1-V6 (ünipolar prekordiyal derivasyonlar)

49. EKG monitörizasyonu • DI : sağ kol-sol kol • DII:Sağ kol –sol bacak • DIII:Sol kol-sol bacak • aVR:sağ kol • aVL:sol kol • aVF:sol ayak

50. EKG monitörizasyonu • VI: Sternum kenarı 4.interkostal aralık • V2:Sternum kenarında 4. interkostal aralık • V3:V2-V4 ortası • V4:Orta klavikular hatta 5.interkostal aralık • V5:Sol ön aksiller hatta V4 hizası • V6:Sol orta aksiller hatta aynı hizada