Genitourinary Trauma in the Emergency Department

1. Genitourinary Trauma in the Emergency Department James Ramseier, MD Las Vegas, USA Tran Duc Lai, MD Hue University Hospital

2. Cơ quan trong ổ bụng thường bị chấn thương: Lách—25% Gan—15-20% Thận—10% Hầu hết xãy ra ở tuổi từ 20-35 Phần lớn là nam giới Cơ chế chấn thương Vật tày--90% Vật nhọn--10% Dịch Tễ Học

3. Đường tiết niệu trên Thận Niệu quản Đường tiết niệu dưới Bàng quang Niệu đạo Giải Phẫu Học

4. Giải Phẫu Học

5. Giải Phẫu Học

6. Giải Phẫu Học

7. Giải Phẫu Học

8. Không có một can thiệp cần thiết nào cả Ngoại trừ… Cắt cụt dương vật Băng ép để cầm máu Bọc phần dương vật bị cắt bằng vải vô trùng Cho vào trong hộp có chứa nước đá – Không đặt tiếp xúc trực tiếp với nước đá Chăm sóc ngoại viện

9. Đánh giá đường niệu dục khi khảo sát ở mức độ cấp hai Cơ chế chấn thương — vật tày - vật nhọn Tiền sử Các vấn đề liên quan đến chức năng thận Các nguy cơ cao gây suy thận (đái đường, tăng huyết áp Thận độc nhất Tiểu máu toàn bãi Tiểu khó sau chấn thương Bệnh sử

10. Khám vùng hông Các nguy cơ tổn thương thận Tăng cảm giác, có thể sờ được một khối, vết bầm máu Khám bờ sườn Chấn thương thận, lách, gan Khám các đốt sống ngực, thắt lưng Phát hiện một gãy xương tiềm tàn Gãy mõm ngang  nguy cơ tổn thương thận cao hơn Khám vùng lưng phát hiện vết bầm máu Sự vững bền của khung chậu Khung chậu không vững có thể có nguy cơ tổn thương bàng quang Khám lâm sàng

11. Thăm khám trực tràng Có thể không hữu ích cho mọi bệnh nhân chấn thương Dành cho bệnh nhân có: Gãy khung chậu Đánh giá tiền liệt tuyến: TTT lên cao/bập bền? chấn thương niệu đạo Vết thương thấu bụng ở vùng bụng dưới Đánh giá cơ lực của cơ thắt hậu môn khi nghi ngờ chấn thương tủy gai Khám vùng đáy chậu Khối máu tụ và phù nề Gợi ý có khả năng chấn thương niệu đạo Khám cơ quan sinh dục ngoài Chấn thương dương vật: phù nề, vết rách, biến dang. Chấn thương niệu đạo: máu chảy ra ở miệng sáo Chấu thương tinh hoàn: phù nề, vết rách, biến dang. Khám lâm sàng

12. Chỉ định trong trường hợp cần thiết: Xét nghiệm xác định tiểu máu Theo dõi lượng nước tiểu Tiểu tiện dễ dàng Chống chỉ định  Chụp niệu đạo ngược dòng Máu chảy ra ở miệng sáo TTT cao/bập bền Máu tụ ở đáy chậu Đặt sond khó khăn  RU Chấn thương niệu đạo Hẹp niệu đạo U xơ TTT Ung thư Đặt sond foley

13. Xét nghiệm sàng lọc chấn thương đường ND  Phân tích nước tiểu tìm HC trong nước tiểu XN b-hCG nước tiểu cho người mang thai Tiểu máu nhiều Chấn thương thận 50% Chấn thương thận không tiểu máu 5% Tổn thương ĐM thận Đứt khúc nối BT-NQ Đánh giá hệ niệu dục và các cơ quan khác trong ổ bụng CT scan có thuốc: Thận và các cơ quan khác trong ổ bụng Chụp bàng quang: bàng quang Xét nghiệm nước tiểu

14. Tiểu máu vi thể Trẻ em Là thường quy nhưng còn tranh cải Mức giới hạn từ 5-50 RBC/hpf, Bổ sung thêm CĐHA ổ bụng Phần lớn chấn thương niệu dục có RBC/hpf >50 Người lớn Còn tranh cải Mức giới hạn từ >10 -->25 RBC/hpf, bổ sung thêm CĐHA ổ bụng Xét nghiệm nước tiểu

15. Tiểu máu vi thể Người lớn Tiêu chuẩn cơ bản ở các nghiên cứu trước đây cố gắng nhận biết tổn thương thận để can thiệp Bịnh nhân chấn thương vật tày cần chụp đường tiết niệu trên nếu… Tiểu máu đại thể Tiểu máu vi thể và choáng Các nghiên cứu này đã không tính đến: Tổn thương thận không yêu cầu can thiệp Khả năng tiểu máu vi thể tính đến không tổn thương niệu dục Khả năng tiểu máu vi thể phát hiện ra tổn thương đường niệu dưới Mức độ tiểu máu đòi hỏi chụp phim bụng thay đổi từ >10 RBC/hpf đến >25 RBC/hpf Xem xét toàn cảnh: mức độ tiểu máu, cơ chế chấn thương, và thăm khám lâm sàng Xét nghiệm nước tiểu

16. Công thức máu toàn bộ Xếp loại và sàng lọc Nồng độ urê và creatinin Tăng lên trong: Tổn thương thận Tổn thương niệu quản/bàng quang CT scan ổ bụng có thuốc Xquang Siêu âm Xét nghiệm bổ sung

17. Đường tiết niệu trên Tổn thương thận Gãy đốt sống thắt lưng (ví dụ như gãy mõm ngang) Cấp độ tổn thương hướng đến điều trị Độ I-III: Không phẫu thuật sửa chữa ở trẻ em cũng như người lớn Độ IV: 50% đòi hỏi can thiệp ngoại khoa Độ V: đòi hỏi can thiệp ngoại khoa 100% Các biến chứng xãy ra: Chảy máu, nang niệu, thận ứ nước, nang giả động mạch, nhiễm trùng Biến chứng lâu dài Suy thận, cao huyết áp Các thương tổn đặc biệt và điều trị

18. Hệ thống phân độ tổn thương thận

19. Hệ thống phân độ tổn thương thận

20. Các tổn thương đặc biệt và điều trị • Tổn thương thận (tt) • Tổn thương mạch máu thận • Thường là rất nặng nhưng hiếm gặp • Huyết khối động mạch là thường gặp hơn • CT scan ổ bụng có thuốc để sàng lọc thường được sử dụng • Thuốc tràng ra ở cuốn thận • Toàn bộ/một vùng nhu mô không ngấm thuốc • Khối máu tụ ở rốn thận • Khối máu tụ ở rốn thận + thận ngấm thuốc bình thường => tổn thương TM thận

21. Các tổn thương đặc biệt và điều trị • Tổn thương thận (tt) • Điều trị • Đứt mạch máu hoàn toàn • Cấp cứu – cố gắng khâu nối mạch máu; kết quả hầu như là cắt thận • Phình giả ĐM thận/Bóc tách ĐM thận • Lấy huyết khối qua nội soi mạch máu • Đặt stent tại chỗ.

22. Tổn thương thận Độ 4

23. Tổn thương thận Độ 1; dập

24. Tổn thương thận Rach võ thận >1 cm Độ 3

25. Tổn thương thận Độ 1 Tụ máu dưới bao

26. Tổn thương thận Tụ máu dưới bao quanh thận Độ 2

27. Tổn thương thận Rach thận >1 cm Độ 3

28. Tổn thương thận Vỡ thận với khối máu tụ lớn Độ 5

29. Tổn thương thận Độ 4 Nhồi máu một vùng

30. Tổn thương thận Độ 5 Ngừng tuần hoàn

31. Tổn thương thận Độ 3 IVP bình thường Rách nhu mô

32. Tổn thương thận Thận Phải không thấy trên IVP Độ 3 Rách thân

33. Tổn thương thận Độ 5; Vỡ thận phải Thận Phải không thấy trên IVP

34. Đường tiết niệu trên (tt) Tổn thương niệu quản Hiếm, 1% của tổn thương niệu dục Vết thương do súng 94% Vết thương do dao 5% Chấn thương vật tày 1% Sự giảm tốc mạnh đột ngột Bệnh cảnh lâm sàng không có gì đặc biệt Tiểu máu 75% Sàng lọc: CT bụng có thuốc, chậm phát hiện Chia độ: Chưa được chấp nhận Chẩn đoán: Chụp bể thận niệu quản ngược dòng Điều trị: Niệu quản có nước tiểu dò ra ngoài Stent, đề nghị đầu tiên Cắm NQ-BQ Cắm NQ-NQ ít áp dụng hơn Biến chứng: nang nước tiểu, áp xe, hẹp, thận ứ nước, dò, liệt ruột Tổn thương đặc biệt và trị liệu

35. Đường tiểu dưới Thương tổn bàng quang Phân loại cổ điển: Tiểu máu toàn bãi, đau trên xương mu, không tiểu tiện được Nguy cơ tổn thương tăng lên Gãy xương chậu, mang thai (> 3 tháng đầu) nhiễm độc Tiểu máu Tiểu máu toàn bãi: 67% Thương tổn hiếm khi <25 RBC/hpf Chẩn đoán CT scan BQ Chụp BQ Để chậm có thể có tăng urée & Creatnine Tổn thương đặc biệt và trị liệu

36. Tổn thương đặc biệt và trị liệu • Tổn thương bàng quang • Độ tổn thương và điều trị • Đụng dập/Tụ máu • ĐT: theo dõi sự tan khối máu tụ • Vỡ vào ổ phúc mạc • Tăng áp lực đột ngột trong lòng BQ • ĐT: phẫu thuật + dẫn lưu 14 ngày + KS phổ rộng • XQ theo dõi dò nước tiểu • Rút dẫn lưu nếu không dò • Vỡ ngoài phúc mạc • Mãnh xương đâm vào; mạnh,thẳng góc • Theo dõi 7 ngày + dẫn lưu nước tiểu + Đánh giá sự hấp thu khối máu tụ + Không có khối máu tụ: chụp lại bàng quang

37. Tổn thương đặc biệt và trị liệu • Tổn thương bàng quang (tt) • Biến chứng: nhiễm trùng, nang niệu, tiểu khó/bí tiểu, dò • Đến phòng cấp cứu sau mỗ có bí tiểu • Đặt sond tiểu sau khi thảo luận với nhà niệu khoa • Kiểm tra nước tiểu để đánh giá nhiễm trùng

38. Thương tổn bàng quang Vỡ ngoài phúc mạc

39. Thương tổn bàng quang Vỡ trong phúc mạc

40. Thương tổn bàng quang Vỡ ngoài phúc mạc

41. Thương tổn bàng quang Vỡ ngoài phúc mạc

42. Thương tổn bàng quang Vỡ ngoài phúc mạc

43. Thương tổn bàng quang Vỡ trong phúc mạc

44. Thương tổn niệu đạo Hiếm; Nam giới 95% Nguy cơ tăng lên khi có Gãy xương chậu: Dãn khớp mu và khớp cùng chậu, gãy Straddle, gãy Malgaigne Chấn thương kiểu ngồi yên ngựa Vết thương gần niệu đạo Gãy dương vật Khám lâm sàng: Máu chảy ở miệng sáo, tụ máu/phù nề đáy chậu, TTT nâng cao (Thăm TT – hiếm) Tiểu máu toàn bải — thường gặp Thương tổn đặc biệt và tri liệu

45. Thương tổn niệu đạo (tt) Tiểu máu đại thể + Đăt sond tiểu khó khăn => đánh giá niệu đạo Xé rách niệu đạo nhẹ, Tăng sự chảy máu, gây khối máu tụ Có hệ thống chia độ TT, chưa được chấp nhận Xác định thương tổn nặng bởi: Vị trí thương tổn Đứt niệu đạo hoàn thoàn hay không hoàn toàn Chẩn đoán: RU Điều trị: Nếu có tổn thương niệu đạo, thảo luận với niệu khoa Tổn thương đặc biệt và trị liệu

46. Thương tổn niệu đạo Bình thường

47. Thương tổn niệu đạo Dập niệu đạo hoàn toàn Dập niệu đạo bán phần

48. Thương tổn cơ quan sinh dục ngoài Rách dương vật Rách nông dương vật  Khâu ở ED. Rách hoàn toàn  Thảo luận với niệu khoa Tổn thương mạc Bruck thảo luận với niệu khoa Gãy dương vật Xãy ra khi giao hợp hay khi thủ dâm Biểu hiện: đau dương vật, mất sự cương, biến dạng, phù nề, tiểu khó Điều trị: Có liên quan đến vật hang và mạc Bucks (thường gặp)  can thiệp phẩu thuật Thương tổn nông (ít gặp) không phẫu thuật Thương tổn đặc biệt và trị liệu

49. Cơ quan sinh dục ngoài (tt) Cắt cụt dương vật Trị liệu: nối lại dương vật nếu trước 6 giờ Ở ER, dương vật được giữ lạnh (bọc lại bằng gạt khô đặt trong nước đá) thảo luận với nhà niệu khoa ngay lập tức Vật lạ trong dương vật Vật lạ cùn trong đoạn xa niệu  lấy vật lạ ở ER Vất sắt nhọn, khó thấy ở đoạn niệu đạo gần  can thiệp niệu khoa Biến chứng: hẹp, liệt dương, tiểu không tự chủ Thương tổn đặc biệt và trị liệu

50. THưởng tổn tinh hoàn Hiếm khi xãy ra; chấn thương vật tày 85% Vỡ tinh hoàn: hầu hết là chấn thương nghiêm trọng Tụ máu tinh mạc: máu chảy ra ở màng tinh Sự thoát vị tinh hoàn: hiếm gặp; nắn lại bằng tay ở ER Chẩn đoán: siêu âm được chọn lựa Trị liệu Không phẫu thuật khi tổn thương nhỏ Nâng bìu, chườm đá, NSAI drugs, hạn chế vận động Phẫu thuật Vỡ tinh hoàn Tụ máu tinh mạc lan rộng Không nắn được tinh hoàn thoát vị vào vị trí bình thường Rách da bìu lộ tinh hoàn Tỷ lệ cứu được tinh hoàn thấp: 40% Biến chứng: chảy máu, áp xe, hoại tử da, vô sinh, teo tinh hoàn, hoại tử tinh hoàn Thương tổn đặc biệt và trị liệu