По материалам конференции г . Иркутск 26 марта 2014г.

1. Тактика искусственного питания при патологии ЦНС. Проект протокола нутритивнойподдержки у больных с ОНМК По материалам конференции г. Иркутск 26 марта 2014г.

2. Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная)состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и\или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и\или нарушения гомеостаза

3. Причины нутритивной недостаточности • Механические - нарушения глотания, жевания, невозможность питаться • Метаболические - гиперкатаболизм и гиперметаболизм • Анорексия или гипорексия

4. Последствия нутритивного дефицита • Нозокомиальная инфекция ( пневмонии, уроинфекция, синуиты) • Пролежни • Вторичная полиорганная недостаточность· • Длительная искусственная вентиляция легких • Увеличение расхода лекарственных препаратов и расходных материалов • Длительное пребывание в ОРИТ (ПИТ) и стационаре • Увеличение летальности

5. Нутритивной поддержкой • называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. • Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание.

6. Кого кормить ?

7. Скрининг питательного статуса (NRS 2002) Блок 1. Первичная оценка • 1 Индекс массы тела менее 20,5 Да Нет • 2 Больной потерял массу тела за последние 3 месяца Да Нет • 3 Имеется недостаточное питание за последнюю неделю Да Нет • 4 Состояние больного тяжелое (или находится в отделении реанимации и интенсивной терапии) Да Нет • Если при Первичной оценке все ответы «Нет», то повторный скрининг проводится через неделю. • Если при Первичной оценке хотя бы на один вопрос есть ответ «Да», то следует перейти к блоку 2. Блок 2. Финальная оценка • Питательный статус • 1 балл Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление пищи в обьеме 50-75% от нормальной в предшествующую неделю • 2 балла Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,5-20,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в обьеме 25-60% от нормальной в предшествующую неделю • 3 балла Потеря массы более 5% за последний 1 месяц ( более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в обьеме 0-25 % от нормальной потребности в предшествующую неделю

8. Тяжесть заболевания- повышенные потребности в нутриентах • 1 балл Онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз печени, ХОБЛ, хронический гемодиализ , диабет • 2 балла Радикальная абдоминальная хирургия, инсульт, тяжелая пневмония, гемобластоз • 3 балла Черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия (APACHE-II > 10) • Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо добавить еще один балл к общей сумме. Итого баллов……………………………………………………. • Более 3 баллов – высокий риск питательной недостаточности, требующий разработки программы нутриционной поддержки. • Менее 3 баллов – повторный скрининг каждую неделю. Если планируется оперативное лечение, то необходима программа предоперационной подготовки.

9. «Новый» АЛГОРИТМ • Шаг 1-Показания к нутритивной поддержке (дисфункция ЖКТ, гиперметаболизм) • Шаг 2-Потребности в энергии и белке • Шаг 3-Выбор метода поддержки – энтеральная , парентеральная, смешанная • Шаг 4- мониторинг эффективности поддержки • Шаг 5- условия, при которых нутритивная поддержка не проводится

10. Непрямая калориметрия • VO2- потребление кислорода (л\сутки) • VCO2- экскреция углекислоты (л\сутки) • Окисление углеводов= (-2,56*азотмочи)-(2,91*VO2)+(4,12*VCO2); • Окисление жиров(г)=(-1,94*азот мочи)+(1,69*VO2)-(1,69*VCO2); • Энергопотребность (REE1) (ккал\сутки)= 3,941*VO2(л\сутки)+1,106*VCO2(л\сутки)-2,17*азот суточной мочи (г\сутки);

11. RQ= VCO2\VO2респираторный коэффициент • Более 1.0- преобладает липогенез • 1.0- утилизация углеводов • 0.74- 0.85 -утилизация углеводов и жиров • 0.7- утилизация жиров

12. Шаг 2- Определение метаболических потребностей 1 этап- стартовая терапия: • Потребность в энергии- 35 ккал\кг или 2200-2500 ккал\сутки; • Потребность в белке- 1,5 г\кг\сутки или 80-100 г\сутки; 2 этап- метаболический мониторинг • Экскреция азота, азотистый баланс, • Потребление кислорода и экскреция углекислоты, • Оценка степени гиперкатаболизма- гиперметаболизма, • Расчет истинной энергопотребности и потребности в донаторах белка

13. Метаболический мониторингНейротрофические осложнения у больных с острой церебральной недостаточностью (Клинический институт Мозга , г.Екатеринбург)

14. Метаболический мониторинг 1. Потребление кислорода • VO2= МОД * (FiO2 inspir-FiO2 expir) 2. Экскреция углекислоты • VCO2= MOД * FiCO2 expir% 3. Вычисление респираторного коэффициента RQ = VCO2\VO2 4.Расчет истинной потребности в энергии (ккал\сутки) = • (3,9 VO2 +1,1 VCO2) *1440

15. Протокол 1 • Больной в ясном сознании Оценка по шкале RASS 0 баллов

16. 1 этап. Оценка нутритивного статуса 1.1.Скрининговая оценка по шкале NRS 2002 1.2.Если оценка по шкале NRS 2002 равна и более 3 баллов, то проводится оценка критериев питательной недостаточности: • общий белок, • альбумин сыворотки крови, • лимфоциты периферической крови, • индекс массы тела (ИМТ).

17. Питательная недостаточность диагностируется при наличии двух и более критериев

18. 2 этап. Оценка выраженности дисфагии. • 1. Оценка риска аспирации Риск аспирации высокий в том случае, если имеются 2 или более предикторов из перечисленных ниже. Риск аспирации низкий, если имеется 1 предиктор или таковые отсутствуют. • Дизартрия (перед тестом) • Дисфония (перед тестом) • Аномальный кашель (перед тестированием) • Слабые или отсутствие рвотного рефлекса (проверяется перед тестированием) • Кашель (сразу же после проглатывания воды) • Изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды - просят сказать: «Ааа») Если риск аспирации низкий то необходимо решить вопрос о выборе метода НП . В том случае, если риск аспирации высокий, то проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности: 2. Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма (VVT)

19. Суммарная оценка тяжести дисфагии

20. 3 этап. Выбор метода нутритивной поддержки Вариант 1. • Дисфагии нет, • питательной недостаточности нет. Диета № 10. Пероральное питание натуральными продуктами

21. Вариант 2 Дисфагии нет, питательная недостаточность любой степени . • Диета № 10 + пероральный прием энтеральной смеси типа Энергия или Энергия Файбер по 100-150 мл 3-4 раза в день. Длительность курса 14-21 день.

22. Пероральные поддерживающие диеты (НутрикомпДринк, Файбер,Диабет и др.) 50 % + Диета из натуральных продуктов 50%

23. Вариант 3. Дисфагия, питательной недостаточности нет Дисфагия 1 = Диета из натуральный продуктов без ограничений. Дисфагия 2 = Еда должна очень легко раздавливаться языком: Пюре или вареные овощи до очень мягкой консистенции; суп – пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протертые овощи; кисель / йогурт;- Пюре мясо, мясные муссы: телятина, свинина;- Филе рыбы (без костей);- Фрукты и фруктовые продукты ( без кожи и семян: бананы, груши, тушеные яблоки, абрикосы, персики);- Молочные продукты: пудинг, мусс, мороженое;- Натуральный йогурт без кусочков;- Джемы из фруктов. Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации) =Мелко протертые продукты питания: однородная, гладкая, мягкая легко разжевываемая пища. - Супы: крем суп без добавок (например, гренки), фруктовые супы, молочные пудинги -Жидкое картофельное пюре;- Очень мелко протертые овощи - Кисель- Очень мелко протертое мясо- Очень мелко протертые фрукты- Нектар;- Заварной крем; -Пудинг; Дисфагия 4 ( высокий риск аспирации) -энтеральное питание в зонд или в гастростому (смотри приложение № 2).

24. Вариант 4. Дисфагия, питательной недостаточность любой степени • Дисфагия 1= Диета из натуральный продуктов без ограничений. Энтеральное пероральное питание гиперкалорическойполисубстратной смесью (Дринк, Энергия или Энергия Файбер) по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день • Дисфагия 2= Еда должна очень легко раздавливаться языком:Пюре или вареные овощи до очень мягкой консистенции; суп – пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протертые овощи; кисель / йогурт;- Пюре мясо, мясные муссы: телятина, свинина;- Филе рыбы (без костей);- Фрукты и фруктовые продукты ( без кожи и семян: бананы, груши, тушеные яблоки, абрикосы, персики);- Молочные продукты: пудинг, мусс, мороженое;- Натуральный йогурт без кусочков;- Джемы из фруктов. • Энтеральное пероральное питание гиперкалорическойполисубстратной смесью (Дринк, Энергия или Энергия Файбер) по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день

25. Вариант 4. Дисфагия, питательной недостаточность любой степени • Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации)=Мелко протертые продукты питания: однородная, гладкая, мягкая легко разжевываемая пища. - Супы: крем суп без добавок (например, гренки), фруктовые супы, молочные пудинги -Жидкое картофельное пюре;- Очень мелко протертые овощи - Кисель- Очень мелко протертое мясо- Очень мелко протертые фрукты- Нектар;- Заварной крем; -Пудинг; • Энтеральное пероральное питание гиперкалорическойполисубстратной смесью (Дринк, Энергия или Энергия Файбер) по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день • Дисфагия 4 ( высокий риск аспирации)-энтеральное питание в зонд или в гастростому.

26. Оценка эффективности нутритивной поддержки .1 раз в 5-7 суток. Контроль • динамики массы тела, • общий белок, • альбумин, • лимфоциты в периферической крови.

27. Протокол 2. • Ясного сознания нет. • Оценка по шкале RASS + 1 и более или -1 балл и менее

28. Шаг 1 - Показания к проведению нутритивной поддержки : • Продленная ИВЛ более 24 часов • Уровень сознания менее 13 баллов по Глазго • Бульбарный синдром • Качественное изменение сознания –психомоторное возбуждение, негативизм, лобная психика, вегетативное состояние, менингиальный синдром • Рвота и тошнота как проявление церебральной недостаточности при ВЧГ, менингиальном синдроме • Выраженная астения, не позволяющая адекватно самостоятельно питаться • Неадекватное самостоятельное питание- менее 30% от потребности в жидкости и белке • Гипопротеинемия менее 60 г\л и\или гипоальбуминемия менее 30 г\л

29. Шаг 2-Определение метаболических потребностей 1 этап- стартовая терапия: • Потребность в энергии- 25-30 ккал\кг или 2000-2500 ккал\сутки; • Потребность в белке- 1,5 г\кг\сутки или 80-100 г\сутки; 2 этап- метаболический мониторинг Экскреция азота, азотистый баланс, потребление кислорода и экскреция углекислоты, оценка степени гиперкатаболизма- гиперметаболизма, расчет истинной энергопотребности и потребности в донаторах белка

30. Шаг 3- Стандарт назначения сред для нутритивной поддержки: Возможные варианты: • Энтеральное зондовое питание • Энтерально-парентеральное питание • Полное парентеральное питание (?) • Пероральное энтеральное питание

31. Основные группы энтеральных сред • Стандартные безлактозные изо и гиперкалорические – Нутрикомп Стандарт (Интенсив), Нутризон Стандарт (Энергия), Клинутрен, Берламин, Нутриэн и др. • Стандартные безлактозныеизокалорические , обогащенные пищевыми волокнами - НутрикомпФайбер. • Орган-специфические спецализированные смеси • Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Глюцерна) • Для больных с почечной недостаточностью (НутрикомпРенал, Нутриэн Нефро) • Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре, Нутриэн Пульмо) • Для больных с печеночной недостаточностью (НутриэнГепа) • Полуэлементные диеты (Пептамен, НутрилонПепти ТСЦ, Альфаре) • Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк, НутрикомпЛиквид Энергия, Нутрикомп Диабет (Файбер, Ренал)

32. Основное преимущество раннего энтерального ВСЕ микронутриенты питания-физиологично и оптимально СБАЛАНСИРОВАНО • ВСЕ макронутриенты и ВСЕ микронутриентыв среднесуточных количествах в обьеме, соответствующем среднесуточной потребности в жидкости

33. Капельное введение энтеральной смеси – ПРЕИМУЩЕСТВА • Снижает риск аспирации и расширения желудка • Снижает потери тепла на 100 ккал\сутки • Лучше переносится больным • Снижается риск диареи • Питание лучше усваивается • Меньше затраты труда медицинской сестры • Лучше защищает от образования стресс-язв • Снижает риск инфицирования больного

34. Правила введения смеси при проведении зондового питания Скорость при капельном введении смеси : • 1 Сутки - 25-50 мл в час • 2 Сутки – 50-75 мл в час • 3 Сутки – 75-100 мл в час • 4 Сутки – 100-125 мл в час • 5 Сутки – 125-150 мл в час • Не вводите смесь шприцом Жане более 100 мл в час • Каждые 3-4 часа промывайте зонд 5 мл физ.р-ра или дистилированной воды.

35. Памятка при переводе пациента с зондового на пероральное питание • Убедится в безопасности приема пищи и жидкости через рот • Обеспечить перманентное зондовое питание • Ввести пероральное питание перед зондовым питанием • Восстановить нормальный режим питания • Обеспечить специальную диету на начальных стадиях • Указать тип и количество пищи, а так же время принятия пищи через рот • Указать любые проблемы и осложнения, возникшие приеме пищи перорально • Задавать пациенту/семье вопросы о пище, препочтительной для пероральной диеты • Следить за процессом глотания; питанием и гидратацией; а также возможными респираторными осложнениями

36. Спасибо за внимание!