1 / 42

Krvácení

Krvácení. Látky ovlivňující proces srážení krve. MUDr. Vladimír Moravec. Hemostáza. 1.vazokonstrikce cév 2.adheze a agregace krevních destiček (primární trombus) 3.aktivace kaskády koagulačních faktorů (sekundární trombus) 4.aktivace enzymů rozpouštějících fibrin (fibrinolýza).

brittany
Download Presentation

Krvácení

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Krvácení Látky ovlivňující proces srážení krve. MUDr. Vladimír Moravec

  2. Hemostáza • 1.vazokonstrikce cév • 2.adheze a agregace krevních destiček (primární trombus) • 3.aktivace kaskády koagulačních faktorů (sekundární trombus) • 4.aktivace enzymů rozpouštějících fibrin (fibrinolýza)

  3. PORUCHY SRÁŽENÍ KRVE • Antikoagulancia - srážlivost krve • Fibrinolytika - rozpouští trombus • Antiagregancia - proti destičkové agregaci • Hemostatika - lokální vazokonstrikce • Antifibrinolytika - tlumí zvýš. fibrinolýzu.

  4. Léčiva účinná zejména v případě „bílého trombu“ protidestičkové látky fibrinolytika „červeného trombu“ antikoagulancia inhibitory trombinu

  5. ANTIKOAGULANCIA • přímá - Heparin X Protamin sulfát, Antitrombin III., Nízkomolekulární heparin. , Heparinoidy - lokální aplikace 2. nepřímá - Warfarin X Vit K, Pelentan • Indikace: • terapie a prevence hlubokých žilních tromboz a komplikací, prevence embolií.

  6. Monitorování koagulace • In vitro testy. 1. Vnitřní koagulační cesta - komponenty obsažené v plazmě - aPTT 2. Zevní koagulační cesta - účast tkáňových komponent - Protrombinový čas (Quickův test), INR

  7. Pentasacharidový řetězec heparinu-vazebné místo pro ATIII (or –H) H2COSO3- H2COSO3- COO- H2COSO3- 6 O 5 O O O O COO- 4 1 O O O OH OH OH O OSO3- OH O O 3 2 NHSO3- OH NHSO3- NHCOCH3 (nebo –SO3-) OSO3- N-acetyl glucosamin kyselina glukuronová N-sulfonovaný kyselina iduronová N-sulfonovaný 6-O-sulfát glukozamin (2-O-sulfát) glukozamin 3,6-O-disulfát (6-O-sulfát) ANTIKOAGULANCIA 1. Přímá

  8. Heparin a Nízkomolekulární heparin Obr.7. Interakce heparinu, AT III a koagulačních faktorů

  9. heparin • i.v. podání- kinetika: • není absorbován z GIT, podáván i.v. (účinek nastupuje okamžitě) nebo s.c.(úč. za 1-2 h), maximum na 3 h, úč. přetrvává 12-18 hod. t1/2 = 40-90 min (eliminace vazbou na makrofágy a endotel + ledvinami), • neprostupuje placentou ani do mléka • Monitorování účinku: APTT 2-4krát prodloužen • Nežádoucí účinky: • krvácenívyžaduje protamin sulfát i.v. (s heparinem tvoří inaktivní komplex), dávka: na 100 IU heparinu v těle /1 mg PS i.v. • trombocytopenie- přechodná i závažná(tvorba protilátek IgM , IgG proti komplexu heparin+ dest.f 4), Protilátky se váží na receptory destiček agregace, paradoxní tromboembolismus • mortalita 30%. • osteoporóza(terapie > 6 měsíců)

  10. heparin • A n t i k o a g u l a n c i a i n v i v o i in vitro • heparin • nefrakcionovaný (UF) MW 5 000- 40 000 d • nízkomolekulární (LMWH) MW - < 5 000 d • v granulech mastocytů, extahován z hovězích plic a střevní sliznice vepřů, standardizován biologicky, udáván v IU. • Dynamika: • váže se na AT III a potencuje jeho inhibiční účinky na • trombin (f IIa) a f Xa • inhibuje agregaci destiček

  11. heparin Podání i.v.inj. intermitentně nebo kontinuální infúzí Dávkování: iniciální dávka, dávky udržovací podle výsledku APTT na př. nemocnému s proximální hlubokou žilní trombózou se podá 5000 IU i.v. (dávka nárazová). Pokračuje se kontinuální infúzí rychlostí 20-25 IU/kg za hod.

  12. Low-molecular-weight heparin • LMWH • farmakodynamika: blokáda f Xa, • (také z endotelií vyplavují inhibitor tkáňového faktoru -TFPI- a tkáňový inhibitor plazminogenu - tPA). • farmakokinetika • s.c.podání, delší t1/2 (podání 1-2krát/den) • účinek predikován dávkou /kg hmotnosti - není třeba • monitorovat (ev. stanovení f Xa, není běžně dostupné) • Nežádoucí účinky: • krvácení(protamin sulfát 6 mg/0.6 ml nadroparinu) • menší nebezpečí trombocytopenie

  13. Low-molecular-weight heparin Generický název: antiXa/IIa t 1/2 (hod) Dalteparin 2 : 1 119-139 sodium Nadroparin 3,2 : 1 132-162 calcium Enoxaparin 2,7 : 1 129-180 sodium Tinzaparin 1,9 : 1 111 sodium

  14. Low-molecular-weight heparin • Ind: • profylaxe a terapie tromboembolické nemoci • terapie hluboké žilní trombózy (včetně gravidních žen) • u nemocných se středním a vysokým rizikem (náhrada • kyčelního kloubu) • nestabilní angina pectoris • výhody(vs. UH heparin): • 1-2 dávky denně (t1/2), vyšší biol. dostupnost (nižší vazba na bílk) • dávkování /kg hmotnosti (účinek snáze predikován) • není třeba monitorovat • (kromě dětí s renální nedostatečností, pak se používá HEPTEST (hodnota anti • Xa se má pohybovat mezi 0,5-1,1 U/ml)

  15. Hirudin Hirudin je účinný a selektivní inhibitor trombinu, přirozeně se vyskytující v přírodě- Hirudo medicinalis dostupný v rekombinantní formě -lepirudin účinek není závislý na ATIII monitorování APTT, antidotum není dostupné

  16. ANTIKOAGULANCIA • 2. Nepřímá - Warfarin (antidotum Vit K), Pelentan

  17. Nepřímá antikoagulancia • Perorálně, antagonisté Vitaminu K (epoxid-reduktáza) - f. VII, IX, X, II • dikumarol - Etylbiskumacetát (Pelentan) • monokumarin - Warfarin , 1xd

  18. Vitamin K Utilization Reduced Warfarin-Mechanismus účinku Vitamin K VII Synthesis of Dysfunctional Coagulation Factors IX X II Warfarin

  19. Obr.4. Vzorec vitaminu K a warfarinu

  20. I. Látky snižující hemostázu Obr.5. Schéma účinku kumarinových antikoagulancií

  21. Nepřímá antikoagulancia warfarin FD : začátek účinku závisí na: absorpci na dostupnosti f. závislých na vit K : t 1/2 f VII- 6 h f IX, X, II ...24, 40 a 60 h FK : podání per os, dobrá absorpce, silná vazba na plasm. bílkoviny, Cmax za 1 h max účinek za 48 h, trvá 4-5 dní) biodegradace: CYP 450 prochází placentární bariérou - první trimestr těhotenství! riziko před porodem a během porodu, neprochází do mléka

  22. Nepřímá antikoagulancia Srovnání farmakodynamiky a kinetiky warfarinu a Pelentanu (etylbiskumacetátu) Farmakokinetika warfarin Pelentan absorpce z GIT rychlá kompletní rychlá kompletní vazba na bílk. >90% asi 90% eliminace ledviny + játra ledviny přestup placentou + + do mateřského mléka - + Farmakodynamika dosažení max. účinku (h) 36-48 h 12-24 přetrvávání účinku (h) 42-96 h 36-48 h

  23. Interakce p.o. antikoagulancií • vazba na plazmat. Bílkoviny • interakce:(salicyláty, PAS, NSPLZ, kys. Etakrynová, antidiabetika, sulfonamidy) • prodl. účinek: alopurinol, kotrimoxazol, sulfonamidy, disulfiran, metronidazol • synergie: anabolika, fenothiaziny, salicyláty, chinidin. • Nižší účinek: GIT absorbce, stimulace mikrosomálních enzymů

  24. I. Látky snižující hemostázu - warfarin, Pelentan • Monitorování účinku warfarinu • protrombinový čas - INR, obvykle 2-3 • Faktory ovlivňující účinek warfarinu: • snížením tvorby koagul f. - jaterní onemocnění • inhibice biodegradace w. blokádou CYP P450: • (amiodaron. kotrimoxazol) • kompetice o vazbu na plasm.bílkoviny: NSAID • snížením tvorby vit K: širokospektrá ATB • protidest. látky (aspirin) • příjem vit K (včetně potravy-brokolice), • induktory CYP450 (karbamazepin)

  25. Trombolytika - FIBRINOLYTIKA • Degradace fibrinu, aktivace plazminogenu na plazmin • Indikace - Aku IM, Hluboká žilní tromboza, masivní plicní embolie, arteriální trombozy, KPR. • vždy navazuje antikoagulační léčba - heparinem. • NÚ - krvácení, alergie, anafylaxe • KI - po operacích, krvácení, poruchy jater a ledvin, HT, koagulopatie, DM-retinopatie

  26. fibrinolytika ideální účinek: působení místní bez aktivace plazminogenu na plazmin v systémové cirkulaci. trombolytika 1. generace : streptokináza, urokináza, nejsou selektivní, dochází k systémové fibrinolýze trombolytika 2. generace: tkáňový aktivátor plazminogenu - tPA a jeho rekombinantní formy : rt-PA a Altepláza Anistrepláza (ASPAC) acetylovaný komplex - působí selektivně nutnost včasného podání během několika hod po vzniku obtíží (lýza je tím horší, čím je trombus starší)

  27. FIBRINOLYTICS FIBRINOLYTICS Plasminogen Inhibition Activation Various stimuli + Blood proactivator Blood activator - + Antiactivators urokinase - + Streptokinase Activator + Proactivator Plasmin t-PA Anistreplase + + Thrombin Fibrin split products Degradation products Fibrinogen Fibrin

  28. fibrinolytika • Nežádoucí účinky • krvácení (hlavně v místě vpichu), riziko intrakr. krvácení (1%) • alergie (strepto trombolytika 1. generace kináza) Monitorování: trombinový čas (1,5-4násobek) normální hodnoty. TČ není spolehlivě predikujícím bioindikátorem! Vzhledem k riziku krvácení a limitované možnosti monitorování je nutno ji správně indikovat, tj.vytipovat nemocné, kteří budou mít z terapie jednoznačný prospěch při minimálním riziku

  29. fibrinolytika • KI: • stejná jako u antikoagulancií • aktivní krvácení z traumatu, • při vaskulárních poruchách • při nádoru • závažná hypertenze a jiné riziko krvácení • IND: • k obnovení tkáňové perfúže při emboliích a trombozách • při plicní embolii, trombóze hlubokých žil a arteriální • okluzi • při akutním IM

  30. Látky podporující hemostázu (zástavu krácení) ve fázi cévnívazokonstrikční látky: vazopresin a analoga, alfamimetika ve fázi destičkové usnadněním agregace a tvorby destičkového trombu: etamsylat • ve fázi koagulace • m í s t n ě : želatina, želatinová houba, kolagen(působí mechanicky a poskytují matrici usnadňující koagulaci) • c e l k o v ě : plazma, koagulační faktory • konjugované estrogeny(inhibice ATIII) • vit K a protamin sulfát(antidota), • desmopressin( f VIII uvolněním z endoteliálních • buněk)

  31. II. Látky podporující hemostázu (zástavu krácení) • ve fázi fibrinolýzy- ANTIFIBRINOLYTIKA • snižují aktivaci plasminogenu • kyselina epsilonaminokapronová (EACA) • kyselina para-aminometylbenzoová (PAMBA) • inhibují aktivovaný plazmin (inhibitory proteáz) • aprotinin • Ind. • předávkování fibrinolytiky • operace na orgánech s rizikem AKTIVACE • endogenních aktivátorů fibrinolýzy • (transplantace jater, resekce plicní tkáně)

  32. Antitrombotika:

  33. Protidestičkové látky • Antiagregancia • Funkce destiček: • aktivace destičkových receptorů • adheze destiček • sekrece destičkových faktorů • agregace destiček

  34. Nejčastěji užívané protidestičkové látky • ASA • Ticlopidin, Klopidogrel • Dipyridamol • Indobufen • Sulfinpyrazon • Abciximab - parenterální • Fibany - orální

  35. Protidestičkové látky dipyridamolsnižuje adhezivitu destiček k poškozenémuendotelu, podporuje účinekPGI2 tiklopidin a klopidogrelinhibují agregaci destiček (ADP) abciximab Fab fragment monoklonální protilátky proti GPIIb/IIIa destičkovému receptoru , vede k blokádě receptoru ind: u nemocných v riziku při angioplastice a j. • v d e s t i č k o v é fázi • ANTIAGREGAČNÍ (PROTIDESTIČKOVÉ) LÁTKY • d e s t i č k o v é fázi • ANTIAGREGAČNÍ (PROTIDESTIČKOVÉ) LÁTKY

  36. Děkuji všem za pozornost

More Related