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TITRATION DU CLOPIDOGREL

TITRATION DU CLOPIDOGREL. Tailored Clopidogrel Loading Dose according to Platelet Reactivity Monitoring Decrease Early Stent Thrombosis. Paganelli F et al. AHA 2008. Contexte. Des causes multiples génétiques et cliniques rendent imprévisible

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  1. TITRATION DU CLOPIDOGREL Tailored Clopidogrel Loading Dose according to Platelet Reactivity Monitoring Decrease Early Stent Thrombosis. Paganelli F et al. AHA 2008

  2. Contexte Des causes multiples génétiques et cliniques rendent imprévisible l’effet anti-agrégant plaquettaire (AAP) d’une posologie standard de clopidogrel après angioplastie coronaire (ATL). Or le risque de thrombose de l’endoprothèse coronaire dépend de l’efficacité AAP : Il existerait un risque important d’événement thrombotique en cas de faible réponse plaquettaire, évaluée par un index VASP ≥ 50% TITRATION DU CLOPIDOGREL COURAGE Paganelli F et al. AHA 2008 VASP : vasodilatator stimulated phosphoprotein

  3. Méthodologie Objectif Montrer qu’il est possible de diminuer les thromboses précoces de stent en adaptant les doses de charge de clopidogrel aux résultats de l’index VASP* Etude Prospective, randomisée, ouverte, contre placebo, multicentrique, française. Patients Coronariens devant subir une ATL programmée pour SCA ou angor stable : - ayant reçu un pré-traitement AAP conventionnel par aspirine 250 mg + clopidogrel 600 mg, - ayant eu une évaluation de la réponse plaquettaire par l’index VASP. TITRATION DU CLOPIDOGREL COURAGE * Index VASP = test biologique permettant de mesurer la capacité de l'ADP à inhiber la phosphorylation de la protéine VASP  (mesure de la phosphorylation de VASP chez les patients traités par thiénopyridines, antagonistes des récepteurs  plaquettaires à l'ADP). VASP < 50% pour une inhibition efficace de l’activité plaquettaire. Paganelli F et al. AHA 2008

  4. Schéma de l’étude Tt guidé par VASP 600 mg/j suppl. x  3 sur 3 j n=215 Critère principal de jugement Thrombose précoce du stent Patients coronariens ATL programmée Pré-Tt AAP conventionnel* Mesure index VASP n = 1122 VASP  50% n=429** R Suivi : 1 mois TITRATION DU CLOPIDOGREL Tt entretien conventionnel aspirine 160 mg/J + clopidogrel 75 mg/j n=214 (témoins) VASP < 50% Tt entretien conventionnel *Aspirine 250 mg + Clopidodogrel 600 mg ** soit 38% Paganelli F et al. AHA 2008

  5. Caractéristiques des patients Caractéristiques cliniques TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008

  6. Caractéristiques des patients Procédure TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008

  7. Index VASP Baisse moyenne de l’index VASP Nombre de patients avec VASP > 50% selon la dose de clopidogrel TITRATION DU CLOPIDOGREL Malgré 2400 mg de clopidogrel, 17 patients (8%) gardaient un index VASP > 50 % Activité plaquettaire (%) Dose de clopidogrel 600 mg 1200 mg 1800 mg 2400 mg Paganelli F et al. AHA 2008

  8. Résultats Thromboses endoprothétiques 1 des 17 patients avec VASP > 50% malgré 2400 mg de clopidogrel TITRATION DU CLOPIDOGREL Toutes les thromboses : au cours 7 premiers j Groupe VASP 100% n = 1 (0,5%) 98% p < 0,01 96% Groupe Témoin n = 10 (4,7%) 94% 92% Aucune différence significative pour tout saignement (2,8 % dans groupe témoins contre 3,7% dans groupe VASP) 90% jours 0 10 20 30 Paganelli F et al. AHA 2008

  9. Conclusion Avant une ATL programmée chez les coronariens non répondeurs à un pré-traitement AAP conventionnel, une dose de clopidogrel adaptée pour diminuer objectivement l’agrégabilité plaquettaire permet de diminuer significativement et franchement le risque de thrombose précoce d’endoprothèses coronaires sans surcroît d’accidents hémorragiques. L’évaluation de l’activité plaquettaire semble donc indispensable avant une ATL coronaire programmée pour adapter la dose de charge de clopidogrel et diminuer franchement le risque de thrombose précoce du stent. TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008

  10. Commentaires L’index VASP permet de distinguer 3 types de coronariens : - Bons répondeurs à une dose de charge de clopidogrel de 600 mg (VASP < 50%) = 55% - Faibles répondeurs conservant un VASP > 50% après la 1ére dose de charge mais sensibles à l’adjonction de doses (jusqu’à 3 doses supplémentaires de 600 mg chacune) = 37% - Réfractaires conservant un VASP > 50% malgré une dose de charge totale de 2400 mg de clopidogrel = 8% Une méthode ELISA est en cours d’élaboration pour une évaluation en ≤ 1 heure de l’activité plaquettaire permettant une adaptation immédiate de la dose de clopidogrel. TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008

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