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Diabetes Mellitus. Dr. Eduardo Bonnin Erales Dr. Joao Herrera R1MI IP Hiram Diaz Porras 18 Noviembre 2010. Diabetes Mellitus. Introducción. Es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los países.
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Diabetes Mellitus Dr. Eduardo Bonnin Erales Dr. Joao Herrera R1MI IP Hiram Diaz Porras 18 Noviembre 2010
Diabetes Mellitus Introducción • Es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los países. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill IDF Diabetes, 4th edition. Atlas International Diabetes Federation 2009.
Diabetes Mellitus Insulina • Páncreas endócrino (insulina, glucagon, somatostatina y polipétido pancreático). • Estimulantes de la secreción: glucosa, estimulación vagal, leucina y sulfonilureas / glinidas. • Amplificadores de la secreción: GLP 1, péptido gástrico inhibitorio, gastrina, secretina, CCK. • Inhibidores de la secreción: catecolaminas, somatostatina y medicamentos. P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
Diabetes Mellitus Generalidades P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
Diabetes Mellitus Generalidades • El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas. • Las complicaciones principales afectan a la micro y macrocirculación de varios tejidos y órganos. P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
Diabetes Mellitus Homeostasis Insulina
Diabetes Mellitus Generalidades • El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas. • Las complicaciones principales afectan a la micro y macrocirculación de varios tejidos y órganos. P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
Diabetes Mellitus Definición OMS: Es un desorden metabólico de múltiples etiologías caracterizado por hiperglucemia crónica, con alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, resultado de un defecto en la secreción de la insulina, en su acción o ambas. • Enfermedad crónica y progresiva. • Pandemia. P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
Diabetes Mellitus Generalidades • El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas. • Las complicaciones principales afectan a la micro y macrocirculación de varios tejidos y órganos. P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999, L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
Diabetes Mellitus Epidemiología IDF Diabetes, 4th edition. Atlas International Diabetes Federation 2009.
Diabetes Mellitus Epidemiología • Proyección Mundial, número de personas con DM (20-79 años) 2010 y 2030. IDF Diabetes, 4th edition. Atlas International Diabetes Federation 2009.
Diabetes Mellitus Epidemiología • Número de personas con Diabetes (20-79 años) 2010 y 2030. IDF Diabetes, 4th edition. Atlas International Diabetes Federation 2009.
Diabetes Mellitus Epidemiología L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
Diabetes Mellitus Epidemiología
Diabetes Mellitus Epidemiología • Prevalencia en México Juan A. Rull,a Carlos A. Aguilar-Salinas. EpidemiologyofType 2 Diabetes in Mexico. Archives of Medical Research, INCMNSZ. 6 Diciembre 2006
Diabetes Mellitus Epidemiología Juan A. Rull,a Carlos A. Aguilar-Salinas. EpidemiologyofType 2 Diabetes in Mexico. Archives of Medical Research, INCMNSZ. 6 Diciembre 2006
Diabetes Mellitus Epidemiología • Prevalencia en México por Estados (> 40 años). Juan A. Rull,a Carlos A. Aguilar-Salinas. EpidemiologyofType 2 Diabetes in Mexico. Archives of Medical Research, INCMNSZ. 6 Diciembre 2006
Diabetes Mellitus Epidemiología • Adultos entre 65-74 años tienen la mayor incidencia de DM tipo 2, 12 veces mas que en menores de 45 años. • El riesgo de muerte en pacientes con DM es casi el doble que en pacientes sanos de la misma edad. • En pacientes diagnosticados antes de los 40 años la disminución en la expectativa de vida es 12 años para hombres y 19 años para las mujeres. Juan A. Rull,a Carlos A. Aguilar-Salinas. EpidemiologyofType 2 Diabetes in Mexico. Archives of Medical Research, INCMNSZ. 6 Diciembre 2006
Diabetes Mellitus Clasificación
DMT1 Definición Es una condición en donde la destrucción de las células β pancreáticas nos llevan a una deficiencia absoluta de insulina. • 2 Tipos: • 1A: Autoinmune: > 90% • 1B: Idiopática: carecen de inmunomarcadores, ocurre en individuos de Asia o África, cursan con episodios esporádicos de cetoacidosis. • La DM1 es una enfermedad autoinmune cuyo único blanco de la autoinmunidad es la célula beta. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT1 Generalidades • 5% de todas las DM. • Aumenta el riesgo si hay familiares con diabetes: • 10% padre afectado. • 6% madre afectada. • El riesgo entre familiares se relaciona con los haplotipos del HLA, si un haplotipo se comparte el riesgo es de 6%, si dos haplotipos se comparten entonces el riesgo es de 12-25%. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT1 Características clínicas • Inicio <30 años (pico de prevalencia en la infancia (4-6 años) y adolescencia) pero se puede presentar a cualquier edad. • Delgado o peso ideal. • Se presenta muchas veces con cetoacidosis como primer manifestación de la enfermedad. • Predisposición a otras enfermedades autoinmunes: Enf. Graves, Hashimoto, Addison, Vitiligo y Anemia perniciosa. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT1 Factores Genéticos • Concordancia de DMT1A en gemelos idénticos es de 30-70%. • Principal gen de predisposición DMT1A Región HLA del Cromosoma 6. • Haplotipos HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQA1, HLA-DQB1: • 40% Niños con DMT1A. • 2% Población general. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT1 Factores Autoinmunitarios • Autoanticuerpos contra células del islote. • GAD (descarboxilasa acido glutámico). • Fogrina (proteína de los gránulos secretorios de insulina). • Tirosin-fosfatasa (IA-2, ICA-512). • Linfocitos activados en los islotes. Insulitis • Liberación de citocinas. • TNF-alfa. • Interferón gamma. • IL-1. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT1 Factores Autoinmunitarios • Detección temprana: ANTICUERPOS. • anti-insulina. • anti-proinsulina. • anti-GAD (+ valor predictivo). • anti-ICA (células del islote). L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT1 Fisiopatogenia Thomas R. Csorba1, Andrew W. Lyon. Autoimmunityandthepathogenesisoftype 1 diabetes. CriticalReviews in ClinicalLaboratorySciences, 2010; 47(2): 51–71
DMT1 Factores ambientales • Se requiere la exposición a ciertos factores ambientales como: • Virus (enterovirus, coxsackie, rubeola). • Toxinas (nitrosaminas). • Alimentos (leche, cereales o el gluten). L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT1 Historia Natural de la Enfermedad • La larga etapa prodrómica que precede el inicio de DM I, nos hace pensar en una potencial predicción de la enfermedad y en métodos para su prevención. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT1 Periodo de luna de miel • Toma lugar después del diagnóstico clínico y el inicio de la terapia con insulina. • Disminución en los requerimientos de insulina. Importancia clínica: intervención farmacológica durante este periodo para disminuir o detener la destrucción de las células β. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT2 Generalidades • 90-95 % de los casos de DM. • Prevalencia: • Aproximada del 7% en la población general. • Aumenta con la edad. • 10% en > 40 años. • 33% en > 55 años. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT2 Generalidades • Probablemente existen muchas causas para este tipo de diabetes, pero noocurre una destrucción autoinmune de las células β del páncreas, y tampoco se identifican las etiologías propuestas en “otros tipos específicos”. • Resistencia a la insulina. • Generalmente, existe una deficiencia “relativa” de insulina (y no absoluta). L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT2 Fisiopatogenia L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT2 Fisiopatogenia • Factores Genéticos: • Aun no se identifican los genes principales que predisponen a este trastorno , está claro que se trata de una enfermedad poligénica. • Historia familiar incrementa 2.4 el riesgo, 15-25% de familiares de primer grado desarrollan intolerancia a la glucosa o diabetes. • Concordancia en gemelos idénticos 70-90%. • Dos padres afectados: el riesgo es de 60% a los 60 años. L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT2 Fisiopatogenia • Factores Ambientales: • Sedentarismo • Obesidad • Dislipidemia • Tabaquismo • Hipertensión L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT2 Fisiopatogenia • Obesidad: • 1.7 billones de personas tienen obesidad en el mundo. • Es un factor de riesgo muy importante DM II. • El riesgo de desarrollar diabetes aumenta progresivamente con un IMC > 23. • Sus consecuencias metabólicas se deben principalmente a los depósitos de grasa en lugares como el hígado, músculo esquelético y epiplón. Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S
DMT2 Fisiopatogenia Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S
DMT2 Fisiopatogenia Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S
DMT2 Fisiopatogenia • Adipocitoquinas: • Pro-inflamatorias IL-6, IL-18 y TNF alfa, así como PCR aumento de masa grasa: peso, IMC y factores de riesgo cardiovascular. • Antiinflamatoria adiponectina prevención de la resistencia a la insulina y arteriosclerosis disminuida en DM 2, obesidad y enfermedad cardiovascular. Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S
Fisiopatogenia DMT2 Alteración en la secreción de insulina HIPERGLUCEMIA Aumento en la producción de glucosa Disminución en la captación de glucosa L. Kasper MD, Braunwald Eugene MD: Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª Edición, Chile 2005. Editorial McGraw Hill
DMT2 Factores de Riesgo ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement 1 2008, Vol 31: S55-S60
DMT2 Cuadro Clínico • 5-10 años asintomáticos • Poliuria • Polidipsia • Polifagia • Pérdida de peso • Parestesias • Infecciones recurrentes • Vulvovaginitis de repetición • Embarazos con productos macrosomicos • Impotencia en hombres • Cetoacidosis • Estado Hiperosmolar ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement 1 2008, Vol 31: S55-S60
DMT2 Diagnóstico ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement 1 2008, Vol 31: S55-S60
DMT2 Diagnóstico • Otros Estudios: • Examen general de orina. • Glicemia capilar (automonitoreo). • Prueba de tolerancia oral a la glucosa (completa). • Hemoglobina glucosilada. • Perfil de lípidos. • Medición de cuerpos cetónicos. • Niveles de insulina. ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement 1 2008, Vol 31: S55-S60
DMT2 • Metas de glicemia: • HbA1c ≤ 6.5%. • Concentración de glucosa < 110 mg/dL. • Concentración de glucosa 2 horas postprandial < 140 mg/dL. ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement 1 2008, Vol 31: S55-S60
DMT2 Complicaciones • No hay un umbral glicémico para la reducción de complicaciones. • En cuanto mejor es el control más bajo es el riesgo. • Es muy importante mantener la glicemia durante infecciones, isquemia cerebral, periodos perioperatorios. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann InternMed. 1996;124(1 pt2)
DMT2 Complicaciones • Las complicaciones reducen la calidad de vida, particularmente cuando se combinan las macrovasculares con las microvasculares. • Los pacientes tienen una reducción de la esperanza de vida de 5 a 10 años, sobretodo con enfermedad cardiovascular prematura. David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann InternMed. 1996;124(1 pt2)
DMT2 Complicaciones David M. Nathan, MD. MECHANISMS OF DIABETIC COMPLICATIONS: THE GLUCOSE HYPOTHESIS. Ann InternMed. 1996;124(1 pt2)