Scleritis and Uveitis التهاب صلبیه و عنبیه

1. Scleritis and Uveitisالتهاب صلبیه و عنبیه Afghan Physician Assistant Program Ophthalmology پروگرام معاون داکتر برای افغانها در بخش چشم

2. Scleritis and Uveitisالتهاب قزحیه و عنبیه • موضوعات مورد بحث • اپی اسکلرایتس • التهاب صلبیه • استافیلوما • صلبیه آبی رنگ • التهاب قسمت قدامی عنبیه • التهاب قسمت خلفی عنبیه • Topics of Discussion • Episcleritis • Scleritis • Staphyloma • Blue sclera • Anterior uveitis • Posterior uveitis

3. The Scleraصلبیه • اناتومی • اپی اسکلیرا و صلیه یا اسکلیرا • انساج ارتباطی • یک پوش حفاظت کننده یا تقویت کننده را برای چشم فراهم مینماید • اپیاسکلیرا • عبارت از یک غلاف وجهی بوده که چشم را میپوشاند • طبقه سطحی- عبارت از کپسول تینون (tenon)میباشد • غشای سینویال- حرکت بسیار آرام چشم • طبقه عمیقه- در برگیرنده شبکه اوعیه میباشد • در بالای صلبیه غیروعائی قرار دارد • قسماً برای تغذی صلبیه مسوول میباشد • Anatomy • Episclera and sclera • Connective tissue • Provide a protective coat for the eye • Episclera • Fascial sheath that incases the eye • Superficial layer - Tenon’s capsule • Synovial membrane - smooth eye movement • Deep layer - contains network of vessels • Overlies avascular sclera • Partly responsible for scleral nutrition

4. The Scleraاسکلیرا یا صلبیه • (ادامه)اناتومی • صلبیه • در برگیرنده فایبر های الاستیکی و کولاجن میباشد • بصورت اتفاقی ترتیب گردیده است • یک ساختمان بسیار سخت را دارا میباشد • در جریان حرکات چشم، دید یا بینائی شخص ثابت باقی میماند • ضخامت آن متفاوت میباشد • از 0.3 ملی متر الی 1.2 ملی متر متفاوت میباشد. • درقسمت یا جناح خلفی خویش بسیار زیاد ضخیم میباشد • Anatomy (cont) • Sclera • Composed of collage and elastic fibers • Randomly arranged • Rigid structure • Vision remains stable during eye movements • Thickness varies • 0.3 mm to 1.2 mm • Thickest at the posterior aspect

6. Episcleritisالتهاب اپی اسکلیرا • فکتور های خطر و امراض مترافقه • در بالغین جوان بسیار زیاد معمول میباشد • در حدود 75% منشه آن نامعلوم میباشد • اختلالات مترافقه • امراض وعائی کولاجن • التهاب چندین اوعیه  پیری آرتریت نودوزا • مایوزیت های جلدی  ارتریت های روماتیزمل • اسکلیرودرما  لوپاس اریتماتومس سیستمیک • روسسیا • نقرص • هرپس زوستر • سفلیس • Associated risk factors and diseases • More prevalent in young adults • 75% - the origin is idiopathic • Associated disorders • Collagen vascular diseases • Polyarteritis nodosa Periarteritis nodosa • Dermatomyositis  Rheumatoid arthritis • Scleroderma  Systemic lupus erythematosus • Rosacea • Gout • Herpes zoster • Syphilis

7. Episcleritisالتهاب اپی اسکلیرا • اعراض و علایم • شروع آنی • سرخی و درد خفیف • یک یا هردو چشم را مصاب میباشد • درد- خفیف و کند( در بالای چشم بصورت موضعی قرار میگیرد) • ذکاوت نارمل بینائی موجود میباشد • تاریخچه هجمات قبلی • دریک قسمت تظاهر میمناید • زایل شدن اوعیه اپی اسکلیرا • عدم موجودیت افرازات • Signs and Symptoms • Acute Onset • Redness and mild pain • One or both eyes • Pain - mild and dull (localized to the eye) • Normal visual acuity • History of previous episodes • Sectorial in presentation • Engorgement of episcleral vessels • NO DISCHARGE

8. Episcleritis التهاب اپی سکلیرا

9. Episcleritis التهاب اپی سکلیرا

10. Episcleritis التهاب اپی سکلیرا

11. Episcleritisاپی اسکلیرا • پلان کاری • تاریخچه خوب • خارش • ارتریت ها • امراض که از طریق مقاربت های جنسی انتقال مینماید • معاینه خارجی ( عدم موجودیت رنگ آبی) • Slit-lampتوام با انستیزی • منظمه را حرکت بدهید تا عمق را مشخص نموده بتوانید • فینایل فیرین 2.5 فیصد بصورت موضعی (قطره چکان های چشمی برای توسع حدقه) • بعد از 5 دقیقه اوعیه اپی اسکلیرا خاسف میگردد • Workup • Good history • Rash • Arthritis • Sexually transmitted diseases • External exam (absence of bluish hue) • Slit-lamp with anesthesia • Move conjunctiva to determine depth • Phenylephrine 2.5% topically (eye drop to dilate the pupil) • After 15 min episcleral vessels blanch

12. Episcleritisالتهاب اپی اسکلیرا • تداوی • مراجعه به داکتر چشم (تائید و تصدیق تشخیص) • بصورت وصفی بشکل بنفسی بهبودی میابد • خفیف • تطبیقات سرد • اشک مصنوعی • اشکال متوسط تا شدید آن • استریوئید های موضعی (fluorometholone) • دواهای ضد التهاب غیر استریوئیدی فمی (ابوپروفین) • Treatment • Referral to ophthalmologist (confirm diagnosis) • Typically self limited • Mild • Cold compresses • Artificial tears • Moderate to severe • Topical steroids (fluorometholone) • Oral Non-steroidal (ibuprofen)

13. Scleritisالتهاب صلبیه • امراض و فکتور های خطر • در 50 فیصد موارد اسباب آن معلوم نبوده و در 50 فیصد موارد با امراض سیستم مترافق میباشد • لوپاس اریتماتوس سیستمیک • هرپس زوستر • سفلیس • توبرکلوز • Associated risk factors and diseases • 50% idiopathic/50% associated systemic disease • Rheumatoid arthritis • Herpes zoster • Syphilis • Tuberculosis

14. Scleritisالتهاب صلبیه • اعراض و علایم • آغاز تدریجی • درد آزار دهنده / شدید چشم (لوحه واضح و برجسته) • انتشار • به الاشه، پیشانی، یا ابرو • ممکن مریض را از خواب بیدار نماید • التهاب( در یک محل میباشد یا اینکه منتشر میگردد) • ترس از روشنی • اشک ریزی • کاهش خفیف بینائی • رنگ آبی • Signs and Symptoms • Gradual onset • Severe/Boring eye pain (prominent feature) • Radiates • Jaw, Forehead, or Brow • May awaken patient • Inflammation (sectorial or diffuse) • Photophobia • Tearing • Mildly decreased vision • Bluish hue

15. Scleritisالتهاب صلبیه • تصنیف • 1.) منتشر قدامی • التهاب منتشر (در قسمت قدامی ) • 2.) شکل قدامی نودولر • نودل های غیر متحرک التهابی • 3.) نکروز قدامی توام با التهاب • باامراض سیستمیک مترافق میباشد • صلبیه بسیار شفاف و واضح میگردد • 4. نکروز قدامی بدون التهاب • اعراض موجود نمیباشد (با امراض که برای مدت طولانی باقی میماند، مترافق میباشد) • 5.) التهاب قسمت خلفی صلبیه (خراب) • با امراض سیستمیک ارتباط ندارد • Classification 1.) Diffuse anterior • Widespread inflammation (anterior segment) 2.) Nodular anterior • Immovable inflamed nodule(s) 3.) Necrotizing anterior with inflammation • Associated with systemic disease • Sclera becomes transparent 4.) Necrotizing anterior without inflammation • No symptoms (associated with longstanding disease) 5.) Posterior scleritis (BAD) • Unrelated to systemic disease

16. Scleritisالتهاب صلبیه • تصنیف • در التهاب خلفی صلبیه بیشتر دیده میشود • ممکن از قسمت خلفی صلبیه شروع نماید • ممکن یک انتشار از التهاب قدامی صلبیه باشد • سبب انفصال شبکی اکزوداتیف میگردد • سبب آماس یا پندیده گی دسک میگردد • سبب خونریزی های شبکی میگردد • حرکات خارج کره عین را محدود مینماید • یک حساسیت قابل ملاحظه را دارا میباشد • Classification • More on Posterior scleritis • May start posterior • May be an extension of anterior • Cause exudative retinal detachment • Cause Disc swelling • Cause retinal hemorrhage • Restrict extraocular movements • Proptosis with pain • Significant tenderness

18. Scleritis التهاب صلبیه

19. Scleritis التهاب صلبیه

20. Scleritisالتهاب صلبیه • کار • تاریخچه • هجمات نکس کننده / پرابلم های متداوم طبی • تفتیش جدی صلبیه • فینایل فیرین 2.5 فیصد بصورت موضعی • بعد از 15 دقیقه اوعیه صلبیه سفید یا خاسف نمیگردد • معاینه Silt – Lamp (چراغ سبز) • در جستجوی نواحی وعائی • معاینه fundus • در جستجوی مصابیت / یا التهاب قسمت خلفی صلبیه • Workup • History • Recurrent episodes/ongoing medical problems • Gross inspection of sclera • Phenylephrine 2.5% topically • After 15 min scleral vessels DO NOT blanch • Slit-Lamp exam (green light) • Looking for avascular areas • Fundus exam • Looking for posterior scleritis/involvement

21. Scleritisالتهاب صلبیه • کار • معاینه کامل فزیکی • جلد و مفاصل • تنفسی • قلبی وعائی • لابراتوار • شمارش کامل خون • میزان ترسب کریوات سرخ خون • یوریک اسید • FTA-ABS/RPR • فکتور روماتوئید • ANA • وغیره • Workup • Complete physical exam • Skin and Joints • Respiratory • Cardiovascular • Labs • CBC  ESR • Uric Acid  FTA-ABS/RPR • Rheumatoid Factor  ANA • Etc.

22. Scleritisالتهاب صلبیه • تداوی • تماماً ضرورت به مشوره افتالمولوژی میباشد • منشر/ نودولر (تداوی های متعدد همزمان) • بلاک کننده های هستامین 2 • رانیتیدین (زانتک) • ادویه ضد التهابی غیر استریوئیدی • ابوبروفین • اندومیتاسین • استریوئید های سیستمیک • پریدنیزولون • تداوی های انحطاط کننده سیستم معافیتی • کلوفاسفامید • Treatment • All require consult to ophthalmology • Diffuse/Nodular (concomitant multiple therapies) • Histamine 2 blocker • Ranitidine (Zantac) • NSAIDs • Ibuprofen • Indomethacin • Systemic Steroids • Prednisone • Immunosuppressive therapy • Clophosphamide

23. Scleritisالتهاب صلبیه • تداوی • التهاب نکروزی صلبیه • مانند شکل منتشر/ نودولر میباشد • تلین یا ملینات ممکن ضروری باشد • در صورت که تثقبات باشد، پچ گذاری ضروری پنداشته میشود • التهاب خلفی صلبیه • تداوی آن جنجال برانگیز میباشد • تداوی آن مشابه به شکل منتشر و/ نودولرآن میباشد • اسبات هریک از امراض سیستمیک یا انتانی را تداوی نمائید • Treatment • Necrotizing scleritis • Same as diffuse/nodular • Lubrication may be necessary • Patching may be necessary with perforation • Posterior scleritis • Therapy is controversial • Treatment is similar to diffuse/nodular • Treat any systemic disease or infectious etiologies

24. Scleritis and Episcleritisالتهاب صلبیه و التهاب اپی اسکلیرا • Some comparisons • بعضی موارد قابل مقایسه ها

26. Staphylomaستفیلوما A bulging of the cornea or sclera due to inflammatory softening. Currently no treatment. Follow up with ophthomologist. برامده گی های قرنیه و صلبیه نظر به التهاب نرم. فعلاً به تداوی نشده. فقط برای تعقیب آن با متخصص چشم تماس بگیرید.

27. Uveal Tractطرق عنبی • اناتومی • شدیداً صباغی • قویاً وعائی میباشد • سه محتوی بسیار مشخص • قزحیه • صرف بخش آن قابل دید میباشد. • جسم سیلیائی • چندین وظیفوی (تولید خلط مائی) • مشیمه • در بین صلبیه و شبکیه قرار دارد • وظیفه اروای خون شبکیه را دارا میباشد • uveitis= التهاب طرق مشیمی • Anatomy • Heavily Pigmented • Highly vascular • Three distinct components • Iris • Only portion visible • Ciliary body • Multiple functions (production of aqueous humor) • Choroid • Lies between the sclera and retina • Supplies blood to the retina • Uveitis = inflammation of the uveal tract

28. Iris + Ciliary Body + Choroid = Uveal Tract قزحیه + جسم سیلیا +مشیمه= طرق عنیبه

30. Anterior Uveitisالتهاب عنبیه قدامی • التهاب قزحیه و Iiridocylitis • التهاب قرحیه و التهاب اجسام سلیاری • با التهاب طرق مشیمی قدامی مترادف میباشد • امراض و فکتور های مترافق به آن • HLA-B27 مثبت میباشد • انکایلوسنگ اسپاندیلایتس • سندروم ریتر • التهاب مفاصل در مرحله جوانی • انتانات • سفلیس • توبرکلوز • Of note... • Iritis and iridocyclitis • Inflammation of the iris and iris-ciliary body • Synonymous with anterior uveitis • Associated risk factors and diseases • HLA-B27 positive • Ankylosing spondylitis • Reiter’s Syndrome • Juvenile arthritis • Infections • Syphilis • Tuberculosis • Malignancies • Lymphoma • Other Conditions • Trauma • Sarcoidosis • Postop complications • Idiopathic disease • خباثت ها • لمفوما • حالات دیگر • ترضیضات • سارکوئیدوزس • اختلاطات بعد از عملیات • امراض نامعلوم

31. Anterior Uveitisالتهاب طرق عنبیه قدامی • اعراض و علایم • آغاز آن میتواند که هم حاد و هم مخفی باشد • میتواند که یکطرفه یا دوطرفه باشد • سرخی • ترس از روشنی • تزریق داخل منظمی که که قرنیه را احاطه نموده است • تزریق سلیائی یا ”flush“ • ترسب کیراتیک • ظریف و سفید گونه = غیر گرانولومائی • شحم گوسفند= کرانولوماتوس • کاهش ممکنه در رویت • Signs and Symptoms • Onset can be both acute and insidious • Can be unilateral or bilateral • Redness • Photophobia • Conjunctival injection surrounding cornea • Ciliary injection or “flush” • Keratic precipitates • Fine and whitish = nongranulomatous • “Mutton fat” = granulomatous • Possible decrease in vision

32. Anterior Uveitisالتهاب عنبیه قدامی • اعراض و علایم • پروتین ها یا حجرات شناور • بینظمی یا از جا بیجا شدن • از طریق slit lamp دیده میشود • هایپو پیون • حجرات در قسمت سفلی اتاقک قدامی جمع میگردد • حدقه دارای شکل غیر منظم میباشد • التصاق قزحیه با حدقه • تقبض حدقه • نودول های حجرات التهابی در بالای قزحیه • نودول های Koeppe و نودول های Busacca • Signs and Symptoms • Floating cells and protein • Flare • Seen through slit lamp • Hypopyon • Cells collecting in bottom of the anterior chamber • Irregular shaped pupil • Adhesions of iris to the pupil • Constriction of pupil • Nodules of inflammatory cells on iris • Koeppe nodules and Busacca nodules

33. Ciliary flush فلش سلیا

34. Granular collection at the bottom of the cornea متجمع گرانولر در تحت قرنیه

35. Granular formationsتشکلات گرانور

36. Koeppe nodulesنودول های کپی

37. Mutton Fat Precipitatesترسب شحم موتون

38. Anterior Uveitisالتهاب عنبیه قدامی • کار • تاریخچه و معاینه مکمل چشمی • معاینه مکمل فزیکی • رد اسباب سیستمیک • معاینات لابراتواری • شمارش کامل خون • ESR • یوریک اسید • FTA-ABS/RPR • فکتور روماتوئید • ANAیا انتی بادی های ضد هسته حجره • وغیره • Workup • History and complete ocular exam • Complete physical exam • Rule out systemic cause • Labs • CBC  ESR • Uric Acid  FTA-ABS/RPR • Rheumatoid Factor  ANA • Etc.

39. Anterior Uveitisالتهاب عنبیه قدامی • تداوی • مراجعه به یک داکتر چشم • عامل cytoplegic • scopolamine( خفیف الی متوسط) • اتروپین (شدید) • استریوئید های موضعی • پریدنیزولون • انذار • درابتدا گرانولوماتوز= عالی • گرانولوماتوز نکس کننده= بسیار ضعیف و خراب میباشد • Treatment • Ophthalmologist referral • Cycloplegic agent • Scopolamine (mild to moderate) • Atropine (severe) • Topical steroid • Prednisolone • Prognosis • First time nongranulomatous = excellent • Recurrent granulomatous = poor

40. Posterior Uveitisالتهاب خلفی عنبیه • امراض و فکتور های خطر مترافقه • التهاب خلط زجاجی، التهاب شبکی، التهاب مشیمه= التهاب قسمت خلفی عنبیه • یک از اسباب بسیار معمول آن توکسوپلازموزس میباشد • ایدس= سایتومیگالووایرس • اختلالات اتوایمیون • انتانات دیگر • توکسو کریوسز • توبرکلوزس • سفلیس • خباثت ها • اسباب نا معلوم • Associated risk factors and diseases • Vitreitis, retinitis, choroiditis = Posterior Uveitis • Toxoplasmosis most common cause • AIDS  cytomegalovirus • Autoimmune disorders • Other infections • Toxocariasis • Tuberculosis • Syphilis • Malignancies • Idiopathic

41. Posterior Uveitisالتهاب قسمت خلفی عنبیه • اعراض و علایم • حاد یا مخفی • یکطرفه یادوطرفه • کاهش بینائی و floaters • بعضی اوقات درد و سرخی • حجرات التهابی در داخل خلط زجاجی • دریافت های مشکوک در معاینه فندوسکوپیک • آماس یا پندیده گی دسک عین توام با اذیما • خونریزی های مشیمی/ شبکی • اکزودات ها و احشاءات • Signs and Symptoms • Acute or insidious • Unilateral or bilateral • Decreased vision and floaters • Occasional redness and pain • Inflammatory cells within the vitreous • Hazy findings with funduscopic exam • Optic disc swelling with edema • Retinal/choroid hemorrhages • Exudates and infiltrates

42. Exudates from retinitisاگزودات از التهاب شبکیه

43. Cytomegalovirus uveitis... exudates along main artery/vein سایتومیگالو ویراس التهاب عنبیه... اگزودات از شریان اصلی یا ورید اصلی

45. Floaters in the vitreous فلاتر های در جسم زجاجی

46. Posterior Uveitisالتهاب قسمت خلفی عنبیه • کار • تاریخچه دقیق و معاینه کامل چشمی • معاینه کامل فزیکی • کار های غیر وصفی تشخیصی • در نظر گرفتن اعراض سیستمیک • تداوی • مراجعه به داکتر یا وارد چشم • فلج موضعی عضلات سلیاری بادی توام با مصابیت یا گرفتاری قدامی • استروئیدی با درگیر یا مصابیت قدامی • تداوی امراض سیستمیک • Workup • Careful history and complete ocular examination • Full physical examination • Nonspecific diagnostic workup • Consider systemic symptoms • Treatment • Ophthalmologist referral • Topical cycloplegic with anterior involvement • Topical steroid with anterior involvement • Treat systemic disease

47. Retinal Disordersتشوشات شبکیه Afghan Physician Assistant Program Ophthalmology پروگرام معاون داکتر برای افغانها بخش چشم

48. Retinal Disordersتشوشات شبکیه • Topics of Discussion • Retinal artery occlusion • Retinal vein occlusion • Age related macular degeneration • Retinitis pigmentosa • Retinal detachment • موضوعات مورد بحث • انسداد شریان شبکیه • انسداد ورید شبکیه • استحاله مکولر مربوط به سن • پیگمنتوزا التهاب شبکیه • تجرید شبکیه

49. The Retinaشبکیه • اناتومی • تجسم نمودن عصب اوپتیک • قسمت انفی شبکیه • قطر آن 1.5 ملی متر • مثال شعبات وعائی • شرائین نازک تر میباشد – بیشتر نارنجی/ سرخ • ورید طویل تر است – بیشتر“ قرمز“ • نسبت شریان و ورید تقریبا 2:3 میباشد • ورید ها و شرائین یکجا باهم دیگر سیر مینماید • یک دیگر را عبور مینماید • ورید ها دیگر ورید ها را عبور نمینماید • شرائین دیگر شرایین را عبور نمینماید • Anatomy • Visualization of the optic nerve • Nasal portion of the retina • 1.5 mm in diameter • Vascular branching pattern • Arteries thinner - more “orange/red” • Veins larger - more “crimson” • A:V ratio approximately 2:3 • Veins and arteries travel together • Cross over each other • Veins do not cross veins • Arteries do not cross arteries

50. The Retinaشبکیه • اناتومی • The Fovea • 4 ملی متر صدغی/0.8 ملی متر درسفلی عصب اوپتیک • خفیفاَ تیره بوده و عدم موجودیت اوعیه • ریفلکس روشنی Foveolar • ریفلکس زرد کوچک در مرکز fovea • مکولا • 5.5 ملی متر قطر آن در مرکز fovea • ساختمان های شبکی محیطی • نیاز به تخنیک های غیر مستقیم افتلمولوژیک دارد • Anatomy • The Fovea • 4 mm temporal/0.8 mm inferior from optic nerve • Slightly darker and lacks vascularity • Foveolar light reflex • Small yellow reflex at center of fovea • Macula • 5.5 mm in diameter centered on the fovea • Peripheral retinal structures • Require indirect ophthalmoscopic technique