Calcul du risque hémorragique sous AVK à l’aide de scores

1. Calcul du risque hémorragique sous AVK à l’aide de scores Abir PETIT Pharmacie CHU AMIENS

2. AVK : différentes spécialités

3. AVK : accidents hémorragiques • Épidémiologie • Incidence des hémorragies sévères : 5% par an • Incidence de saignement majeur à 3 mois • varie de 4 à 16% • particulièrement en fonction du niveau de l’INR • Risque d’hémorragie mortelle : 0,5% par an Ginsberg JS. Sixth ACCP consensus conference on antithrombotic therapy. Chest, 2001, 117 : 122S-131S

5. AVK : accidents hémorragiques • Localisations habituelles des hémorragies • Tube digestif • Cerveau • Appareil urinaire • Loges musculaires des jambes et de la cuisse • Hémorragies gingivales ou cutanées, locales • Gaine du psoas Ginsberg JS Chest 2001;117:122S-131S

6. AVK : Facteurs de risque hémorragique (1) • Le risque est directement effet-dépendantINR • INR > 4 : risque hémorragique varie de 4,3% à 22,4% •  respect strict de la posologie pour éviter le saignement Hirsh J Chest 1998;114:445S -69S Levine M Chest 1998;114:511S-23S Van der Meer FJ Arch Intern Med 1993:1557-62 Hull R N Engl J Med 1982;307:1676-81

7. AVK : Facteurs de risque hémorragique (2) • La comorbidité associée • Pathologies lourdes • Insuffisance cardiaque • Infarctus de myocarde récent • diabète • anémie sévère • Insuffisance hépatique • Insuffisance rénale • Polymédication • exemple : Salicylés, AINS Flatty M Am J Med 1987;82:703-13 Landefeld C Am J Med 1993;95:315-28 Fourrier A Rev Gériatrie 1996;21:473-82

8. AVK : Facteurs de risque hémorragique (3) • Les antécédents hémorragiques • un patient qui aura déjà saigné sous traitement anticoagulant aura un risque accru de récidive, quelque soit le type de traitement qu’il aura reçu •  Rechercher les antécédents de traitement anticoagulant et la façon dont ce traitement s’est déroulé

9. AVK : Facteurs de risque hémorragique (4) • Lésions sous-jacentes • un grand nombre d’hémorragies sous anticoagulants • ont révélé des lésions sous-jacentes, • qui étaient muettes ou qui saignaient à bas bruit : • lésion uro-génitale • lésion gastro-intestinale • les interventions chirurgicales récentes Pretorius ES J Comput Assist Tomogr 1997;21:44-51

10. AVK : Facteurs de risque hémorragique (5) • Le patient âgé • > 80 ans : prévalence supérieure d’hémorragie • Avec l’âge, il existe une altération de la réponse générale aux médicaments sur le plan cinétique et pharmacodynamique. •  Une plus faible dose est suffisante pour obtenir le même niveau d’anticoagulation • Facteurs aggravants • Existence d’une ou plusieurs pathologies lourdes associées • Altération de la fonction rénale ou hépatique Pinganaud G Mouvement cardio-Vasculaire 1996:206-7 Feely J Clin Geriattr Med 1990;6:269-83

11. Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Beth et Landefeld • Valider un index classant les patients en 3 niveaux de risque • Prévoir une incidence de risque hémorragique en fonction du score obtenu • Score s’appliquant aux malades tout venant Beth J Am J Med 1998;105:91-99

12. Score de Beth et Landefeld - Population Beth J Am J Med 1998;105:91-99

13. Score de Beth et Landefeld - Méthode Age  65 ans ATCD d’AVC ATCD d’hémorragie gastro-duodénale Comorbidité : IDM, IR, diabète, anémie 1 - Facteurs de risque 2 - Additionner les facteurs de risque 3 - Classer le risque 1-2 Moyen 3-4 Elevé Zéro Faible Beth J Am J Med 1998;105:91-99

14. Score de Landefeld - Résultats Beth J Am J Med 1998;105:91-99

15. Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Kuijer En se basant sur des caractéristiques qui augmentent le risque hémorragique Score = [1,6 x âge] + [1,3 x sexe] + [2,2 x chir ou trauma récent] Kuijer PM Arch Intern Med 1999;159(5):457-60

16. Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Kuijer • Détermination des seuils de points pour prédire les complications hémorragiques •  3 points = risque hémorragique élevé • 1 à 3 points = risque hémorragique intermédiaire • 0 point = risque hémorragique faible • Evaluation sur un groupe test de 241 patients • 20% des patients sont classés à haut risque hémorragique • 26% de complications hémorragiques • 14% de complications hémorragiques majeures • Validation sur une cohorte de 780 patients • 20% des patients sont classés à haut risque hémorragique • 17% de complications hémorragiques • 7% de complications hémorragiques majeures • Populations comparables : • âge moyen = 60 ans • Sexe masculin essentiellement • traitement par un anticoagulant pour MTEV Kuijer PM Arch Intern Med 1999;159(5):457-60

17. Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Kuijer En se basant sur des caractéristiques qui augmentent le risque hémorragique Score = [1,6 x âge] + [1,3 x sexe] + [2,2 x chir ou trauma récent] Kuijer PM Arch Intern Med 1999;159(5):457-60

18. Education thérapeutique pour prévenir le risque hémorragique • Objectifs • Développer un programme de « management » du traitement par Warfarine • Et déterminer son effet sur la fréquence d’une hémorragie majeure • Education au traitement, suivi du TP, dosage de Warfarine • Méthode • 325 patients  65 ans traités par Warfarine durant leur hospitalisation • Stratification sur le risque hémorragique majeur • Randomisation en deux groupes • 163 patients reçoivent le programme par leur médecin traitant • 162 patients sans programme • Pendant 6 mois • Mesure du taux d’hémorragie majeure, de décès, de récidive de MTEV Beth J Ann Intern Med 2000;133:687-695

19. Education thérapeutique pour prévenir le risque hémorragique • Résultats • Hémorragies majeures à 6 mois • contrôle : 8/163 (12%) vs 17/162(5,6%) : éducation (p < 0,05) • Sites : gastro-intestinal >> intracrânien • Facteurs de risque : • automédication (Ibuprofène) • cancer métastatique de la prostate • Décès à 6 mois • contrôle : 13% vs 16% : éducation (NS) • Récidive de MTEV à 6 mois • contrôle : 8,6% vs 13% : éducation (NS) Beth J Ann Intern Med 2000;133:687-695