La prova del fuoco: la Bristol Inquiry

1. La prova del fuoco: la Bristol Inquiry Questa non è una storia di persone cattive. Non è nemmeno una storia di persone che non hanno prestato assistenza, o che hanno danneggiato volutamente i loro pazienti. E’ una storia di persone sensibili alla sofferenza umana, dedicate al lavoro e molto motivate. Purtroppo, qualche piccolo difetto personale e qualche abitudine sbagliata le ha portate all’errore. 1

2. Scenario (1) • Siamo nel 1989 a Bristol, Inghilterra, negli anni di passaggio dal vecchio NHS al nuovo • Caratteristiche: • iniziative per aumentare l’efficienza compresa la costituzione dei Trust (Aziende Sanitarie) • introduzione dei principi di general management • la riforma del NHS “Working for Patients” • principi di centralità dell’utenza • finanziamento attraverso tasse • responsabilizzazione a livello locale • introduzione dell’audit clinico • la produzione del “Patient’s Charter” (carta dei diritti)

3. Scenario (2) • Risorse: • il governo decide il livello di tassazione e la distribuzione tra i vari comparti di comune accordo con la popolazione • subito compare il sottofinanziamento dei vari servizi • aumento della domanda di servizi • riduzione della spesa sanitaria

4. Scenario (3) • Obiettivo della Sanità Pubblica: riduzione dell’incidenza delle malattie cardiache negli adulti con conseguente priorità sullo sviluppo dell’innesto di bypass coronarico • aumento della domanda di chirurgia cardiaca negli adulti con aumento di investimenti e risorse in questo campo

5. Premesse (1) • Il District era diviso in due unità: Centrale e Sud con 11 subunità in tutto. L’unità Centrale aveva 6 subunità tra cui il Bristol Royal Infirmary. • Il Bristol Royal Children’s Hospital era incorporato in un’altra unità (materno-infantile).

6. Premesse (2)

7. Premesse (3) • Il Servizio di Cardiochirurgia pediatrica era soltanto una piccola parte non solo dei servizi offerti dagli ospedali di Bristol, ma addirittura una piccola appendice dei servizi di chirurgia cardiaca per adulti (3 casi/settimana contro 12) • I due chirurghi, Dr. Wisheart e Dr. Dhasmana operano sia adulti che bambini, in entrambi gli ospedali, con un numero di casi sempre in aumento • C’era un flusso annuale di informazioni sull’andamento degli interventi dalla chirurgia cardiaca verso il Registro Nazionale di Chirurgia Cardiaca • Per problemi di budget era diminuito il numero di cardiologi pediatrici a Bristol, gli unici disponibili per tutto il Wales. In più il servizio di cardiochirurgia non era stato scelto come sezione adatta per la formazione, portando alla mancanza di tirocinanti

8. Premesse (4) • La prassi usuale nel caso della chirurgia a cuore aperto (ad eccezione dei casi urgenti) vede il bambino ricoverato a BRHSC per alcuni giorni prima dell’intervento e poi il trasferimento al reparto 5 del BRI (misto per adulti e bambini) come si vede nella foto

9. Premesse (5) • L’intervento si svolge nel blocco operatorio del BRI ed il bambino viene portato nella terapia intensiva (due piani sopra) prima di ritornare al BRHSC

10. Premesse (6) • Nella terapia intensiva del BRI vengono seguiti adulti e bambini, separati quando possibile con mezzi improvvisati • Gli anestesisti dell’unità cardiaca, sotto la direzione del Dr. Christopher Monk, seguivano entrambe le tipologie di intervento • Vista la riduzione del personale c’erano soltanto due infermiere specializzate in pediatria che lavoravano nei reparti 5A e 5B del BRI

11. Premesse (7) • Nel blocco operatorio le infermiere, generiche e professionali vengono distribuite nel 1994 in due gruppi (anestesiste e di sala) per agevolare gli anestesisti a lavorare con lo stesso staff. • Il team di ogni sala comprende una infermiera anestesista, una di sala e un OTA, con in più delle suore come responsabili di sala ed una suora Responsabile del Blocco Operatorio • Nella terapia intensiva invece il personale era sotto i livelli assistenziali indicati dalle Società scientifiche e mancava completamente la figura dell’infermiera specializzata in pediatria

12. Il caso (1) • Dr. Stephen Bolsin, viene assunto come • anestesista dell’Unità cardiaca di Bristol • nel 1988, 35 anni • Aveva lavorato precedentemente al Royal Brompton a Londra • Si rende conto che gli interventi “… duravano 3-4 volte di più del normale” • “Al Brompton potevi andare a casa alle 18,00 dopo aver fatto 2 o 3 casi; a Bristol andiamo a casa alle 21,00-22,00 dopo un unico intervento”

13. Il caso (2) • Tiene un registro personale dei casi • Viene rimproverato dal Dr. Wisheart • durante l’incontro di audit interno per aver fatto perdere tempo con questi argomenti • Scopre che rispetto al resto dell’Inghilterra, Bristol ha un tasso di mortalità per cardiochirurgia pediatrica quasi doppio • “Credo che oltre 100 bambini siano morti per niente” • Nel 1990 scrive al Direttore Generale, Dr. John Roylance segnalando la situazione • Informa di aver parlato con Dr. Wisheart

14. Il caso (3) • In una riunione Dr. Bolsin afferma di aver fatto delle comparazioni per alcuni parametri di due tipologie di intervento (Trasposizione dei grossi vasi e SA) e di aver trovato solo per lo SA un tasso di mortalità del 67% e ancora peggiore per gli interventi del Dr. Wisheart. • Interpella il Presidente del Royal College of Surgeons • Il direttore anestesista gli dice di “tenere la bocca chiusa” • Lascia nel 1992 l’unità di cardiochirurgia • Nel 1993 fornisce i dati (9 decessi su 13 interventi nel 1988) al Responsabile del Department of Health • Nel 1994 scrive a tutti gli anestesisti chiedendo supporto • Verso la fine del 1994 arriva Ash Pawade da Melbourne e fino al suo arrivo tutti gli interventi di chirurgia ad alta complessità furono interrotti

15. Il caso (4) • A Natale 1994, Dr. Dhasmana • pianificò un intervento elettivo di SA. • L’Ordine dei medici ed il Department of Health suggerirono con fermezza di annullare l’intervento. • In seguito all’intervento, Joshua Loveday, 17 mesi, non riuscì a sopravvivere. • Il giorno in cui Dr. Pawade iniziò a lavorare a Bristol, Dr. Wisheart ebbe un altro decesso in seguito ad un intervento di cardiochirurgia pediatrica • Dr Bolsin contattò Matthew Hill del BBC in Aprile 1995

16. Il Consiglio Generale perla Pratica Clinica (1) • Dr. Wisheart, Dr. Dhasmana e Dr. Roylance accusati • Nell’arco di 7 anni, in 53 interventi svolti da Dr. Wisheart e Dr. Dhasmana, morirono 29 pazienti e 4 ebbero danni cerebrali permanenti • Dr. Wisheart continuò ad operare ed a sottostimare i rischi per i suoi pazienti • Dr. Wisheart permise l’intervento di Joshua Loveday.

17. Il Consiglio Generale perla Pratica Clinica (2) • Tutti furono trovati colpevoli di reato professionale. • Dr. Wisheart e Dr. Roylance furono radiati dall’albo • Al Dr. Dhasmana fu vietato operare per 3 anni • Richiesta di appello solo da parte del Dr. Roylance, respinta in seguito.

18. Il Consiglio Generale perla Pratica Clinica (3) • Introdotto un sistemadisegnalazioneobbligatorianellachirurgiacardiaca • Rispostarapidada parte del Royal Colleges of Surgeons • 18 chirurghicardiaci/199 sotto inchiesta • Aumento 12 volte del numerodisospensionidimedici • Clinical Governance “I Trust sono responsabili degli standard di cura erogati, della gestione del rischio e delle procedure che portano ad una ridotta performance oltre i loro compiti legali e finanziari”

19. L’inchiesta (1) • Mandato • Investigare sulla gestione delle cure dei bambini sottoposti ad interventi cardiaci complessi al BRI tra 1984 e 1995 e le problematiche rilevanti connesse; • Stabilire quale azione è stata intrapresa dentro e fuori l’ospedale in merito alle preoccupazioni destate dalla chirurgia ed identificare ogni omissione di tali azioni; arrivare a delle conclusioni partendo da questi eventi per stendere raccomandazioni che assicurino un’alta qualità delle cure nel Sistema Sanitario Nazionale.

20. L’inchiesta (2) • Iniziata in Marzo1999 • Durata 18 mesi e costata 15 milioni di sterline. • Sito web www.Bristol-Inquiry.org.uk/

21. Dr. Bolsin • Non riuscì a trovare lavoro in Gran Bretagna • “Dimissioni costruttive” furono chiamate dal board del BRI • Adesso lavora al Geelong Hospital in Melbourne, Australia

22. Dr. John Roylance • “Mi dispiace tanto di non essere mai stato messo nella posizione di poter prevenire qualsiasi morte evitabile” • Catalogò gli avvertimenti sui tassi di mortalità come “esagerati” • Negò di aver mai ricevuto una lettera dall’anestesista che gli chiedeva di rivedere i suoi servizi

23. Dr. J. Dhasmana • “Mi piacerebbe poter tornare indietro nel tempo” • “I miei risultati dovrebbero parlare da soli e spero che l’inchiesta mi darà ragione” • Passati solo 5 anni da quando assistette ad un intervento di cardiochirurgia e ne eseguì uno come primo operatore. • I primi nove pazienti morirono. • Cercò aiuto e addestramento

24. Dr. J. Wisheart • 4 giorni di interrogatorio • Difese con le unghie e con i denti la sua reputazione • “I medici, i chirurghi si battono ogni giorno con le situazioni difficili, con risorse inadeguate in una cultura nella quale trovare il capro espiatorio viene prima di trovare le soluzioni” • Ammise però di avere qualche piccola lacuna nella propria capacità chirurgica

25. L’inchiesta (1) • Review di 100 interventi selezionati random tra i 1800 eseguiti • Problemi di diagnosi, preparazione preoperatoria, ritardi nell’iniziare l’intervento, ritardi nelle cure postoperatorie, problemi di tecnica chirurgica • “Ci sono stati numerosi aspetti che hanno influito maggiormente sul cattivo risultato dell’intervento stesso”

26. Risultati “normali” a Bristol

27. Il Report (1) • PublicatoMercoledì, 18 Luglio, 2001 • 461 pagine • “Sembracisiastato un sensopreponderantedisperanza (e dipressione in talsenso) che un giornoilservizioverràspostato in un sitounico, cheilnuovoospedale per bambini verràcostruito, che i nuovichirurghiarriveranno, e cheallora tutto saràperfetto“ • “Troppopotere in troppopochemani” • “Difetti… all’internodell’ospedale, nellasuaorganizzazione e cultura e dentrol’interoSistemaSanitarioNazionale” • Persone “chepotevano e dovevanoagire in mododiverso”

28. Il Report (2) • “Il Royal College of Surgeons pensava fosse il compito del Department of Health, il Department pensava fosse il compito dell’Azienda, che pensava fosse compito del Gruppo Sovra Regionale. E nessuno lo faceva... • ...Non possiamo dire che il sistema esterno di garanzia e monitoraggio della qualità delle cure sia stato inadeguato. Onestamente, non esisteva un tale sistema.”

29. Il Report (3) • La conclusione più destabilizzante del Report è quella che, nonostante i cambiamenti introdotti dal Governo, nessuno può essere sicuro che simili fallimenti siano stati definitivamente eliminati. • “Può Bristol accadere ancora? Può accadere adesso? • La risposta sincera è sì” disse il Presidente della Commissione d’inchiesta.