UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO DE RADIOLOGÍA Y DX POR IMÁGENES

1. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO DE RADIOLOGÍA Y DX POR IMÁGENES IMAGENOLOGÍA EN EMERGENCIA PEDIÁTRICA: ACTUALIZACIÓN Leonard E Swischuk, MD DRA. ORIANA CELLAMARE P RESIDENTE DE PRIMER AÑO MÉRIDA, ABRIL 2008

2. I N T R O D U C C I Ó N La imagenología ha sufrido una gran revolución. Ya no se realizan muchos procedimientos realizados 20 años y nuevos han extendido nuestra capacidad de diagnósticar condiciones previamente ocultas y también nuestro conocimiento de estas condiciones. Esta comunicación trata acerca de la imagenología moderna y como ésta esta afectando nuestra evaluación de ciertas enfermedades, sin embargo subraya que los hallazgos de radiografías todavía son importantes y no deben desecharse.

3. Las últimas tres décadas han producido un enorme avance tecnológico, adquisición de datos y transferencia de los mismos. La radiología ha estado íntimamente involucrada en estos cambios, especialmente en aquellos pertinentes a la imagen. CAMBIOS SIGNIFICATIVOS EN LOS PROTOCOLOS PARA REALIZAR ESTUDIOS DE IMÁGENES EN VARIAS PATOLOGÍAS Antes de embarcarnos en una discusión de los avances de la imagenología, probablemente valga la pena echar un vistazo a los equipos de imagenología y a quienes los usaran.

4. La radiología siempre ha estado relacionada a los equipos que usan radiaciones ionizantes. El ultrasonido es una materia diferente ya que no usa radiación ionizante y no es costoso. Muchos especialistas han llegado a usarlos y los médicos de las salas de emergencia son un grupo de ellos. Casi con toda seguridad el ultrasonido será realizado por muchos especialistas. Nosotros en imagenología siempre hemos tenido la habilidad de ver dentro del cuerpo con nuestras diferentes herramientas.

5. Otros médicos no han sido capaces de hacer lo mismo, ellos se apoyan en la historia y en el exámen físico. Tarde o temprano el clínico esta destinado a preguntarse si éstas deberían continuar bajo nuestro dominio. En la actualidad, con las presiones omnipresentes acerca del beneficio, otros médicos además de los radiólogos comenzaran a pensar de este modo: ¨ Bien, quizá, yo podría hacer esto (sería conveniente para mis pacientes) y yo también podría cobrar por ello ¨

6. Si, con todas nuestras modalidades de imagen nosotros podemos hacerlo mejor que un exámen físico. Si, nosotros podemos ver dentro del cuerpo. Por lo tanto, ¿que debemos hacer ante esto? APORTAR EL SERVICIO PROFESIONAL MÁS EFICIENTE, OPORTUNO Y EXACTO QUE PODAMOS Mientras sigamos siendo expertos hay menos razones para que alguien se entrometa en nuestro territorio. Sin embargo también debemos estar adaptarnos y estar preparados para cambiar y buscar nuevas fronteras.

7. CRÁNEO Y COLUMNA VERTEBRAL

8. CRÁNEO Y COLUMNA Radiografías del cráneo para evaluar el traumatismo craneoencefálico han sido desplazadas en cierto modo por el uso de novedosas técnicas. Sin embargo, ellas todavía tienen utilidad al evaluar niños traumatizados o pacientes con fracturas-hundimiento de cráneo. En gran parte la columna vertebral todavía es evaluada con radiografías, pero paulatinamente la tomografía computarizada se está encargando de este asunto, con equipos de tomografía más rápidos parece haber una tendencia en desarrollo a examinar la columna vertebral con imágenes tomográficas axiales y reconstrucciones. En los niños esta no es una tendencia tan deseada debido al enfásis actual de reducir la radiación ionizante en niños.

9. Esto tiene que ver con el niño menor de 5 años con una lesión potencial del cuello. Con mucha frecuencia la vista de odontoides de boca abierta en estos pacientes no es satisfactoria ntey difícil de obtener. En adultos y adolescentes uno generalmente realiza TC pero en niños puede que uno NO necesite realizar esto. Los niños menores de 5 años no estan sujetos a las mismas fracturas de odontoides vistas en adultos. En la mayoría de las veces, las fracturas ocurren a través de la sincondrosis del cuerpo odontoides y son el resultado de lesiones de hiperflexión con inclinación lateral del odontoides. Otras fracturas de odontoides son escasas, y por lo tanto si uno tiene problemas evaluando la apófisis odontoides en la proyección boca abierta, y la vista lateral de la espina cervical es normal, casi no hay oportunidad de que una fractura oculta de odontoides este presente.

10. FRACTURA DE APÓFISIS ODONTOIDES

11. T O R Á X

12. EL TÓRAX Las radiografías todavía reinan supremas en la evaluación de la patología torácica comunes en niños. Ellas son excelentes en la definición de infecciones pulmonares, pero a diferencia de los adultos en quienes los virus rinden muy poco hallazgos radiológicos, en infantes y niños, especialmente en niños menores, los hallazgos positivos generalmente están presentes. Con respecto a esto se debe recordar que las infecciones virales son infecciones intersticiales incluyendo el intersticio peribronquial. Paredes bronquiales engrosadas – Patrón de infiltración peribronquial y parahiliar bilateral.

13. Típica neumonía viral Típica neumonía bacteriana

14. Es muy diferente de una consolidación bacteriana, la cual generalmente es uni o bilobular. Característicamente la infección se inicia en la periferia del pulmón, y avanza hacia el centro produciendo un infiltrado denso homogéneo. Debido a que las infecciones virales básicamente son infecciones bronquiales y peribronquiales ellas producen una considerable secreción mucosa, esto conduce a atelectasias. Las presentaciones son infinitas y uno debe familiarizarse con ellas para no pasar por alto los hallazgos de una neumonía bacteriana . La TC de alta resolución e incluso la ordinaria, nos ha permitido comprender mejor el problema de la neumonítis intersticial viral, la cual comúnmente involucra ambos pulmones a través de sus lóbulos inferiores

15. Estos infiltrados con frecuencia son considerados bacteriales en su orígen (espacio aéreo), pero la TC ha demostrado claramente que el problema es enfermedad intersticial y no enfermedad intraalveolar. Esto también ha ocurrido en las infecciones por micoplasma

16. MÚSCULO ESQUELÉTICO

17. MÚSCULO ESQUELÉTICO •  Las dos principales innovaciones en imagenología con respecto a las extremidades, además de los estudios de TC normales son la RMN y el ultrasonido. • Mientras más pronto la RM este disponible en el área de emergencia su uso aumentará. • Por lo que se refiere al ultrasonido es excelente y en vivo demuestra anormalidades de tejidos blandos tales como adenopatías, abscesos y cuerpos extraños. También es muy bueno para lesiones de cadera (líquido)

18. ADENOPATíA

19. B.- FLUIDO SOBRE EL CUELLO FEMORAL

20. ABDOMEN Y PELVIS

21. ABDOMEN Y PELVIS • Masas abdominales, infección del tracto urinario, anomalías congénitas y traumatismos. • Sin embargo, quizás los más grandes descubrimientos en imágen abdominal de niños han ocurrido en la imagenología del abdomen agudo. • El ultrasonido es excelente para delinear órganos intraabdominales y procesos patológicos. • Si el paciente no es obeso el ultrasonido es más rápido, rinde buena información y no usa radiación ionizante. Debe ser la modalidad de imágen preferida para los problemas abdominales agudos en los niños.

22. ABDOMEN Y PELVIS • Por otro lado, si el problema es cólico renal, se debe proceder a cortes finos de TC. La pielografía endovenosa para cólico renal o para cualquier problema genitourinario agudo ha sido básicamente abandonado. • A parte de la demostración tomográfica de la litiasis renal obstructiva ha llamado la atención el problema de la nefrocalcinosis. • En cuanto a la patología pélvica el ultrasonido es muy eficaz en las niñas para perfilar patologías como por ejemplo quistes de ovario. • La torsión testicular y otros problemas agudos quedan en el terreno ultrasonido

23. ABDOMEN Y PELVIS • El abordaje es muy simple: se intenta determinar si el testículo tiene buen flujo central; sino el problema es quirúrgico. Mientras que si lo muestra o el flujo central es exuberante, el problema es médico. • El testículo tendrá flujo central normal o aumentado con epidídimo-orquitis, orquitis y torsión del apéndice testicular

24. ABDOMEN Y PELVIS • Con torsión testicular el testículo usualmente esta agrandado y carece de ecotextura normal. • En Doppler flujo color habrá ausencia de flujo sanguíneo

25. ABDOMEN Y PELVIS • En el abdomen un ultrasonido apropiado juega un rol muy importante en la evaluación de problemas agudos como la apendicitis, la adenitis-enteritis mesentérica e intususcepción. Inicialmente el ultrasonido era la modalidad de imagen dominante en la evaluación de estos problemas agudos del cuadrante inferior derecho, pero la TC se está haciendo más común y se debe establecer un equilibrio en las dos modalidades de imágen en los niños. • En nuestra institución si el paciente es delgado se procede al ultrasonido; si es obeso o no se puede llegar a una respuesta definitiva con el ultrasonido, se procede a la TC.

26. ABDOMEN Y PELVIS • La tasa falso positivo para la intervención quirúrgica ante la sospecha de apendicitis aguda es de 2 – 3 % • El apéndice en apendicitis aguda tiene una visualización ultrasonográfica algo variable pero básicamente se presenta com una estructura ovalada similar a una salchicha que esta llena de fluido o totalmente hipoecoica (gangrenosa) • Un fecalito puede o no estar presente y será doppler color positivo

27. TOMOGRAFÍA DE UNA APENDICITIS

28. ABDOMEN Y PELVIS • La adenitis mesentérica es más común que la apendicitis aguda en los niños. • Se debe considerar la entidad bajo el título adenitis–enteritis mesentérica, ya que los ganglios linfáticos son reactivos, en algunos casos tempranos ellos pueden no estar presentes • Hallazgos ultrasonográficos: adenomegalias, engrosamiento de la mucosa del ileon terminal y del yeyuno, hiperperistaltismo. • Con ultrasonido y con la TC: • La intususcepción esta asociada con adenitis–enteritis mesentérica. • En la Adenitis- Enteritis el apéndice puede estar involucrado

29. INTUSUSCEPCIÓN

30. GANGLIOS LINFÁTICOS. YEYUNO APÉNDICE

31. DISCUSIÓN

32. CONCLUSIÓN • Ha habido enormes avances en la imagenología de patología aguda pediátrica. •  No destruir la academia a la luz de la actual presión médica para la estabilidad financiera. •  Cobertura médica 7 x 24 Hrs

33. G R A C I A S