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Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé

Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé. Dr. Jean-Luc VERHAEGHE Chirurgien CAV de Nancy. Cancer 2011 → incidence. Cancer 2011 → mortalité. Incidence et mortalité. Prostate 71 000 Poumon 27 500 Colon rectum 21 500. Sein 53 000 Colon rectum 19 000 Poumon 12 000.

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Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé

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Presentation Transcript

  1. Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé Dr. Jean-Luc VERHAEGHE Chirurgien CAV de Nancy

  2. Cancer 2011 → incidence

  3. Cancer 2011 → mortalité

  4. Incidence et mortalité

  5. Prostate 71 000 Poumon 27 500 Colon rectum 21 500 Sein 53 000 Colon rectum 19 000 Poumon 12 000 Les 365 000 nouveaux cancers en 2011 207 000 158 500   116 965 nouveaux cancers  75 ans

  6. Survie relative à 1 et 5 ans

  7. Mesure 38 : mieux adapter les modes de prises en charge et les traitements aux spécificités des personnes agées En 2010 : 733 000 patients hospitalisés pour prise en charge de leur cancer 213 601 relèvent de l’oncogériatrie ( > 75 ans)

  8. Part d’activité cancéro. / MCO

  9. CHIRURGIE CANCEROLOGIQUE • Indication : • Curative : composante de « 60% » des stratégies • Palliative : « immédiatement et durablement efficace » • d’urgence • Finalité • Indicateurs d’évaluation

  10. Séjours chirurgie cancéro.

  11. Objectifs oncoger. + chirurgie • CONTROLE TUMORAL : T N M • ESPERANCE DE VIE POTENTIELLE INDIVIDUELLE • DIGNITE et ESTIME DE SOI • INDEPENDANCE • DOULEUR

  12. INDICATEURS d’EVALUATION • MORTALITE à J30 • MORBIDITE : Accident neurologique, arrêt cardiaque, maladie thromboembolique, nécessité d’assistance respiratoire, Insuffisance rénale chronique, infection, saignement, accident iatrogène • Qualité de vie • Réhospitalisation,Durée de séjour, cout, indépendance, bien être mental, degré de satisfaction

  13. Scores pré opératoires ASA : 1 à 5 + urgence…subjectivité du praticien EAGLE – LEE : centré sur l’état cardiaque « fragilité » :statut anglo saxons de …FRAILITY*= mesure des réserves physiologiques Perte de poids Force de préhension Fatigabilité Résistance à l’effort Niveau d’activité Vitesse de marche Role pronostic du sepsis sur la mortalité :38,4 % 85 ans « Guides » de sélection : *MAKARY MA J.Am.Coll.Surg.2010 johns hopkins hospital

  14. illustrations de la chirurgie dans la stratégie: ……….A partir de quelques localisations • Cancer du sein • Cancer de l’ovaire • Cancer du rectum

  15. Epidémiologie du cancer du sein : • 53 000 nouveaux cas par an • Le cancer du sein est le plus fréquent de la femme et son incidence augmente avec l’âge • 30% chez des patientes de 70 ans et + • 119/100 000 par AN entre 40 et 44 ans • 232/100 000 par AN entre 70 et 74 ans Guerin S. Hill C. Bull. Cancer 2010 Janv. 97 (1):47-54

  16. Cancer du sein  70 ans : • Ce n’est pas une urgence thérapeutique • Obtenir une certitude diagnostique • Nécessite d’en expliquer la nature : « consultation d’annonce » • Évaluer les risques : • De la patiente (comorbidités et « fragilité ») • Du cancer • Des traitements • Partager un plan de soins et de suivi

  17. Anatomo Pathologie : • Carcinome lobulaire infiltrant , mucineux et papillaire • 80% sont porteurs de récepteurs hormonaux • davantage de bas grade • Index de prolifération plus faible • 7% à 20% sur expriment HER2 • 15% de triples négatives Diab SG. Elledge RM. J Natl Cancer Inst, 200,92,550-556 Rouanet P. Cours de St.Paul de Vence 2009 : 429-441

  18. Envahissement ganglionnaire : • Ces cancers ont moins d’envahissement ganglionnaire indépendamment du grade • 45% de pN + après 70 ans • 57% de pN + avant 70ans p=0,05 Fisher CJ. Egan MK. Br.J.Cancer 75: 593-6

  19. Pronostic : • La survie spécifique est identique quelle que soit la tranche d’âge • Les décès intercurrents avec l’âge : plus d’une femme sur deux décèdera d’une autre cause que son cancer • 20% pour les 70-74 ans • 36% pour les 75-79 ans • 53% après 80 ans

  20. Série de l’Institut Curie (1981-95) • 1755 femmes • 25% de tumeurs T3 ouT4 • 12% de grade 3 • 20% de N+ • 20% de Récepteurs hormonaux négatifs à 8ans de recul : • 50% de décès par cancer • 64% de survie sans récidive à 10 ans Pierga JY. Breast 13:369-75

  21. Traitements chirurgicaux : • Traitement conservateur (marges)+ RT • Mastectomie ( 48% vs 40%) • Évaluation ganglionnaire (sentinelle) ou curage axillaire : taux d’identification du NS et incidence délétère du blocage ganglionnaire Altération des fonctions cognitives chez 15% des plus de 70 ans, qui reste trois fois plus importante à distance incidence des saignements péri opératoires sous traitement de la Coagulation seulement 10% de CI opératoires risque opératoire : 0 à 0,3% Scores de risque prédictif: ASA,APACHE,POSSUM, CGA,PACE: PreoperativeAssesment of Cancer in Elderly

  22. Alternative : TAM? Mastectomie? • Cinq essais randomisés démontrent que le taux de RL est deux à quatre fois plus important pour le groupe TAM seul, mais survie globale similaire • Echappement à l’hormonothérapie seule • Méta analyse Cochrane de 7 essais random. comparant HT vs.Chir +/- HT : HT seule < chirurgie pour le contrôle local : HT seule si RH+ et refus ou co morbidités +++

  23. Traitements médicaux : • Accès plus facile à l’hormonothérapie adjuvante • Recours en maladie métastatique à HT ou à chimiothérapie orale • Exclusion des essais pour des raisons méthodologiques • Valeurs de anthracyclines, manque de recul / taxanes,anthracyclines liposomales,herceptin?

  24. Radiothérapie : accélérateurs linéaires d’électrons et dosimétrie scanner • La radiothérapie diminue le risque de récidive de 60% avec un bénéfice sur la survie à long terme • Classique ou hypo fractionnée : 5 études rétrospectives (5x6,5 Gy +/- boost) en décubitus dorsal ou latéral iso centrique • Partielle accélérée (en cours d’évaluation) per ou post opératoire Clarke M Collins R Lancet 2005, 366 : 2087-106 Auberdiac P. Chargari C Cancer Radiothérapie 2011

  25. Vécu : • Diagnostic souvent plus tardif : habitudes, conditions de vie (isolement), moindre action de dépistage • Valeur de la décision partagée mais incidence du déclin des fonctions cognitives • Essai EORTC 10850 / conservation : meilleure qualité de vie, moins de pb. fonctionnels de bras De Haes JC Eur.J.Cancer 2003,39: 945-51

  26. Cancer de l’ovaire • 75% sont diagnostiqués aux stades 3 et 4 • ROLE pronostic d’une chirurgie « réglée » • Curatif ou palliatif ? • CHIMIOTHERAPIE ? • Carbo Taxol / 3 semaines • Carbo taxol hebdomadaire • Carbo platine  Conclusion 2012 : Une Chirurgie d’intervalle ou de clôture peut trouver une place bénéfique après amélioration de l’état général d’une tumeur en poussée évolutive que l’on soumet à une chimiothérapie première

  27. Cancer du rectum et oncogériatrie • 87 ans , cultivatrice, veuve, perte récente de compagnon, deux enfants • Alternance diarrhée et constipation :sténose à 8 cm marge anale Adk du moyen rectum circonférentiel (antérieur) et ganglions du mésorectum • Bilan d’extension tdm +irm négatif T3 N+ MO • HTA hernie appendicite OMS 0-1 55kg 1m58 …suite au souhait de ses enfants, la patiente n’a pas été informée du diagnostic de cancer…

  28. Annonce ,information, PPS….   « Inca » • Cs chirurgie et Cs oncogériatrie+ Cs assistante sociale et entretien patiente + famille • En conclusion : la patiente présente un vieillissement réussi avec peu de comorbidités L’espérance de vie de la classe d’âge est de 5,7 ans (médiane) nécessité de bilan cardiaque et vasculaire …la patiente accepte l’éventualité d’une stomie (Cs Stomathérapie) • La patiente prend 6 médicaments Simvastatine,Pariet, Aldactone,Hypertens,Hémigoxibne,Norset • Pas de malnutrition

  29. Plan de Soins • Radiothérapie hypo fractionnée conformationelle (13 au 17 sept. 2010) 25 Gy T N périnée en 5 séances et 5 joursRé hospitalisation pour compensation diarrhée et adaptation ttt. Cardiaque • AG + cathéter pain buster pro péritonéal : résection recto sigmoïdienne + curage + annexectomie + anastomose colorectale + épilplooplastie + colostomie transverse (pertes sang 250 cc.) oct. 2010 résidu T de 3cm ,marge circonférentielle min. ant. de 2mm, N- 0/30 ypT3 NO …RCP …rétablissement de continuité…

  30. en CONCLUSION : • ACCOMPAGNER ET PREPARER LA CONSULTATION CHIRURGICALE (médicaments ,comorbidités) • FACILITER L’INFORMATION du patient et de sa famille (…IDEC) • APPRECIER la FRAGILITE ENCOURAGER ET VALORISER LA Cs d’ONCOGERIATRIE Comment mieux adapter les modes de prise en charge chirurgicale aux spécificités des personnes âgées ?

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