Elektivni mutizam

1. Elektivni mutizam Prof. dr V.Radoman FASPER

2. Određenje pojma • Ova dijagnoza uspostavlja se kada osoba (najčešće dete na predškolskom i ranom školskom uzrastu) prestaje da govori sa osobama iz svoje okoline , a govori, veoma retko, samo sa onom osobom sa kojom je emocionalno bliska. • Dakle dete selektivno bira situacije i osobe sa kojima govori i one kada ne govori

3. Tramer 1934 • Deca koja ne govore osim u malom broju slučajeva kada govore sa ljudima koji su im emocionalno bliski • On je ovu dijagnozu odvojio od jezičke retardacije,shizofrenog mutizma i drugih oblika mutizma ali je uključio histerične reakcije

4. Uslovi za javljanje deca koja se nalaze pred izazovima ili nedostižnim ciljevima za koje procenjuju da nisu u stanju da ih reše (narušen self koncept ili nekad objektivno niske sposobnosti). Npr. u situacijama kada se nađu pred zadacima u predškolskoj ustanovi ili školi koji prevazilaze njihove mogućnosti razumevanja. Oni se tada stide svoje neuspešnosti pred vaspitačem ili učiteljem i odbijaju da govore

5. Slučaj sedmogodišnje beograđanke • Polazak u školu- pojava elektivnog mutizma • Nije govorila u školi prvo polugodište,kod kuće je normalno govorila, sa bliskom drugaricom je šaputala na školskom odmoru. Uz adekvatan tretman učiteljice i roditelja,progovorila tokom drugog polugođa. • Prezaštićujuća porodica • Preterana vezanost za majku • Separaciona anksioznost • Preterana stidljivost • Nesigurnost i nedostatak samopouzdanja • Normalan IQ

6. Nastanak • Nastaje u detinjstvu , obično u periodu predškolskog ili ranog školskog uzrasta kada dete prestaje da govori sa nastavnicima, vaspitačima i drugim odraslim osobama – autoritetima ,iz šireg okruženja ali nastavlja da govori sa bliskim osobama sa kojima se oseća sigurno ,npr. sa članovima porodice ili sa svojim prijateljima-vršnjacima

7. Uzrast • Najčešće se javlja kod dece između 3 i 5 godina odnosno nakon perioda kada se govor razvio i učvrstio.Generalno to je predškolski i rani školski period. • Javlja se i kod adolescenata, često nakon 12 godine(Kaplan i Escoll 1973.) . Oni su konstatovali kod adolescenata uz njega i poremećaje ponašanja ,kleptomaniju, suicidne ideje, konverzivne simptome

8. Pol • Nešto je povećan broj dijagnoza elektivnog mutizma kod devojčica

9. Oblici elektivnog mutizma • Elektivni mutizam histeroidne forme • Elektivni mutizam depresivne forme • Elektivni mutizam vezan za izolaciju i ekstremno povlačenje deteta iz socijalnog okruženja Može biti udružen sa graničnim IQ

10. Laybourne (1979) Razlikuje: 1. Primarni elektivni mutizam Kada dete odbija da govori u školi i sa strancima 2.Sekundarne forme mutizma koje se dešavaju zbog nemogućnosti govorenja u slučajevima gubitka sluha,shizofrenije,histerične afonije i afazije

11. Diferencijalno dijagnostički Trebalo bi elektivni mutizam odvojiti od: • ranih dečjih psihoza • mentalnog zaostajanja • primarne inhibicije u ponašanju dece • jezičke retardacije

12. Psihološka problematika je u etiologiji • Smatra se da je etiologija psihogena i da su emocionalni, intrapersonalni i interpersonalni odnosi teren na kome se razvija. • Registruje se bihejvioralno na nivou govornog ponašanja kao i na nivou drugih pratećih simptoma - psihičkih tegoba

13. Definicije, interpretacije i terapiju delimo na: -Intrapsihičke (teorija crta ličnosti; psihodinamske teorije ličnosti) -bihejvioralne (bihejviorizam)

14. Bihejvioristička definicija -Problem frekvencije govorenja u određenim selektovanim situacijama i / ili sa određenim individuama (Kratochwill 1981) -Nedostatak funkcionalnog govora u svim osim u nekim selektovanim situacijama

15. Psihodinamski pristup • Mutizam se može razumeti kao fiksacija na ranom infantilnom nivou u kojoj se javlja odbijanje da se govori jer se situacije u kojima treba govoriti doživljavaju kao opasne

16. Dinamički faktori (Parker 1960) • Povreda usta ili usna, trauma u vreme kada je dete učilo da govori ili duga,prolongirana bolest u to vreme, posebno povezana sa separacijom od majke. Usta ostaju katektirana zona jer nije postignuta infantilna gratifikacija • Porodične šeme negovorenja kao osvetnička agresivna mera • Neadekvatan odnos majka-dete sa nerazrešenim simbiotskim vezama, dubokim osećanjima frustracije i besa i kod majke i kod deteta.

17. Različiti autori ističu: • Porodičnu patologiju (Barkwin 1972) • Čisto emocionalnu patologiju i emocionalni poremećaj (Rutter 1977) • Reakciju na hendikep poremećaja govora i jezika (logofobija) • Reakciju povlačenja • Mutizam kao deo (simptom) globalnog poremećaja ličnosti

18. Halpern, Hammond,Coen (71) • Konstitucionalna hipersenzitivnost • Traumatska iskustva tokom kritičnog perioda jezičkog razvoja (zadirkivanje) • Nebezbedno okruženje ( zlostavljano dete) • Psihološka fiksacija (korišćenje mutizma kao redukcionog mehanizma kod straha) • Neurotski simptom nastao iz porodičnih konflikata koji uključuju govor • Povezan sa školskom fobijom, enurezom, povlačenjem i separacionim teškoćama

19. Jezički i komunikativni status kod elektivnog mutizma • Ne postoje problemi u razumevanju govora i jezika (receptivna sposobnost) • Ekspresivna sposobnost je normalno razvijena ali inhibirana u selektovanim situacijama • Rečnik i struktura rečenice su normalno razvijeni • Komunikativna sposobnost narušena

20. Ličnost deteta (adolescenta) sa elektivnim mutizmom • Apatičnost, depresivne karakteristike • Povučenost, pasivnost • Mrzovolja • Anksioznost i fobije • Histeroidni trendovi • Stidljivost • Deficijentna motivacija i volja • Slabi socijalni kontakti

21. Inteligencija i kognitivne sposobnosti kod elekt.mutiz. • U najvećem broju slučajeva normalno razvijene, mada se nekad javljaju i kod graničnog IQ pretežno kod devojčica rešavaju uspešno neverbalne kognitivne zadatke na testovima inteligencije . Često pristaju da rešavaju pismeno i verbalne testove

22. Neverbalni testProgresivnih matrica je relativno objektivan, precizan i siguran pokazatelj intelektualnog nivoa razvijenosti kod deteta sa elektivnim mutizmom

23. Psihodijagnostika • Psihodijagnostičke metode koje se koriste su neverbalni testovi ličnosti i inteligencije • Klijenti sa elektivnim mutizmom koji su savladali osnove pismenosti prihvataju i verbalne pismene testove gde se ne traži glasna govorna produkcija,npr.psiholog zadaje projektivni Test nedovršenih rečenica (TNR) koje se ispisuju na formularu ilineki kestioner • Koriste se neverbalni projektivni testovi(Mahover test, Sceno test,MAPS itd.

24. Helsinška univerzitetska studija • Uzorak 12 hospitalizovane dece sa dijagnozom elektivnog mutizma ( 8 devojčica, 4 dečaka od kojih je 11 sa normalnim IQ a 1 mzl) Oni su prestali da govore između 4 i 8 god. sa strancima, sa očevima,ili u školi i sa učiteljem. Sva su deca govorila sa svojim majkama, polazak u školu je bio težak i svi su opisani kao stidljivi, inhibirani i pasivni

25. Tretman helsinškog uzorka • 9 dece je počelo normalno da govori nakon 2-4 nedelje tretmana • 3 deteta je ostalo sa nepromenjenim govornim ponašanjem nakon tretmana ali su pismeno postavljali pitanja • Porodična sredina devijantna (očevi nasilni alkoholičari,zastrašujući za decu i majke, neke majke su okarakterisane kao emocionalno hladne, depresivne ili premorene • Samo 2 deteta se nakon tretmana vratilo u svoje škole,a 9 se osposobilo da pohadja određene škole. 7 se vratilo svojim porodicama ,a 3 u hraniteljske porodice. Jedan je smešten u institucionalni smeštaj i specijalnu šk.za mzl.

26. Mutizam • Stručnjaci elektivni mutizam i mutizam tretiraju kao različite varijante ovog poremećaja. • Mutizam je govorni poremećaj nemosti koji je, za razliku od elektivnog mutizma, neprestano prisutan.

27. Tri vrste mutizma • Neki autori razlikuju tri vrste mutizma: a) urođeni – koji je posledica gluvoće; b) histerični – kojim osoba svoju anksioznost konverziono pretvara u nesposobnost organizovanja pokreta govornih organa; c) reaktivni – kojim dete izražava svoj protest i nezadovoljstvo što je ostavljeno i odbačeno.

28. Tramerovo shvatanje koje je danas prevaziđeno • Tramer je opisao slučajeve timogenog i ideogenog mutizma kod odraslih. Timogeni mutizam se pojavljuje nakon stresnih situacija (ustanovio ga je kod vojnika iz Prvog svetskog rata), a ideogeni se pojavljuje na samu pomisao da nešto nije u redu s govornim organima, što deluje kao autosugerisanje nesposobnosti za obavljanja govorne radnje

29. Ono što je ostalo i prihvata se i danas • Tramerova tumačenja više nisu aktuelna, ali je klinička slika ovih slučajeva mutizma nepromenjena i česta. • Tramerovo shvatanje o povezanosti mutizma (timogenog) sa stresom i traumatskim doživljajem

30. Psihijatrijska klasifikacija odvaja: • Mutizam histeroidnog tipa (konverzivni) • Mutizam depresivnog tipa

31. Mutizam histeroidnog tipa • Mutizam se u obliku konverzionih smetnji pojavljuje kada osoba svoje strepnje nesvesno povezuje s govornim organima i govornom funkcijom. Veruje se da mutizam izazivaju stresne i traumatične situacije.

32. Klinički opis mutizma Prilikom pregleda dete se stidi, crveni, okreće glavu da bi izbeglo direktan kontakt i manifestuje slična evazivna ponašanja. . Ponekad pokazuju želju da nešto kažu ili odgovore na pitanje, ali kao da nisu u stanju da organizuju i pokrenu govorne organe. Često se ponašaju depresivno i pasivno, kao da nemaju snage da izvrše traženu aktivnost. Njihova motivacija i volja su deficijentni. Ponekad prihvataju da crtaju.

33. Mutizam kao reakcija na dve okolnosti: • Rater (Rutter, 1972) iznosi značajan podatak da oko petina ove dece razvija i manifestuje mutizam kao reakciju na govorni ili jezički poremećaj. Kod neke dece to je i glavni uzrok protivljenja govoru. Ponekad deca ovu vrstu evazivnog govornog ponašanja razviju i zbog ismevanja i zadirkivanja od strane vršnjaka.

34. ... • Mutizam obično traje nekoliko nedelja. Retko se dešava da traje nekoliko godina („slučaj Mirko“). Kod dece se može pojaviti kao simptom hospitalizma koji kasnije iščezava, mada može dobiti i ozbiljne razmere i poprimiti oblik psihoze. U tom slučaju radi se o mutizmu kao segmentu ili simptomu globalnog poremećaja ličnosti. Psihogeni mutizam se obično vezuje za emocionalne probleme i porodičnu psihopatologiju.

35. Dečji psihogeni mutizam • Prema kliničkoj slici dečjeg mutizma, dete ne stupa u govornu komunikaciju iako se u svemu drugom ponaša normalno. To su obično deca normalne inteligencije i ostalih kognitivnih sposobnosti, ali imaju emocionalne probleme. • Mutistična deca često deluju napeto i zbunjeno.

36. Tretman • Terapija igrom • Art terapija • Bihejvioralna terapija (sistematska desenzitizacija,modelovanje,operantne procedure) • Logopedski tretman • Socioterapija

37. Play therapy • Terapija igrom (play therapy) ima korene u psihoanalitičkoj teoriji ličnosti ali je kasnije nadograđena bihejvioralno terapijskim elementima kao i Pijažeovskim pristupom. • Koristi se standardan set igračaka (lutke,minijaturni nameštaj, pokućstvo, ljubimci) sa neodređenim, bezličnim, nespecifičnim karakteristikama kako bi se olakšala projekcija • Dete kroz igru ponavlja iskustva koja su traumatična ili zastrašujuća koja se analiziraju i prorađuju, stiče kontrola i postiže emocionalno rasterećenje • M.Klajn smatra da igra zamenjuje slobod.asoc. i nosi simbolički smisao koji terapeut treba da otkrije

38. Lutke raznih uzrasta i pola u terapiji igrom

39. Art therapy • To je samoekspresivna terapijska tehnika koja omogućava kreativnu i projektivnu ekspresiju problemskih sadržaja koji su vrlo često nesvesnog, potisnutog porekla • Dete slobodno crta, vaja, slika i tako projektuje problemske teme u umetnički proizvod pri čemu doživljava emoc. rasterećenje (abreakcija) • Psihoterapeut interpretira neprihvatljive misli, osećanja i nesvesne sadržaje izvodeći ih na teren svesnog (osvešćivanje)

40. Art terapija može biti grupna ili individualna Umetničko izražavanje koristi se kao simbolički govor koji pomaže neverbalno izražavanje (EKSPRESIJU)klijenta koji ne govori tumačenje koje daje terapeut omogućava spoznaju potisnutih potreba i osećanja, dakle sadržaja koje su potiskivali , izbegavali i poricali i suočavanje sa njima

41. Socioterapija • Socioterapija je oblik rada u kome se teži uspostavljanju dobrih društvenih odnosa sa članovima grupe, uz korišćenje igre, ritmike i drugih zajedničkih aktivnosti, a istovremeno se uspostavlja saradnja sa roditeljima,školom, učiteljem (vaspitačem) sa kojima se razrađuju oblici uključivanja deteta u društvene aktivnosti koje mogu da se obavljaju i pismeno (kompjuter)

42. O socioterapiji • Socioterapija je usmerena ka poboljšanju socijalnog funkcionisanja i što uspešnijoj (re)integraciji u sve tokove društva – resocijalizaciji • Može biti: radna, rekreativna, okupaciona terapija, socioterapijske grupe

43. Takođe mogu biti korisne • Psihoterapija roditelja • Grupna psihoterapija • Sociodrama i psihodrama (Moreno) • Terapija plesom

44. Sociodrama i psihodrama akciona katarza Issl