Sistema Nervoso

1. Sistema Nervoso Funcionamento adequado exige: • Suprimento sangüíneo e sistema circulatório (LCR) adequados  liberação contínua de substâncias ricas em energia, como a glicose, e para a remoção de subprodutos metabólicos • Sistema de barreira hematoencefálica  protege o SN contra flutuações sistêmicas, regula a troca de substâncias entre o sangue e o ambiente neuronal Homeostasia  processo regulador que restringe a variabilidade num sistema para manter um ambiente interno constante, de modo que possa ocorrer a detecção e transmissão eficientes de sinais

2. Suprimento sangüíneo do sistema nervoso • Necessidade de liberação ininterrupta de oxigênio e glicose para o cérebro • Taxa relativamente alta de fluxo sangüíneo • Inúmeros vasos anastomosantes e colaterais • Regulação do fluxo sangüíneo PA, atividade neuronal, condições metabólicas locais (pH, O2, CO2) • As artérias cerebrais têm, de modo geral, paredes finas, o que as torna especialmente propensas as hemorragias

3. Dois pares de artérias vascularizam o encéfalo • Artérias vertebrais • Artérias carótidas internas  Artérias Subclávias (D e E) Artérias Vertebrais (D e E) Pescoço região posterior Sulco bulbo- pontino Artéria basilar (não pareada) Mesencéfalo Artéria Cerebelar Superior Artérias Cerebrais D e E Posteriores D e E Artéria Comunicante Posterior D e E

4. Artérias Carótidas Internas D e E Artéria Cerebral Média Artéria Cerebral Anterior D e E D e E Artéria Comunicante Anterior • Polígono de Willis • É um anel de artérias conectadas na base do encéfalo formado pelas artérias cerebral posterior e comunicante posterior, as carótidas internas e as artérias cerebral anterior e comunicante anterior

5. Artérias cerebrais e suprimento das regiões cerebrais • As artérias cerebrais anterior, média e posterior dão ramos corticais e ramos centrais • Ramos profundos  vascularizam o diencéfalo, os núcleos da base e cápsula interna • Ramos corticais • Artéria Cerebral Anterior  Superfície medial e órbita do Lobo Frontal; parte mais alta da face súpero- lateral de cada hemisfério, onde limita-se com o território da cerebral média

6. Artéria Cerebral Média  Maior parte da face súpero- lateral de cada hemisfério (área motora, somestésica, centro da palavra falada) • Artéria Cerebral Posterior  irriga lobo occipital (área visual), superfície inferior do lobo temporal. Juntamente com a comunicante posterior supre o hipotálamo, mesencéfalo dorsolateral e tálamo.

7. Circulação do líquido cefalorraquidiano • Função • Proteção – amortecedor • Transporte de nutrientes • Remoção de produtos da degradação metabólica • Composição: • Praticamente não apresenta proteínas • Menor concentração de glicose, potássio e cálcio que o plasma • Níveis mais elevados de sódio, magnésio e cloreto

8. Volume total: 100 a 125 mL Produção: Plexo Coróide ( ventrículos laterais) Alterações circulatórias • Aumento patológico do volume de LCR • Alteração da sua composição • Reabsorção disfuncional do LCR

9. Barreira Hematoencefálica • Barreira hematoencefálica X Barreira Líquor- Encefálica • Áreas onde não existe a barreira hematoencefálica: • Corpo pineal • Neurohipófise • Plexos corióides • Não apresenta a mesma permeabilidade em todas as áreas • Componentes:  Célula endotelial  Astrócitos  Perícitos  Lâmina Basal Áreas de função endócrina

10. Substâncias não lipídicas (glicose, aminoácidos) dependem de transportadores ativos que utilizam ATP para entrar no cérebro. • Não é uma barreira para células migratórias • Ruptura da barreira pode ser monitorada em pacientes vítimas de TCE, AVC hemorrágico ou EM ou TC ou RM (gadolínio)

11. Acidente Vascular Cerebral • É definido como o início abrupto ou em forma de crise de sintomas neurológicos focais ou globais causados por isquemia ou hemorragia no cérebro ou a sua volta, causando lesão celular e danos às funções neurológicas Classificação: • AVC (Acidente Vascular Cerebral) • AIT (Ataque Isquêmico Transitório) • DNIR (Déficit Neurológico Isquêmico Reversível)

12. Hemorrágico  subaracnóideo  Intracerebral • Isquêmico Epidemiologia • 3ª causa de morte • Isquêmico – 70 a 80% Etiologia • Isquemia • Infarto Aterosclerótico • Placa aterosclerótica  estenose prolongada • Oclusão final ( estreitamento da luz) • Insuficiência da perfusão distalmente

13. Principais locais de placas: bifurcação da artéria carótida comum as artérias carótidas externa e interna; as origens das artérias cerebral média e anterior; as origens das artérias vertebrais a partir da subclávia • Embolia • Artérias extracranianas (com úlceras ou estenose) • Fragmentos embólicos originados da estenose de qualquer grande tronco arterial cerebral • Originada de uma fonte cardíaca: • Valvulopatias cardíacas, trombos intracardíacos pós infarto ou com fibrilação artial, aneurismas ventriculares, endocardite bacteriana

14. Infarto Lacunar de Pequenos Vasos • Refletem acometimento arterial dos vasos que penetram no cérebro para suprir cápsula interna, núcleos da base, tálamo e regiões paramedianas do tronco cerebral. • Hemorragia Intracerebral Sangramento na substância do cérebro. Principais Causas: • Hipertensão – enfraquecimento nas paredes de arteríolas e formação de microaneurismas • Angiopatia (pacientes idosos não hipertensos

15. Malformação arteriovenosas • Aneurismas • Distúrbios hemorrágicos o anticoagulação • Traumatismos • Tumores • Discrasias sangüíneas (ex.: leucemia aguda, anemia aplásica, escorbuto) Locais mais comuns: • Putâmen, núcleo caudado, ponde, cerebelo, tálamo ou substância branca profunda

16. Quadro Clínico: • Localização e tamanho do hematoma • Cefaléia, vômitos, sinais focais motores e sensoriais • Alteração da consciência Tecido necrosado e sangue são fagocitados: há substituição por tecido conectivo, glia e vasos neoformados

17. Hemorragia Subaracnóide Localiza nas membranas circundantes e no LCR Causa mais comum: • Aneurisma cerebral, malformações arteriovenosas, distúrbios hemorrágicos ou anticoagulação, traumatismos Quadro Clínico: • Forte cefaléia, vômitos, alterações da consciência, freqüentemente sem sinais focais. Mortalidade elevada

18. Determinantes dos Acidentes Vasculares Cerebrais Fatores de risco não modificáveis: • Idade (1º FR) • Contribuição familiar • Sexo Fatores de risco – modificáveis: • Hipertensão (2º FR) Acelera a progressão da aterosclerose e predispõe ao acometimento de pequenos vasos. • Cardiopatias • Diabete

19. Hipercolesterolemia Aumenta o grau e a progressão da aterosclerose carotídea • Uso de cigarros Risco maior para hemorragia subaracnóide, intermediário para infarto • AIT Melhor prognóstico com amaurose fugas ou cegueira monocular transitória Precedem um AVC em menos de 20% dos casos

20. AVC Achados Clínicos • Síndromes Isquêmicas local da oclusão, danos cerebrais anteriores, circulação colateral e variações na região suprida por uma artéria específica • Artéria Cerebral Média Hemiplegia contralateral (maior distalmente) Alterações sensoriais Hemianopsia (radiações ópticas) Afasia Heminingligência (lobo frontal ou parietal) Apraxia Ideomotora (hemisfério E – parietal) Apraxia do vestir (hemisfério D – parietal) Paralisia facial central

21. Artéria Cerebral Anterior Hemiplegia contralateral (p.p em MMII) Alterações Sensoriais Anormalidade de comportamento (lobo frontal) Apraxia ideomotora • Artéria Cerebral Posterior Hemianopsia contralateral Cegueira cortical (infarto bilateral) Alexia Distúrbio de memória (lobo temporal inferior) Alterações sensoriais puras – dor talâmica (tálamo) Hemibalismo contralateral (núcleo subtalâmico) Paralisia oculomotora e outras alterações dos movimentos oculares (mesencéfalo)

22. Artéria Carótida Interna (devido aos seus ramos) Hemiparesia contralateral Hemianopsia Hemianestesia • Artéria Vertebral ou Basilar Seu acometimento tem potencial maior de danos, considerando que o tronco encefálico contém centros que controlam funções vitais

23. Afasia • Perda parcial ou completa das habilidades da linguagem a partir de lesões encefálicas, muitas vezes sem a perda das faculdades cognitivas ou da habilidade de mover os músculos utilizados na fala • Centro de linguagem Área de Broca (lobo frontal) Área de Wernicke (superfície superior do lobo temporal) • Procedimento de Wada 96 % destras 70% canhotas Hemisfério E é dominante para fala

24. Tipos • Afasia da Broca (motora) Local da lesão  córtex motor associativo do lobo frontal Dificuldade de falar, porém boa compreensão Anomia (incapacidade de encontrar as palavras certas) Agramatismo (incapacidade de construir frases gramaticalmente corretas) Erros parafásicos

25. Afasia de Wernicke Local da lesão  lobo temporal superior Fala fluente, porém pobre compreensão (déficit no reconhecimento do som) Erros parafásicos • Afasia de Condução Local da lesão  córtex parietal e fascículo arqueado Área de Broca e de Wernick estão preservados Fala fluente, boa compreensão, porém apresenta dificuldade em repetir palavras • Afasia Global Local da lesão  lobos temporal e frontal Fala muito comprometida, pobre compreensão

26. Conseqüências Subluxação/ luxação de ombro Síndrome Ombro - mão Ombro doloroso

27. Alterações Primárias pós AVC • Alteração do tônus • Alteração na ativação do movimento normal • Alterações sensoriais • Alterações nas reações de Balance Alterações Secundárias • Alterações ortopédicas • Desequilíbrio muscular • Desalinhamento articular

28. Síndrome de Pusher ou Síndrome do não alinhamento • Maioria com hemiplegia E Quando são hemi D, apresentam afasia ou não, ou falam demais • Nem sempre está relacionado com a perda do movimento ativo • Sintoma mais evidente  Paciente empurra fortemente para o lado hemi em todas as posturas. Usa o lado bom para se empurrar • Cabeça voltada para direita. Flexão lateral do pescoço à direita • Percepção comprometida de todo o lado hemiplégico. S. tátil, S. visual, S. auditiva

29. Face inexpressiva, voz monótona • Supino  lado hemi alongado • Sentado  lado hemi: alongado, peso à E, mão empurra para E • Em pé  todo o centro de gravidade está para à E • Hiperatividade do lado bom • Marcha  Paciente tem dificuldade de dar um passo com sua perna afetada, porque ele é incapaz de transferir o peso para o lado bom. Perna hemi aduz quando deslocada para frente • Quando dirige para uma cadeira, ele senta precocemente • Dificuldades nas AVDs

30. Considerações sobre o tratamento • Informação táteis e cinestésicas precisas. Usar pouco estímulo verbal • Terapeuta sempre do lado plégico • Readquirir os movimentos da cabeça • Recuperar o alinhamento do corpo (linha média) • Dar preferência à postura de pé, mais fácil de ganhar retificação do tronco, propriocepção e facilita a transferência de peso • Se for preciso, usar calha na perna plégica • Subir e descer escadas

31. Tronco • É o centro da massa corporal. A maioria dos movimentos normais dependem do tronco • Tem dois papéis críticos no movimento funcional • Papel de postura do tronco • Papel dinâmico na vida diária • O controle do tronco pode ser definido como a habilidade de executar os padrões de movimento necessários par ao movimento funcional e para a coordenação destes movimentos com as extremidades • Ambos os aspectos postural e dinâmico do controle de tronco são baseados na habilidade do tronco se mover anterior, posterior, lateralmente e em rotação. O tronco também executa padrões de movimento que requerem atividade muscular concêntrica e excêntrica. Estes padrões de movimentos do tronco são importantes para o balanço e para a função das extremidades

32. Estabilidade dinâmica  é a habilidade de uma parte do corpo permanecer estável, mas ativo, para que outras partes do corpo se movam • Os abdominais são importantes para o controle de tronco • O que é ter controle de tronco? • Pré- requisitos para o controle normal de tronco (e movimento normal)