Nörolojik Standartlarla Ölümün Belirlenmesi ( Beyin Ölümü )

1. Technical Assistance for Alignment in Organ Donation- EuropeAid/131052/D/SER/TR Nörolojik Standartlarla Ölümün Belirlenmesi(Beyin Ölümü) Prof.Dr.Francesco PROCACCIO Doç.Dr.Murat ARSAVA Doç.Dr.Levent GÜNGÖR

2. Bir insan ne zaman ölür? Beynin aşikar, geriye dönüşümsüz total hasarı Serebral fonksiyonların tamamen kaybı İki farklı mekanizmaya bağlı oluşur: • Geriye dönüşümsüz beyin hasarına yol açan respiratuar ve sirkulatuararrest(kalp atımı olmayan kadavra) • Total geriye dönüşümsüz beyin hasarına yol açan masif serebral lezyonlar(Beyin Ölümü– kalp atımı olan kadavra)

3. Sirkülatuar kritere göre ölüm Kardiyosirkulatuar arrest (eşlik eden nörolojik ölüm) Beyin Ölümü = Ölüm Ölüm Nörolojik kritere göre ölüm Beyin Ölümü (Önce nörolojik ölüm)

4. Ölümün kesinliği :Geriye dönüşün olmaması Beyin Ölümüya daÖlen Beyin? Ölüm bir süreçtir Nörolojik fonksiyonlar geriye dönüşümsüz olarak yok olmalı F Procaccio 2012 Karnice-Karnicki, 1896

5. Komadan(beyin) ölüm(ün)e Patofizyolojik dinamikler

6. Kimde beyin ölümü olabilir? Sadece yoğun bakım ünitelerinde, mekanik ventilasyon altında, akut serebral lezyonu olan hastalar Beyin hasarı– Serebral Hemoraji İskemik inme– Beyin Tümörü Anoksi– Serebral enfeksiyon

8. Total BeyinEnfarktı Kan akımının yokluğu Ölüm

9. Komadan ölüme Otonom “fırtına” Beyin Ölümü • Hipertansiyon • Taşikardi • Pulmonerödem • Koagülopati Spinal şok KSA Yaşam Ölüm F Procaccio, 1997

10. Mekanik ventilasyon Coma Dépassé 1959 BBC - 13 Ekim1980

11. Harvard Kriterleri- 1968 Nörolojik Standart

12. (Beyin) Ölüm(ü) “Tüm serebral fonksiyonların geriye dönüşümsüz kaybı”

13. Beyinsapı ölümü

14. Total Beyin Enfarktı Ölüm

15. Beyin Ölümünün Klinik Kriterleri Belirlenmiş geriye dönüşümsüz lezyona bağlı tam bilinç kaybı 1) Motor yanıtlar(spinal kökenli hareketler hariç)2) Işığa pupiller yanıt3) Kornea refleksi4) Okülosefalikveokülovestibüler yanıtlar5) Gag refleksi6) Trakealaspirasyona öksürme yanıtı7) Respiratuardürtü Çocuklarda; atropine yanıt emme refleksi kaybı

16. Beyin Ölümü TanısınınTemel Gerekleri • Kafa karıştırıcı tüm potansiyel nedenler dışlanır • Beyin hasarının etyolojisi bellidir • Eksiksiz nörolojik muayene yapılır ve tüm kriterler karşılanır

17. Taklit Eden Durumlar • Hipotermi • Barbitüratlar • Akut zehirlenme • Endokrin krizler (glukoz–kortizol – T4) • Nörolojikhastalıklar

18. Gerekli Şartlar • Etyolojibelli olmalı • Geriye dönüşümlü serebral hasarın radyolojik görüntüsü • Vücut ısısı >32 °C (“Normal” Kan Basıncı – SO2 – Na+) • Şüphe yaratacak medikal durumlar dışlanmış olmalı • SSS’ne etki edebilecek ilaç etkisi dışlanmış olmalı • Klinik muayene ile ilaç etkileri dışlanmış olmalı (kas gevşeticiler, atropin vb.)

19. Etyoloji

20. Geriye Dönüşümlü Durumlar • Santral sinir depresyonu yapan ilaçlar (narkotik , hipnotik, trankilizan, nöromüskülerbloker) ve entoksikasyonlar • Karaciğer – böbrek disfonksiyonu • Hipotermi • Kardiyovasküler yetmezlik • Addison krizi • Miksödem koması

21. Derin Koma ve Mutlak Yanıtsızlık Hali

22. Okülosefalik Okülovestibüler Kornea Pupil yanıtı VI VII V VIII III X II XI Beyinsapı refleksleri Ağrılı uyaran Trakeal

23. Beyin sapı - Vagus (X. kranial sinir)testi Atropin IV 0.04 mg/kg

24. APNE TESTİ 130 78 23 130 98 Respiratuar dürtünün olmaması PaCO2 > 60mmHg 100% Oksijen

25. Beyin Ölümünde Spinal refleksler Beyinenfarktı 1 Spinal şok Üst kontrolü olmayan omurlik 2 Spinal fonksiyonun düzelmesi 3 Hipereksitabilite

26. Spinal visero-viseralrefleksler Spinal Refleks : Organ çıkarımı sırasında anestezi • Taşikardi, hipertansiyon, kanama vb. • Organ çıkarılması sırasında spinal nöronların «anestezisi» Conci & Procaccio, J NeurolNeurosurgPsych , 1986

27. TANIYI ZORLAŞTIRAN DURUMLAR (Vücut ısısı, kan basıncı, oksijenizasyon, elektrolitler, glukoz, kortizol, T4 seviyelerinde şiddetli bozukluk) İlaçlar (sedatif/anestezik - barbitüratlar ! – kas gevşeticiler ) Fasial travma – Kranial sinir lezyonları

28. Eğer potansiyel olaraktanı karmaşası oluşturan durumlarvarsadoğrulayıcı testyapılmalıdır

30. Serebralperfüzyonun yokluğubasit, açık, kabul edilebilir, kolay anlaşılır ve kolay gösterilebilir bir kriterdir.

31. Serebral anjiyogram Arkusenjeksiyonu Wijdicks, 2001

33. BT Anjiyografi Girlanda R Beyin Ölümü standartı– tanı karmaşası ortadan kalkar

34. Trans Cranial Doppler Trans KranialDoppler TCD BeyinÖlümü paternleri

35. Beyin ölümü ile karışabilecek “Nörolojik” durumlar • Locked-in (kilitlenme) sendromu • Guillain-Barré sendromu • Demiyelinizan hastalıklar • Post-anoksikkoma • Beyin sapı ensefaliti

36. Pediatrikkriterler

37. Beyin Ölümü tanısında karşılaşılabilecek zorluklar F Procaccio 2012 Beyin ölümü olmayan olguya BEYİN ÖLÜMÜ tanısı koyulmasıtanıda sıfır hata olmalı Beyin ölümü olan her hastaya beyin ölümünün deklare edilmemesiSessiz beyin ölümü -kaçırılmış potansiyel organ donörleri

38. Beyin Ölümü tanısında karşılaşılabilecek zorluklar F Procaccio 2012 Beyin ölümü olmayan olguya BEYİN ÖLÜMÜ tanısı koyulması tanıda sıfır hata olmalı Beyin ölümü olan her hastaya beyin ölümünün deklare edilmemesiSessiz beyin ölümü -kaçırılmış potansiyel organ donörleri

39. İtalya Kayıtları– YBÜ’deserebral lezyonlu ölümler Yaşa karşılık “sessiz” beyin ölümleri yaş Akut Serebral Lezyonu olan ölümler Beyin ölümleri Donörler F Procaccio 2012

40. “Sessiz” Beyin ölümü Uygunsuz tedaviOtonomik “fırtınadan”erken sirkülatuararreste Atlanmış tanıBeyin sapı refleksleri & apne testedilmemiş Kritikdurumlar Serebral kan akımı testleri yok veya sonuçlar net değil Resmi bildirimin yapılmadığı durumlar- Uygun olmadığına dair kişisel kararlar - Kişisel olarak beyin ölümüne karşı olma - Yetersiz deneyim - Organizasyon eksiklikleri Beyin ölümünden önce yaşam desteğinin kesilmesi - YBÜ’de hayatın sonu politikası - YBÜ’ne başvurulmaması F Procaccio et al. Transplant Proc, 2010

41. Beyin Ölümü Tanımı Beyin ölümü, nefes alma yeteneği dahil tüm beyin sapı fonksiyonlarının geriye dönüşümsüz kaybı ile birlikte olan bilinçliliğingeriye dönüşümsüz kaybıdır.Kanada NeurokritikBakım Grubu, 1999

42. “Beyin ölümü”terimi yerinenörolojik kriterlere göre belirlenmiş ölümterimi kullanılabilir

43. KlinikTanı basit ve güvenilirdir Tam bir metodolojik kesinlikle yapılmalı

44. Kadavradan Organ Nakli Ölü Donör Kuralı Ölüm süreci • Geriye dönüşümsüzlük eşiği • Klinik standart • Doğrulayıcı test Ölüm tanısı • Rehberlere uymak • Yasal prosedürler • Ölünün hareketi Ölüm deklarasyonu (hukuki)

45. Beyin Ölümü Tanısı Ölümün Yasal Deklarasyonu Organ çıkarımı Cenaze

46. Ölüm deklarasyonunun zamanı Beyin ölümü kriterleri YBÜ’ne kabul Ventilasyon desteğinin kesilmesi Vejetativ fırtına Beyin ölümü deklarasyonu observation 4 3 1 2 Hastanın tedavisi Hastanın iyileşmesi Ölüm

47. Ölümün tanımı(geriye dönüşümsüztotal beyin hasarı) Ölüme yol açan mekanizmalar:- sirkulatuar/respiratuararreste ikincil beyin hasarı (serebral kan akımında kalıcı durma)- doğrudan ağırbeyin hasarı Tüm hastaların tüm kriterleri doldurması zorunlu Ölüm deklarasyonundan sonra izlenecek yol(hemen morga transfer, nekroskopiveyaorgan nakli)

48. Ölümün Belirlenmesi-> rehberler/yasalar «kor» kriterleri(etyoloji, klinikmuayene, doğrulayıcı test) gözlem süresi(geriye dönüş olasılığının olmaması) Ölümün zamanı(yasal) Yeterlilik& deneyim seviyesi(ekipler)

49. Bugün ve Gelecek için Ortak Prensipler • Her yurttaş ölüm konusunda eşittir • Ölüm tanısı için açık, basit ve kabul edilebilir tanımlar, kriterler ve prosedürler olmalı • Ölüm deklarasyonu için açık yasal prosedürler olmalı • Klinik ve (yeni) teknik görüşten bağımsız olarak tek bir ölüm vardır • Ölüm deklarasyonu organ naklinden bağımsızdır • Ölü donör kuralına mutlak riayet • YBÜ’de etik olmayan tedavilerden kaçınma • Akut serebral lezyonların organ nakli için önceden gerekli uygun tedavileri • YBÜ’ndeki hastaların hayatlarının sonunun optimizasyonu • Organ nakliyle sonuçlanma ve iyi tıbbi hizmetin göstergesi olma

50. Ülkemizdeki Mevzuat ve Pratik Uygulamalar