DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS

1. DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS DEFENCE studie Sophia de Rooij, internist-geriater namens de DEFENCE studiegroep

2. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, projectleider prof.dr. M.J. Schuurmans, hoogleraar Verplegingswetenschappen UMC Utrecht, mede- projectleider drs. B.M. Buurman, verplegingswetenschapper AMC Amsterdam drs. E.A.M. van Gemert, verpleegkundig specialist Geriatrie/Ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam drs. J.G. Hoogerduijn, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrecht dr. J.C. Korevaar, senior epidemioloog AMC Amsterdam dr. A.M. Lagaay, internist-ouderengeneeskunde Spaarneziekenhuis Hoofddorp drs. J.L. Parlevliet, klinisch geriater AMC Amsterdam J.L. Popma, onderzoeksverpleegkundige AMC Amsterdam drs. R.E. Pel-Littel, verpleegkundig specialist zorgeenheid Geriatrie UMC Utrecht drs. C. Verstraten, verpleegkundig specialist Geriatrie Diakonessenhuis Zeist D. van Vugt, verpleegkundig specialist Geriatrie Spaarneziekenhuis Hoofddorp dr. H.J.J. Verhaar, internist-ouderengeneeskunde UMC Utrecht M. van der Zwaan, onderzoeksverpleegkundige AMC Amsterdam THE DEFENCE GROUP

3. stelling I over oudere patienten die uit het ziekenhuis worden ontslagen komt binnen 1 week een ontslagbrief

4. stelling II in de ontslagbrief staan naast de medische diagnose ook kenmerken van kwetsbaarheid vermeld

5. stelling III indien ik tijdig kan beschikken over meer gedetailleerde gegevens mbt de kwetsbaarheid van mijn patienten, kan ik heropnames voorkomen

6. wat is onze boodschap ? • het gaat niet om leeftijd maar om • functiebehoud als uitkomstmaat van goede (ziekenhuis)zorg • dwz efficiente en doelmatige zorg • via een systeem, het DEFENCE zorg model

7. oudere ziekenhuis patiënten • 12 % van 65-plussers wordt jaarlijks in ziekenhuis opgenomen (6% <65 jaar) • gem. LOS >65 jaar: 12.6 dgn vs 6.4 dgn <65 jaar • 45% van zks-bedden in gebruik door 65-plussers (CBS 2005)

8. ziekenhuis opname niet zonder risico’s voor ouderen Creditor MC. Ann Intern Med 1993; Satish 1996; Rudberg 1996; de Rooij 2007

9. beloop fysiek functioneren voor opn. ziekenhuisopn. na ontslag Desired functional status functional status at admission Functional status after hospital admission and with complication(s)

10. functioneren als uitgangspunt • zeer relevant voor ouderen- achteruitgang in functioneren= beperkingen en hulp • maar ook voor management en beleidsmakers • achteruitgang in functioneren = > beroep op zorg, langere opnameduur, heropname McCusker, J. et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002 Sep;57(9):M569-77

11. frailty ‘‘ syndroom van verlies van reservecapaciteit waardoor omgevingsfactoren eerder nadelig effect hebben ’’ Strawbridge J Gerontol 1998

12. frailty

13. frailty

14. frailty

15. frailty, functieverlies & comorbiditeit frailty comorbiditeit functionele beperkingen

16. functieverlies • start vaak op moment van acute ziekte • kan permanent zijn, ook als is patiënt genezen van de ziekte • verloren functies zijn moeilijk te revalideren Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF et al. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from hospital. Ann Int Med 2003;138:161-167

17. incidentie functieverlies • varieert van 15-60 % in de verschillende studies • waarom zijn er zulke grote verschillen?

18. Diabetes Dementie Diabetische voet en visusklachten Opleidingsniveau Mantelzorg Hulpmiddelen

19. nietiedereenheefthetzelfderisico … weten, raden, gokken?

20. DEFENCE STUDIE GROEP doel ontwikkelen en implementeren van strategieën om bij oudere ziekenhuis patiënten complicaties te voorkomen om zo (verder) functieverlies te voorkomen

21. achtergrond • vroegtijdige herkenning en behandeling van risicofactoren kan veel leed voorkomen • meer ouderen met meer gezondheids problemen te verwachten • ISAR als beste screeningsinstrument uit eerder onderzoek maar moet verbeterd worden voor Ned. setting (Hoogerduijn 2010)

22. systematische benadering 3 staps DEFENCE zorgmodel

23. DEFENCE model DEFENCE model eerste stap: voorselectie met screening door eigen vpk

24. eerste STAP: CASEFINDING PATIENTEN AT RISK • door eigen verpleegkundige • simpele screening

25. geriatrische zeef • een instrument gericht op vroegtijdigeherkenning van patiënten met complexe problematiek en/of zij die dit gaan ontwikkelen • vooraf aan keuze voor een dergelijk instrument, zal gekozen dienen te worden op welk verhoogd risico gescreend dient te gaan worden • gekozen kan worden voor identificatie van patiënten met een verhoogde kans op: • functieverlies • sterfte • ziekenhuis opname • opname in zorginstelling • complicaties van opname • heropnames

26. geriatrische zeef

27. ISAR: Identification of Seniors At Risk • uit Canada • 6 vragen • tbv Emergency Department ontwikkeld en gevalideerd • niet voor zks populatie gevalideerd

28. ISAR 6 vragen - hulp bij ADL- hulp bij IADL- geheugenproblemen- recente opname- visus- gebruik van 3 of meer verschillende medicijnen2 of meer factoren aanwezig? risicopatiënt

29. DEFENCE model DEFENCE model tweede stap: screening geriatrische problemen

30. tweede STAP: identificatie geriatrische problemen • bij positieve screening: • screening op ruim 20 geriatrische problemen middels gevalideerde meetinstrumenten • door geriatrie team

31. DEFENCE model derde stap: interventie geriatrische problemen

32. derde STAP: comprehensive geriatric assesment • identificatie van > 20 geriatrische problemen (mbv geriatrie team) • interventies mbv toolkit • transmurale overdracht

33. herkenning en prevalentie van geriatrische problemen DEFENCE II studie

34. onderzoek • doel: 1. verbeteren ISAR als screeningsinstrument in ziekenhuis (inwendige geneeskunde)  zorg model voor identificatie van kwetsbare patienten 2. prevalentie geriatrische problemen 3. verbeteren van de informatievoorziening van 2e naar 1e lijn door een goede overdracht van zorg • multicenter studie: AMC, UMC Utrecht, Spaarne ziekenhuis • cohortstudie van 2005-2008 • goedgekeurd door METC

35. inclusiecriteria • acuut opgenomen op interne afdeling • ouder dan 65 jaar • spreekt en verstaat Nederlands • komt niet van andere afdeling of ziekenhuis • blijft langer dan 48 uur opgenomen in ziekenhuis

36. DEFENCE-II-studie • keus gemaakt voor de Katz ADL index • wel IADL gemeten, wordt secundair naar gekeken • uitgangswaarde is 2 weken voor dat patiënt werd opgenomen • 3 maanden na opname is primaire eindpunt voor functieverlies • functieverlies is een verlies van 1 punt op de Katz ADL index

37. uitkomstmaat Katz ADL index score 6 ADL functies, bij opname(situatie voor de ziekte) vs 3 maanden na opname thuis • hulp nodig baden, douchen? • hulp nodig aankleden? • zelfstandig naar toilet gaan? • gebruik incontinentiemateriaal? • hulp nodig opstaan uit stoel? • hulp nodig bij eten?

38. cognitie • MMSE < 15: alle vragen bij familie • MMSE 15—20 vragen bij pat en checken bij familie • bij follow up: zelfde persoon als bij opname

39. vraagstelling 2 + 3 • wat is de prevalentie van geriatrische problemen ? • worden deze problemen herkend en benoemd in de medische ontslagbrief ? • is het noodzakelijk dat alle geriatrische problemen benoemd worden?

41. methode (I)geriatrisch profiel • cognitie: MMSE ≤ 23, IQCODE >3.9 • stemming: GDS-score ≥ 2, GDS score ≥8 • delirium: CAM score 3 of 4 • ADL: KATZ score >1 • vallen: < 3 mnd gevallen? • ondervoeding: SNAQ • decubitus: PREPURSE • polyfarmacie: ≥ 5 med. bij opname • mobiliteit/gehoor/visus • incontinentie/obstipatie • overbelaste mantelzorg: EDIZ positief

42. methode (II) • bij opname uitgebreide screening van geriatrische problemen (door geriatrie team) • ontslagbrieven gescreend op set codes ICD-9, co-morbiditeiten en medicatie • ICD-9 code vs geriatrische problemen: directe of indirecte aanwijzing?

43. voorbeeld… ondervoeding wordt bij screening gedefinieerd vgs SNAQ: 1. staat in de brief ondervoeding ook benoemd ? 2. zo niet, zijn er dan indirecte aanwijzingen zoals gebruik sondevoeding, gewichtsverlies ?

44. kenmerken van de patiënten

45. opnamereden en ligduur

46. prevalentie geriatrische problemen

47. psychische problemen

48. aantal geriatrische problemen

49. prevalentie problemen • geriatrische problemen komen vaak voor • totaal aantal problemen neemt toe met het stijgen van de leeftijd • vooral psychische problemen

50. multimorbiditeit • bestaan van 2 of meer verschillende ziekten naast elkaar • op psychisch, sociaal, functioneel en somatisch gebied • bij 96 % van de acuut opgenomen 65-plussers is sprake van multimorbiditeit