KBUD Preanalitik Evre 2014 Sempozyumu 21-22 Mart 2014, Abant

1. BİYOLOJİK VARYASYONLARProf. Dr. Goncagül Haklar,Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Ab.D.Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarı KBUD Preanalitik Evre 2014 Sempozyumu 21-22 Mart 2014, Abant

2. KAPSAM Biyolojik varyasyon tanımlarının ve kaynaklarının incelenmesi, Biyolojik varyasyonun referans aralığına etkileri ve referans değişim değeri hesaplanması, Biyolojik varyasyonun analitik kalite gereksinimlerindeki rolünün tartışılması,

3. Laboratuvar Hekimlere Nasıl Yardımcı Olur? • Doğru zamanda, • Doğru örnekten, • Doğru testi çalışıp, • Sonucu doğru ileterek.

4. İstem Yorum Hastalar Analiz Örnek alımı  Taşıma  İşlem  Saklama

5. Süreç • Analiz öncesi • Hastanın belirlenmesi • Örneğin alınacağı kapların hazırlanması • Örneğin alınması • Örneğin labotaruvara taşınması • Analiz için hazırlık • Analiz • Analiz sonrası • Sonucun kontrolü • Sonucun iletilmesi

6. Sürecin her aşamasında hata olabilir, doğru sonuç için süreç hatasız işlemelidir!

8. Cihaz hatası Raporlama Örnek durumu Yetersiz örnek Post Analitik % 18 – 18.8 Analitik %7-13 Pre Analitik % 32 - 75 Onaylama hatası Yanlış örnek Uygunsuz taşıma ve işlem Hatalı kimlik Hatalı veri girişi İnterferans

9. 53 yaşında erkek hasta

10. LABORATUVAR TESTLERİNDE VARYASYON KAYNAKLARI Pre-analitik varyasyon Analitik varyasyon Kişiselvaryasyon Kişilerarası varyasyon Total-analitik varyasyon Biyolojik varyasyon Total-gözlenen varyasyon

11. Laboratuvar verilerinde biyolojik varyasyon homeostatik ayar noktasında izlenen rastgele dalgalanmalar olarak tanımlanabilir. Kişiselvaryasyonanalitingerçekdegerindenkişiselölçümlerinzamaniçindefarklılaşmasıdır Kişilerarasıvaryasyonanalitingerçekdeğerindenkişilerinölçümlerininfarklılığıdır

12. 10 sağlıklı erkekte 2 hafta arayla ölçülen serum kreatinin değerleri (mg/dL)

13. Popülasyon Kişisel Konsantrasyon

14. Yaş Vücut kitlesi İlaçlar Cinsiyet Genetik İmmobilizasyon Laktasyon Menopoz Obezite Organ büyüklüğü Stres Gebelik Ritim (günlük, aylık, mevsimsel) Tütün Pozisyon* Fiziksel aktivite* ... BİYOLOJİK VARYASYON

15. PRE-ANALİTİK VARYASYON Hasta Hazırlığı Hazırlık diyeti Açlık - tokluk Ksenobiyotikler İlaçlar Biyolojik ritimler Fiziksel aktivite Örnek alımı öncesi dinlenme Stres Pozisyon Yükseklik

16. S-Kreatinin S-Demir CallumG. Fraser: Biological variation AACC Press 2001

17. Oral GlukozToleransTesti Kapilaryplazma-glukozkonsantrasyonu Callum Fraser et al. Bireysel 0dak 60dak 120dak

18. http://www.westgard.com/biodatabase1.htm

19. Sağlıkta-HastalıktaBiyolojikVaryasyonFarklılıkları Patient-specific measures of a biomarker for the generation of individual reference intervals: hemoglobin as example. Sottaset.al. Translational Research 158: 360-368, 2011.

20. Hastagüvenliği S S S L

21. Post-analitik RDD Biyolojikvaryasyon Pre-analitik Analitik

22. 63 yaşında, erkek hasta • Serum kolesterol 254 mg/dL • 1 ay sonra tekrarlandığında 223 mg/dL Yaşam tarzı değişiklikleri Bu değişim anlamlı mı?

23. LABORATUVAR TESTLERİNDE VARYASYON KAYNAKLARI Pre-analitik varyasyon Analitik varyasyon Kişiselvaryasyon Kişilerarası varyasyon Total-analitik varyasyon Biyolojik varyasyon Total-gözlenen varyasyon

24. Total varyasyon: pre-analitik varyasyon (SDP) + analitik varyasyon (SDA) + kişisel biyolojik varyasyon (SDI) • SDT2 = SDP2+ SDA2 + SDI2 • SDT = (SDP2+ SDA2 + SDI2)½ • CVT = (CVP2+ CVA2 + CVI2)½ • CVT = (CVA2 + CVI2)½

25. Varyasyonun Gaussian bir dağılımı vardır ve değerler ± 1, ± 2 veya ± 3 SD aralığında bulunabilir. • 1, 2 ve 3 çarpanlarınaZ-skoruadı da verilir. • Ölçülen değer ± Z x (CVA2 + CVI2)½ Z x (CVA2 + CVI2)½

26. 2 ayrı ölçüm varsa total varyasyon = (ilk testin varyasyonu)2 + (ikinci testin varyasyonu)2 1/2 = {Z x (CVA2 + CVI2)½2 + Z x (CVA2 + CVI2)½2}1/2 • 2 ½x Z x (CVA2 + CVI2)½ • Seri ölçümlerde sonuçların farklı olabilmesi için sonuçların nümerik farklılığının total varyasyondan büyük olması gereklidir. • Bu değere kritik fark veya referans değişim değeri(RDD) denir.

27. Referans değişim değeri(RDD)= 2 ½x Z x (CVA2 + CVI2)½ • Hastamızda kolesterol 254  223 mg/dL • Fark 31 mg/dL • Yüzde olarak ifade edersek (31/254) x 100= %12 • Z = 1.96 (P<0.05 için) ve 2.58 (P<0.01 için) • CVA %1.6 ve CVI %6 • Z=1.96 için RDD %17.2 • Z=2.58 için RDD %22.6 İki değer birbirinden farklı değil !

28. D VitaminiEksikliğinde • CVA= %6.7, CVİ=%12.1, CVG=%40.3 • RDD=38.4%(Z=1.96, P<0.05 için) • Hastanın D vitamini düzeyi 69 nmol/L ise, • 50 nmol/L  42 nmol/L

29. Normal RDD=2 ½x Z x (CVA2/nA + CVI2/nS)½ nA=tekrararlananölçümsayısı nS=tekrarlananörneksayısı • Lognormal σ=[ln(CVt2 + 1)]½ RCVpozitif= [exp(1.96 x 2½x σ)-1] x 100 RCVnegatif= [exp(-1.96 x 2½x σ)-1] x 100

30. BireylikEndeksi (CVW-S2 + CVA2)½/CVB-S CVW-S/CVB-S Harris. ClinChem1974;20:1535-42

31. BireylikEndeksi (Index of Individuality, IoI) CVkişisel/ CVkişilerarası IoI < 0.6 referansaralığı✗ IoI > 1.4 referansaralığı✓

32. S-Kreatinin S-Demir CallumG. Fraser: Biological variation AACC Press 2001

33. BireylikendeksiveDeğişim İkinci İlk 20 U/L artış Toplum bazlı referans aralığı Petersen et al.ClinChem Lab Med 1999;37:655-61

34. Bireylik endeksi ve Değişim İkinci İlk 20 U/L artış Toplum bazlı referans aralığı Petersen et al.ClinChem Lab Med 1999;37:655-61

35. AnalitikKaliteHedeflerindeBiyolojikVaryasyonunKullanımı • CVanalitik < 0.25CVkişisel optimum performans • CVanalitik < 0.5CVkişisel istenenperformans • CVanalitik < 0.75CVkişisel minimum performans • BA< 0.125(CVkişisel2 + CVkişilerarası2)½  optimum performans • BA < 0.250(CVkişisel2 + CVkişilerarası2)½ istenenperformans • BA < 0.375(CVkişisel2 + CVkişilerarası2)½  minimum performans

36. Biyolojikvaryasyonverileriile • Analitikkalitehedefleribelirlenebilir. • Seri ölçümlerdekifarklarınanlamlılığıdeğerlendirilir (RDD). • Popülasyontabanlıreferansarlıklarınınkullanılırlığıdeğerlendirilir. • Homeostatikkararnoktasınınbelirlenmesiiçingerekenörneksayısıbelirlenir. • Sonuçlarin en iyiraporlanmatarzıbelrlenir. • En iyiörnekseçilir (en düşükdeğişkenliğiolan). • Mevcuttestlerarasıkarşılaştırmayapılır. • Testlerinklinikkullanılırlığıdeğerlendirilir.

37. En Uygun Test Seçimi

38. En UygunÖrnekTürüveBirimSeçimi

39. I < 0.5 CVw • B < 0.25 (CVw2 + CVg2)1/2 • TE < k. 0.5 CVw+ 0.25(CVw2 + CVg2)1/2, k= 1.65, a=0.05

42. Laboratuvar testlerini etkileyebilecek faktörleri en aza indirmek amacıyla oluşturulacak bir kalite sistemi personelin (laboratuvar teknisyeni ve örnek alımından sorumlu kişiler) eğitimi, standart operasyon prosedürlerinin kullanımı, hata alarm sistemlerinin kurulmasını, farklı sonuçların incelenmesini kapsar.