Plan de l’exposé

1. Promotion de la santé et PréventionRepères conceptuels et stratégies d’action face aux Inégalités Sociales de Santé Pierre LOMBRAIL, PU (SMBH, Paris 13, PRES Sorbonne Paris Cité) – PH (Avicenne, GH Paris SSD, AP-HP). 12 juillet 2012

2. Plan de l’exposé • Pourquoi en parler ? • Prévention et risques • Risque(s) et stratégies de prévention (« paradoxe de la prévention » et « inequality paradox ») • Inégalités Sociales de Santé (ISS) et nécessité d’une approche intersectorielle de promotion de la santé pour les réduire • Stratégies d’action face aux inégalités sociales de santé

3. Pourquoi en parler ? • Le poids de la mortalité prématurée « évitable » indique des priorités pour la prévention, fondée sur une connaissance des « facteurs de risque » de survenue des maladies en cause • Les inégalités sociales et géographiques nécessitent une prise en compte des « déterminants sociaux de la santé » à travers une politique de promotion de la santé

4. Une mortalité prématurée parmi les plus élevées d’Europe. DREES, HCSP 2010. • La mortalité avant 65 ans représente 20% des décès et concerne en majorité les hommes (70%)… • … mais l’avantage des femmes en matière de santé s’érode • Les décès par tumeurs malignes du larynx, de la trachée, des bronches et du poumon ont augmenté de 50% entre 2000 et 2006 en lien direct avec l’augmentation du tabagisme féminin • Les causes « initiales » de décès prématurés sont : • cancers (41% ; 1 DC sur 3 chez les H et ½ chez les F), • morts violentes (accidents et suicides ; 15,4%), • maladies cardio-vasculaires (13,4%).

5. Mortalité « prématurée » et « évitable » : une vision médicale de la préventionHaut Comité de la Santé Publique. La santé en France. La documentation française, 1994. Haut Comité de la Santé Publique. Rapport sur la santé en France 2002 (téléchargeable). • Mortalité prématurée : ensemble des décès survenant avant l’âge de 65 ans. Mortalité évitable : ensemble des décès prématurés « liés à des causes qui, compte tenu des connaissances médicales et de l’état du système de santé, devraient pouvoir être évitées ou diminuées. » Mortalité liée aux risques « individuels » comme la consommation d’alcool ou (et) de tabac, les conduites dangereuses (automobile, sexuelle). Cette catégorie comprend les cancers du poumon et des voies aérodigestives supérieures, les cirrhoses, les accidents de la circulation, les chutes accidentelles, le suicide et le sida. • Mortalité liée au système de soins. Cette sélection comprend notamment : cardiopathies ischémiques et maladies cérébro-vasculaires, cancers du sein et de l’utérus, mortalité maternelle… • Attention : la mortalité attribuée à des risques individuels nécessite des mesures préventives individuelles mais aussi des mesures visant les causes « fondamentales » de ces risques.

6. Prévention 3 définitions et une modalité de mise en oeuvre

7. Prévention (1) : quand ?Commission on chronic illness. Chronic illness in the United States. Harvard Univ Press, Cambridge, 1957. • Prévention primaire: éviter l’apparition de problèmes de santé chez des sujets sains (ce qui suppose qu’on connaît les « risques » exposant à la survenue de ces problèmes) • Prévention secondaire : dépister un événement morbide au stade précoce (habituellement silencieux) chez un individu atteint non traité, de manière à pouvoir le prendre en charge efficacement • Prévention tertiaire : éviter les rechutes et les complications d’un événement morbide chez un individu atteint et traité • Certains parlent de prévention « quaternaire » pour désigner la prévention (des conséquences) de la surmédicalisation

8. Prévention (2) : qui ?An operational classification of disease prevention. Gordon R. Public Health Report 1983;98:107-109. • Prévention universelle : concerne la population entière (réglementation, taxation, recommandations générales en termes de nutrition et d’activité physique,…) • Prévention sélective : concerne une catégorie de la population, identifiée selon des critères socio-démographiques (dépistage organisé du cancer du sein ou du cancer colo-rectal [hommes et (ou) femmes de 50 à 75 ans], MTDents [enfants 6 et 12 ans], …) • Prévention indiquée : concerne des personnes ou des groupes malades ou ayant un indice observable ou mesurable de risque (surpoids, tabagisme ; hypertension artérielle ou hypercholestérolémie ; …)

9. Prévention (3): comment ?(SM Teutsch, CDCs, MMWR 1992;41:1-12) • Prévention clinique (« prévention médicalisée ») • Modèle médical traditionnel : diagnostic précoce et traitement • Approche individuelle (« opportuniste »), le plus souvent dans le système de soins (dépistage (cancers, caries, …), vaccinations, etc …) ; de plus en plus souvent organisée sur une base collective (K, MTDents, …) • Changements de comportements (éducation pour la santé) : • S’adresse à des individus ou à des groupes et n’est pas l’apanage des seuls professionnels de santé • Fait une hypothèse linéaire(réductrice) de production du changement (connaissances  attitudes  comportements) Actions sur l’environnement (protection de la santé) : • Porte sur l’environnement physique et humain (« créer des milieux (de vie et de travail) favorables ») • Nécessite l’implication de la société et demande peu d’effort des individus (prévention « passive ») • Vise des risques avérés ou potentiels (principe de précaution) • ²

10. Définir le risque (1) : Comment ? • Nous sommes tous certains de mourir • Mais seuls certains vont développer certaines maladies, d’autres pas : pourquoi ? •  risque individuel • Nous sommes tous exposés (plus ou moins) à des risques dont nous n’avons pas toujours conscience au quotidien (qualité de l’eau, de l’air, habitudes alimentaires) qui modulent la probabilité de tous d’être affecté par certaines maladies •  risque populationnel

11. Définir le risque (2) : Pourquoi ? • Ces deux types de risque (individuel et populationnel) définissent 2 approches de la prévention primaire : • Prévention « indiquée » : porte sur les sujets à risque et tente d’éviter la survenue de la maladie dont ils sont menacés (stratégie « du haut risque individuel ») ; • Prévention « universelle (ou sélective) » : dirigée vers l’ensemble (d’un segment) de la population, quel que soit son état de santé ; « elle tend à permettre à chacun de maintenir, conserver ou améliorer sa santé » (stratégie « populationnelle »)

12. Paradoxe de la prévention • La stratégie du « haut risque » individuel consiste à identifier les individus dont le risque de développer une maladie est élevé (du fait de la présence d’un facteur étiopathogénique [Hyper Tension Artérielle], marqueur de risque [âge], lésion préclinique [adénome colique], etc), puis à prendre en charge ces individus • Exemples : dépistage et traitement des facteurs de risque cardio-vasculaires, dépistage des cancers / lésions précancéreuses, dépistage des caries dentaires • Cette stratégie de « prévention médicalisée » génère des bénéfices individuels élevés mais elle a un impact modeste sur la santé de la population car les individus à haut risque ne sont pas ceux qui produisent le plus grand nombre de cas dans la population ; c’est le « paradoxe de la prévention »

13. Stratégie « populationnelle » • Vise à maîtriser les déterminants de l’incidence des maladies, c’est-à-dire modifier la distribution des facteurs de risque dans la population • Elle vise à changer le comportement de toute la population (activité physique, consommation régulière de fruits et légumes, …) et (ou) à agir sur des déterminants collectifs (diminuer le sel dans les produits alimentaires d’origine industrielle (conserves) ou artisanale (pain), aménager un espace public favorable à l’exercice physique, limiter les expositions professionnelles (bruit, températures extrêmes, « stress ») …) pour abaisser le niveau de risque général

15. Stratégie « en population » : limites (3)

16. Les mesures universelles bénéficient généralement plis aux segments de la population les plus favorisés et les moins à risque. Réduire les ISS nécessite un renforcement des mesures préventives en direction des groupes les moins favorisés, qui sont les groupes les plus à risque (« universalisme proportionné » prôné par l’IGAS en 2011.

17. Plan de l’exposé • Pourquoi en parler ? • Prévention et risques • Risque(s) et stratégies de prévention (le « paradoxe de la prévention » et « inequality paradox ») • Inégalités Sociales de Santé (ISS) et nécessité d’une approche intersectorielle de promotion de la santé pour les réduire • Stratégies d’action face aux inégalités sociales de santé

18. Les constats : des ISS sur tous les indicateurs, de « position » et de santé • « Social » : selon les 3 indicateurs de « position » : • revenu, • profession - catégorie professionnelle, • niveau d’éducation • « Santé » : mesurée par les indicateurs de : • mortalité, morbidité, déficience – incapacité - handicap, • qualité de vie, bien-être

19. 2 situations extrêmes chez les « Inactifs » Un « gradient », des cadres aux ouvriers non qualifiés Un gradient de mortalité qui n’exclut pas des situations extrêmes. Source : Annette Leclerc, 2010

20. Les « déterminants » (1) Un déterminisme social complexe, au-delà d’une différenciation sociale des risques « individuels »

21. Le débat français se concentre sur les inégalités d’accès aux soins Ces inégalités sont réelles, sociales et géographiques, mais n’expliquent qu’une partie des inégalités sociales de santé

22. Inégalités sociales de soins Il existe des inégalités sociales de santé qui relèvent pour partie d’inégalités de soins (préventifs, curatifs ou de rééducation / réadaptation) ; ces inégalités touchent particulièrement les personnes en situation de vulnérabilité sociale mais traversent de fait l’ensemble de la société Indépendamment du champ couvert par la protection sociale, qui contraint les possibilités d’utilisation (« accès potentiel »), il existe des difficultés d’accès « effectif» aux soins, qu’il s’agisse d’accès « primaire » (entrée dans le système de soins) ou d’accès « secondaire » (manière structurellement déterminée dont se déroulent les soins après un premier contact)

23. Avoir (ou pas) une protection sociale complémentaire dépend fortement du revenu Pourcentage de personnes non couvertes par une assurance complémentaire. Source : enquête SPS 2006

24. Inégalités d’accès effectif : accès primaire (le recours) Elles s’expliquent du fait de : - refus (du professionnel) - méconnaissance du besoin (par la personne), - renoncement au soin (par la personne : « renoncements – barrière », « renoncements – refus » [Desprès et al, IRDES, 2011]).

25. Renoncement aux soins pour raisons financières Source : enquête SPS 2006

26. Inégalités sociales de santé : deux (trois) ordres de pistes explicatives • Les travaux modernes (Evans et al, Marmot, Wilkinson) mettent en avant le rôle de déterminants sociaux : conditions de vie et de travail, degré (sentiment) de maîtrise de sa vie, capital social, …  nécessité d’une approche intersectorielle de promotion de la santé • Ils montrent également la constitution des inégalités tout au long du cycle de vie, les conditions de vie connues dans l’enfance ayant des conséquences à l’âge adulte et au-delà • Ce qui se double d’une composante territoriale

28. Santé et travail en Île de FranceEtat de santé et inégalités sociales et territoriales : éléments de diagnostic francilien. ARS ÎdeF, 2011. • D’après les données de l’enquête SUMER 2002-2003 (des médecins du travail interrogent des salariés du privé sur leurs conditions de travail dans la semaine qui précède) • 8% des salariés franciliens (290.000 personnes) sont exposés à au moins une substance cancérigène dans le cadre professionnel • 27,5% sont en situation de « stress » au travail (« job strain ») car exposés à une forte demande psychologique alors qu’ils ont une latitude décisionnelle faible

29. Expositions environnementales et ISS Deguen S, Zmirou-Navier D. adsp n° 73 décembre 2010, 27-28. • Pollution atmosphérique, activités industrielles polluantes ou à risque (AZF), nuisances sonores, polluants à l’intérieur du logement… • Cumul d’expositions • « souvent, les territoires défavorisés conjuguent les nuisances variées (bruit du trafic, pollution atmosphérique, habitat dégradé…). De plus, les personnes qui résident dans ces territoires occupent souvent des emplois où elles sont exposées à d’autres facteurs de risque, avec des horaires de travail irréguliers ou décalés, des charges physiques, du bruit ou l’utilisation de produits dangereux. »

30. Les inégalités se forgent tôt dans l’enfance. Exemple : la santé des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006. Guignon et coll, Études et eésultats, n°737, septembre 2010, • « Des différences sociales encore très marquées sur la santé bucco-dentaire malgré une évolution globale favorable » : 7,5% des enfants de 5 à 6 ans avaient au moins 2 dents cariées non soignées • Moins de 2% chez les enfants de cadres contre 11% chez les enfants d’ouvriers • 17% en ZEP, 6% hors ZEP

31. Rangs moyens de tests selon la position socio-économique (SEP) des parents et le rang initial. Thierry Lang, d’après Feinstein 2003. Source: British Cohort Survey. Tests de développement Intellectuel, émotionnel et personnel 100 SEP 80 N=105 élevée N=55 N=36 40 basse N=54 10 120 mois 22 mois 40 mois 60 mois Les inégalités se forgent tôt dans l’enfance

32. Les inégalités se forgent tôt dans l’enfance (suite). Diapo empruntée à Thierry Lang • Dans une cohorte de 1863 enfants québécois suivis de la naissance à 7 ans • Les enfants de milieu défavorisé (niveau scolaire de leur mère) bénéficiant d’un accueil formel en crèche avaient à 7 ans un score cognitif identique à ceux des catégories favorisées, comparés à ceux gardés à domicile (mère ou parents) • Aucune différence n’est observée pour les mères de bon niveau d’études Geoffroy et al. Closing the gap in academic readiness and achievement: the role of early childcare. J Child Psychol Psychiatry 2010 Dec;51(12):1359-67.

33. Inégalités de santé : cycle de vie (2)Contribution of lifelong adverse experiences to social inequalities: findings from a population survey in France. Cambois E, Jusot F. Eur J Public Health 2011;21:667-673. • Des « difficultés dans la vie » (financières, logement, isolement ; actuelles ou passées) • Sont déclarées par 20% de l’échantillon ESPS 2004 (1915 hommes et 2393 femmes de 35 ans ou plus), plus souvent chez les employés – ouvriers / bas revenus que chez les cadres (10%) • Et sont associées à une moins bonne santé perçue (x3 chez les femmes), à la déclaration d’au moins une maladie chronique (x2) ou d’une incapacité (x4 chez les femmes les moins riches), d’autant plus qu’on est moins favorisé  Les « difficultés dans la vie » contribuent au gradient social et à la variabilité à l’intérieur des groupes sociaux

34. Premières orientations pour l’action Il faut améliorer l’accès aux soins Il faut surtout agir sur les autres déterminants de la santé : des comportements individuels à la répartition des ressources dans la société, en passant par les conditions de vie et de travail  promotion de la santé

35. Promotion de la santé (Charte d’Ottawa, 1986) • « La promotion de la santé est unprocessus qui vise à rendre l’individu et la collectivité capables d’exercer un meilleur contrôle sur les facteurs déterminants de la santé » ; « elle vise l’égalité en matière de santé. Ses interventions ont pour but de réduire les écarts actuels caractérisant l’état de santé, et d’offrir à tous les individus les mêmes ressources et possibilités pour réaliser pleinement leur potentiel santé. Cela comprend une solide formation dans un milieu apportant son soutien, l’information, les aptitudes et les possibilités de faire des choix sains. Les gens ne peuvent réaliser leur potentiel de santé optimal s’ils ne prennent pas en charge les éléments qui déterminent leur état de santé. »

36. Promotion de la santé : préalables • « La santé exige un certain nombre de conditions et de ressources préalables, l’individu devant pouvoir notamment: • Se loger, • Accéder à l’éducation, • Se nourrir convenablement, • Disposer d’un certain revenu, • Bénéficier d’un système éco-stable, • Compter sur un apport durable en ressources, • Avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable. • Tels sont les préalables indispensables à toute amélioration de la santé » selon la Charte d’Ottawa, OMS, 1986, auxquels laCharte de Djakarta, 1997, ajoute la sécurité sociale, les relations sociales, la responsabilisation des femmes et le respect des droits de l’homme.

37. L’intervention en promotion de la santé. (Charte d’Ottawa) • Élaborer une politique publique saine (« santé dans toutes les politiques publiques ») • Créer des milieux favorables (physiques et humains, professionnels et dans la cité) • Renforcer l’action communautaire (loi de cohésion sociale, politique de la ville) • Acquérir des aptitudes individuelles (10 compétences psycho-sociales définies par l’OMS) • Réorienter les services de santé (PRS ÎdeF [schéma de prévention] : « pratiques cliniques préventives »)

38. Les stratégies d’actionHealth inequalities: concepts, frameworks and policy. Briefing paper. NHS. Health Development Agency • Améliorer la santé des plus « démunis » (« improving the health of poor people ») • Réduire l’écart entre les plus démunis et le reste de la société (narrowing health gaps ») • Réduire l’ensemble du gradient d’inégalités sociales de santé (« reducing health gradients »)

41. Merci de votre attention

45. Inégalités sociales et territoriales sont profondément intriquées • « Effets de composition » : les territoires en moins bonne santé sont aussi ceux dont la population est moins favorisée que la moyenne, voire fortement précarisée et vulnérable • « Effets de structure » : les territoires en moins bonne santé cumulent les inégalités sociales avec une offre de services moindre, publics (poste, commissariat, etc) ou privés (professionnels de santé, commerces, offre culturelle et sportive) ; la qualité du vivre ensemble y est également affectée

48. Renoncements individuels Indépendamment d’une éventuelle méconnaissance des besoins de soins, les obstacles sont multiples : administratifs (faire valoir ses droits, notamment pour les personnes en état de relégation comme les détenus, les étrangers en situation irrégulière ou les personnes se prostituant [CISS, 2010]) économiques(paiement, avance de frais, dépassements) pratiques (éloignement géographique, accès physique pour les personnes handicapées) culturels(intelligibilité du système) psycho-sociaux (attention à soi, regard de l’autre [santé mentale] ; discrimination [migrants, …]) personnels(choix de priorité)

49. Inégalités d’accès secondaire • Par construction (des référentiels de pratique clinique et) par construction du système • Primauté du soins curatif et affaiblissement des dispositifs de prévention collective (PMI, santé scolaire, santé au travail) • Disparités géographiques de moyens • Cloisonnements multiples, etc • Paromission de soins (curatifs ou) préventifs • L’attention aux soins préventifs est globalement insuffisante • Une prise en charge indiscriminée laisse perdurer des inégalités de soins

50. Pratique d’un examen de dépistage du cancer du col utérin dans les 3 ans, population couverte par une mutuelle (MGEN) Résultats ajustés sur l’âge Source: « les facteurs associés au dépistage des cancers du col… » Chan Chee et coll, RESP, 2005