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ANALGESIA EN CUIDADOS INTENSIVOS

ANALGESIA EN CUIDADOS INTENSIVOS. 30-70% DE LOS PACIENTES EN UCI PRESENTAN DOLOR DURANTE SU ESTANCIA REFERIDO EN MÁS DE LA MITAD DE LOS CASOS COMO MODERADO A SEVERO. “ LOS PACIENTES QUE SON DADOS DE ALTA DE LA UCI RECUERDAN EL DOLOR COMO SU PEOR EXPERIENCIA.

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ANALGESIA EN CUIDADOS INTENSIVOS

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  2. ANALGESIA EN CUIDADOS INTENSIVOS

  3. 30-70% DE LOS PACIENTES EN UCI PRESENTAN DOLOR DURANTE SU ESTANCIA • REFERIDO EN MÁS DE LA MITAD DE LOS CASOS COMO MODERADO A SEVERO

  4. “ LOS PACIENTES QUE SON DADOS DE ALTA DE LA UCI RECUERDAN EL DOLOR COMO SU PEOR EXPERIENCIA

  5. “ El dolor que mejor se soporta es el dolor ajeno” RenèLeriche ( 1875-1955)

  6. DOLOR EN EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO TUBO OT - SONDAS ASPIRACION VIA AEREA PROCEDIMIENTOS MOVILIZACION - TERAPIA FISICA • Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

  7. Trombosis venosa profunda • Atelectasias - Sobreinfección pulmonar • Consumo de oxígeno - IAM • Ileo • Aumento del catabolismo • Inmunosupresión • Síndromes de dolor crónico • Morbi - Mortalidad SL Spencer. Effect of Postoperative Analgesia on Major Postoperative Complications: A Systematic Update of the Evidence. AnesthAnalg 2007

  8. DOLOR EN EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO • Sleep in the Intensive Care Unit Pharmacotherapy 2005

  9. EL DOLOR DEBE SER EVALUADO REGULARMENTE Y DOCUMENTADO PACIENTE INCONSCIENTE TAQUICARDIA - HTA – DESADAPTACION VM MOVIMIENTOS - EXPRESION FACIAL - POSTURA SUDORACION - LAGRIMAS • Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

  10. OPIOIDES ANALGESICOS DE ELECCION FARMACOS RECOMENDADOS IV MORFINA , FENTANIL , HIDROMORFONA • SI REQUIERE RAPIDO INICIO DE ACCION • FENTANIL 30 SEGUNDOS • PARA MANEJO INTERMITENTE • MORFINA – HIDROMORFONA • Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

  11. LA MORFINA • ES EL ANALGESICO DE ELECCION • EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA • EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS • EL FENTANILO ES EL ANALGESICO DE ELECCION • EN PACIENTES INESTABLES HEMODINAMICAMENTE Freid, E.: Sedation management and role of restraints in the intensive care unit.Critical Care Refresher Course, 2001; 97-107

  12. MORFINA LIBERA HISTAMINA HIPOTENSION BRONCOESPASMO MORFINA 6 GLUCURONIDO TITULAR IRC FALLA HEPATICA ANCIANOS ACCP CriticalCareBoardReview 2008

  13. MORFINA • 5 minutos • efecto pico 20 minutos • duración 4 horas • TITULACION RAPIDA • 0.05 mg/kg/dosis 3 mg cada 10 minutos hasta control • 0.3 mg/kg/ día 18 mg 3 mg cada 4 horas • INFUSION 2 - 4 mg/hora 0.07 mg/kg/h ( 0.5 ) • 1 % 10mg/cc • 3 % 30 mg/cc • TOLERANCIA • Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007 ACCP CriticalCareBoardReview 2008

  14. HIDROMORFONA 5 VECES MAS POTENTE QUE LA MORFINA ESTABILIDAD HEMODINAMICA NO LIBERA HISTAMINA < SEDACION < NAUSEA Y VOMITO UTIL EN FALLA RENAL NO METABOLITOS inicio acción 5 minutos 1. 5 mg cada 4 horas dosis 0.03 mg/kg/ dosis infusión: 0.5 mg/ hora 8 mcg/kg/hora Amp 2 mg ACCP CriticalCareBoardReview 2008 • Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

  15. FENTANIL 100 VECES MAS POTENTE QUE LA MORFINA ESTABILIDAD HEMODINAMICA NO AFECTA EL INOTROPISMO CARDIACO LA FARMACOCINETICA NO SE ALTERA EN PRESENCIA DE DISFUNCION HEPATICA O RENAL ADMINISTRACION RAPIDA BRADICARDIA Y TORAX LEÑOSO ACCP CriticalCareBoardReview 2008

  16. FENTANIL 25 – 100 mcg CADA 5 - 15 MINUTOS 0.4 – 1.5 mcg/kg SI EL DOLOR NO ES CONTROLADO INFUSION 50 mcg/hora 0.7 MCG/KG/HORA > 25 MC/HORA CADA HORA ( 10 mcg/kg/hora) • Guidelines for Sedation and Analgesia During Mechanical Ventilation General Overview. J Trauma. 2007 • Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

  17. REMIFENTANIL INICIO DE ACCIÓN (1 ½ MINUTO) ELIMINACIÓN MENOR A 10 MINUTOS ESTERASAS PLASMÁTICAS EXTUBACION MAS RAPIDA INDEPENDIENTE DURACIÓN DE LA INFUSIÓN Ó DE LA DOSIS Fx DE LOS ÓRGANOS (HÍGADO, RIÑÓN) ESTABILIDAD HEMODINÁMICA NO TOLERANCIA DOSIS : 800 mcg/ hora 0.1-0.2 MCG/KG/MIN

  18. MEPERIDINA ACUMULACIÓN NORMEPERIDINA VM: 30H CONVULSIONES ANTICOLINÉRGICAS TAQUICARDIA NO EN INSUFICIENCIA RENAL • Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

  19. PCA ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE • CIRUGIA MAYOR TORACICA O ABDOMINAL • CONTROL MAS ADECUADO DEL DOLOR • MANTENIMIENTO CONCENTRACION ANALGESICA • DE ACUERDO A LOS REQUERIMIENTOS • DOSIS TOTALES MENORES • MENOS EFECTOS SECUNDARIOS • EXCLUSION ALTERACION CONCIENCIA

  20. DEPENDENCIA FISICA EXPOSICION 7 DIAS SUSPENSION ABRUPTA – RAPIDA REDUCCION DE LA DOSIS AGITACION TAQUICARDIA TAQUIPNEA NAUSEA VOMITO < DOSIS 20% DE LA DOSIS DIARIA ROTAR EL OPIOIDE ANTES DE LA SUSPENSION

  21. EFECTOS SECUNDARIOS

  22. OPIOFOBIAbarrera al control adecuado del doloragudo • falta de formación de los profesionales de la salud EN PACIENTES HOSPITALIZADOS NO ADICCION COMBATIR LA OPIOFOBIA

  23. AINES HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL FUNCION INHIBICION PLAQUETARIA TENSION ARTERIAL EXACERBACION FALLA CARDIACA FALLA RENAL

  24. SEDACION EN LA UCI “ seudo analgesia “

  25. INDICACIONES DE SEDACION EN UCI • Agitación • Exploraciones y técnicas invasivas • Facilitar el cuidado del paciente • Adaptación al ventilador • Amnesia paciente BNM BK Gehlbach. Sedation in the intensive care unit CurrOpinCrit Care 2002

  26. Medicamento ideal UCI • ansiolisis • analgesia • hipnosis • amnesia • .

  27. FORMAS DE ADMINISTRACION BOLOS INTERMITENTES Sobre sedación vs no adecuada Tiempo de enfermería INFUSION CONTINUA Nivel de sedación adecuado Acumulación BK Gehlbach. Sedation in the intensive care unit CurrOpinCrit Care 2002

  28. CUAL ES LA BDZ DE ELECCION EN LA UCI? • SEDACION RAPIDA PACIENTE AGITADO • MIDAZOLAM • INFUSION CONTINUA • LORAZEPAM

  29. MIDAZOLAM • ANSIOLITICO • AMNESIA ANTEROGRADA • SIN ANALGESIA • ANTICONVULSIVANTE • INICIO DE ACCION 2 MINUTOS • Vm: 2H - > 12 h • Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

  30. MIDAZOLAM • EFECTOS PROLONGADOS • ANCIANO - OBESOS • ENF. HEPATICA - RENAL • ACUMULACION METABOLITO • ALFA - HIDROXIMIDAZOLAM • TOLERANCIA – DEPENDENCIA FISICA • Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

  31. MIDAZOLAM • ES RECOMENDADO SOLAMENTE PARA • USO A CORTO PLAZO • > 48 – 72 HORAS • PROLONGA EXTUBACION • DESPERTAR NO PREDECIBLE • Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

  32. MIDAZOLAM • AGITACION AGUDA • 2 mg – 5 mg cada 5 – 15 min • 0.03 – 0.08 mg/kg • infusión 8 mg/hora 0.05 – 0.2 mg/kg/ hora • Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

  33. MIDAZOLAM LORAZEPAM • DESPUÉS DE INFUSIONES PROLONGADAS DE MIDAZOLAM • SE RECOMIENDA EL CAMBIO A LORACEPAM . • VO TB 2 MG CADA 12 HORAS • DESPUÉS DE LA 2 DOSIS DE LORACEPAM • REDUCIR UN 50% DE LA DOSIS DEL MIDAZOLAM • < 50% TRAS CADA DOSIS POR VÍA ORAL

  34. PROPOFOL • HIPNOTICO • ANSIOLISIS • AMNESIA NO ANALGESÌA • NO EN PACIENTE INESTABLE • Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

  35. QUE SEDANTE HAY QUE ESCOGER PARA PACIENTES QUE NECESITAN VIGILANCIA NEUROLOGICA? • 1 – 2 MIN 15 MIN • RAPIDO DESPERTAR • EVALUACION NEUROLOGICA SERIADA • < PIC • 2 mg/h 5-75 µg/Kg/min amp 10mg/cc • MONITORIZAR TRIGLICERIDOS • 1 KCAL X CC • Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

  36. PROPOFOL • Hipotensión en pacientes hipovolémico • Pancreatitis • Síndrome de infusión de propofol M:80% • acidosis metabólica • arritmias • colapso cardiovascular • falla renal Adverse Events Associated with Sedatives, Analgesics, and Other Drugs That Provide Patient Comfort in the Intensive Care UnitPharmacotherapy 2005

  37. Immunosedation: a considerationforsepsis Maclaren R . CritCare 2009 • modelo en ratas • uso de dexmedetomidinamidazolam • suprime la generación de mediadores • proinflamatorios • < mortalidad

  38. DEXMEDETOMIDINA • ALFA 2 AGONISTA • PROPIEDADES ANALGESICAS, ANSIOLITICAS MINIMA DEPRESION RESPIRATORIA < DURACION DE LA VENTILACION MECANICA < EFECTOS EN LA FUNCION COGNITIVA REDUCE LA INCIDENCIA DE DELIRIO HIPOTENSION, BRADICARDIA DOSIS DEPENDIENTE HIPERTENSION DexmedetomidineCurrOpinCrit Care Altering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes Crit Care Clin 2009

  39. DEXMEDETOMIDINA FDA : INFUSION CONTINUA POR < 24 HORAS Dosis de carga 1 mcg/Kg en 10 minutos Infusión 12 mcg/h 0.2-0.7 mcg/Kg/hora Amp 200 mcg

  40. RAMSAY NIVELES DE SEDACION DESPIERTO 1. ANSIOSO AGITADO INQUIETO 2. ORIENTADO TRANQUILO COOPERADOR DORMIDO 3. RESPONDE A ORDENES 4. RESPUESTA RAPIDA A ESTIMULOS 5. RESPUESTA LENTA A ESTIMULOS 6. SIN RESPUESTA BK Gehlbach. Sedation in the intensive care unit CurrOpinCrit Care 2002

  41. CUALES SON LOS NIVELES DE SEDACION ADECUADOS EN EL PACIENTE CON VENTILACION MECANICA ? • NIVELES DE SEDACION ENTRE 2 Y 4 • Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

  42. EN QUE PACIENTES USAMOS SEDACION PROFUNDA RAMSAY 5 – 6 ? • Hipertensión endocraneal • Tétanos • Aspiración traqueal • Ventilación totalmente controlada • Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

  43. BIS: Análisis biespectral 100 Despierto Sedación Silencio cortical 80 60 40 20 0 2004

  44. PAUTAS • EVALUE DIARIAMENTE LA META • TITULE LA TERAPIA PARA MANTENERLA • DOSIS SI > 1 SEMANA A DOSIS ALTAS • CONSIDERE EL DESPERTAR DIARIO • MONITORICE SIGNOS DE SUPRESION

  45. NO ADMINISTRAR NINGUN FCO DE FORMA INMEDIATA • Considerarse problemas amenazantes de la vida: • Hipoxia • Hipercapnia • Reacción adversa a fármacos • Sind. de retiro (abstinencia) • Retención urinaria • Método ventilatorio inadecuado • Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

  46. DELIRIO

  47. EVALUACION DEL DELIRIO Método para la Evaluación de la Confusión ó CAM

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