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脓毒 症 的再认识 Recognizing of Sepsis

脓毒 症 的再认识 Recognizing of Sepsis. 任新生 天津市泰达医院（中国 300045 ） Emergency Medical Center TEDA Hospital 中图分类号： R631+.3 文献标识码： A 文章编号： 1818 － 0086 （ 2010 ） 05. 1 概述 Medical Background. Sepsis 是严重创 ( 烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发 症 ，进一步发展可导致 Septic Shock 、 MODS ，是临床危重病患者的主要死亡原因之一。.

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脓毒 症 的再认识 Recognizing of Sepsis

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Presentation Transcript

  1. 脓毒症的再认识 Recognizing of Sepsis 任新生 天津市泰达医院（中国 300045） Emergency Medical Center TEDA Hospital 中图分类号：R631+.3 文献标识码：A 文章编号：1818－0086（2010）05

  2. 1 概述Medical Background • Sepsis是严重创(烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致Septic Shock 、MODS，是临床危重病患者的主要死亡原因之一。 • Sepsis和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临的突出难题

  3. SepsisThe next century to human health and economic development of the major challenges • 全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的3‰，全球总病例数约18,000,000/year（相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和） USA：患病人数为750,000/year Europe：135,000/year 过去10年增加了139％ • 全世界死亡人数超过14,000/year USA：215,000/year，成为美国非心脏ICU死亡的主因 （尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病）

  4. SepsisThe next century to human health and economic development of the major challenges • USA：平均治疗费用约$22,000/person 年耗资近$200 billion Europe：年耗资近$100 billion （截止1995年，总研发费用已经超过$10 billion） • 发病人数正在以1.5％的比例增长 （过去10年间，增加病例139％，且有继续增加的趋势）

  5. 250000 200000 150000 100000 50000 0 AIDS Breast AMI Severe AIDS Colon Breast CHF Severe Cancer Cancer Sepsis Cancer Sepsis ① Sepsis compared with other diseases The incidence of Sepsis The mortality of Sepsis

  6. ② The relative incidence rate (2001) U.S.A 300/10 million AIDS 18 Colorectal cancer 38 Breast cancer 73 CHF 220 Sepsis 300 Severe sepsis: Europe 150,000 U.S.A 200,000

  7. ③ Mortality • 2001 Europe 135,000 USA 215,000 (28-50% died within 28 days) 美国Sepsis死因占第十位，在非冠心ICU死因为第一位

  8. Sepsis and acute myocardial infarction compared changes in mortality Acute myocardial infarction mortality: 211，000/year 30% in 1960 10％ in 1995 Sepsis mortality: 215，000/year 30-50% in 1960 30-50％ in 1995

  9. 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1995 1960 Sepsis and acute myocardial infarction compared changes in mortality Sepsis Acute myocardial infarction

  10. ④ Compared with myocardial infarction • 容易诊断 模糊诊断 • 早期诊断 晚期诊断 • 生化标记物 无特异性生化标记物 • 死亡与发病相关 死亡在发病后2-3周 AMI Sepsis

  11. At present—— problems • 公众不认识Sepsis • 医生对于Sepsis定义模糊 • SIRS概念是正确的，但诊断标准特异性不高 • 进一步修改标准、增加生化免疫等指标

  12. Related Concepts • 1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM)感 染： 微生物在体内存在或浸入正常组织， 并在体内繁殖和产生炎性病灶菌血症：循环血液中存在活体细菌，其主要诊 断依据是阳性血培养(毒血症，真菌血 症等) 败血症：血液中存在微生物或其他毒素，这 一命名不够准确，建议不再使用SIRS： 全身炎性反应综合症systemic inflammatory response syndrome

  13. 2 全身炎症反应综合症（SIRS) • 符合2个或2个以上条件： 1）T > 38℃ 或 < 36℃2）HR > 90 beats/ min3）RR > 20 beats/ min 或 PaCO2 < 32 mmHg4）WBC > 12000 / µL 或 < 4000 / µL

  14. Opration Bacteremia Ischemic Fungemia Sepsis Severe Sepsis Infection Trauma SIRS Parasitemia Fire Viremia Pancreatitis Others Relationship of infection, SIRS and Sepsis

  15. SIRS • SIRS的本质是机体过多释放炎性介质 • SIRS是机体对各种刺激的失控反应 • SIRS是炎性介质增多引发的介质病

  16. Excessive release of inflammatory mediators in the body • TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”样的链锁反应，引起组织细胞损伤 • 信号转导通路（G蛋白、各种蛋白激酶家族、JAK激酶/信号转导子和转录激活子（JAK/STAT）和核因子NF-κB）在调节生理反应中发挥关键作用

  17. To stimulate the body's out of control of various reaction 局部炎症反应： 炎症反应和抗炎症反应程度对等，进行成局部对抗 有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡 失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS 免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致MODS 过度免疫抑制：过量抗炎性介质导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染加重。即CARS

  18. Cause： Infection non-infection Pro-inflammatory Anti-inflammatory SIRSCARS MARS Pathogenesis of Sepsis Excessive Excessive (SIRS&CARS) (SIRS)Shock (SIRS)Cell apoptosis (SIRS) MODS (CARS)Immune dysfunction

  19. Concept of Sepsis • Sepsis ——Infection+SIRS • Severe Sepsis——Sepsis +Acute organ dysfunction • Septic shock——Sepsis + it is difficult to resume the low blood pressure through fluid resuscitation • MODS （Multiple Organ Dysfunction Syndrome）

  20. The new definition and standards of Sepsis (2001. Washington) 由感染所导致的破坏性全身炎症反应SIRS（全身炎症反应综合症）+确切或可疑的感染+某些器官损害表现

  21. 1 感染参数 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：T（中心体温>38.8℃或<36.0℃） HR（>90次/分或>不同年龄正常心率的2个标准差） RR（>30次/分） 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 高血糖症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史 Diagnosis (2001. Washington)

  22. Diagnosis (2001. Washington) 2 炎症反应参数白细胞增多症（WBC>12000 /µL）或白细胞减少症（WBC<4000 /µL ）；或虽计数正常，但不成熟白细胞>10％ CRP>正常2个标准差 PCT >正常2个标准差

  23. Diagnosis (2001. Washington) 3 血流动力学参数低血压（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SB下降> 40mmHg）混合静脉血血氧饱和度＜70％心排出指数＜3.5L/min/㎡

  24. Diagnosis (2001. Washington) 4 器官功能障碍参数低氧血症（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h），肌酐增加 ≥0.5mg/dl凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板减少症 （血小板计数<100000 /µL） 腹胀（无肠鸣音）高胆红素血症（总胆红素>4mg/L,或>70mmol/L）

  25. Diagnosis (2001. Washington) 5 组织灌注参数高乳酸血症（>3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑

  26. Diagnosis (2001. Washington) • 符合①中的两项以上和②中的一项以上指标即可诊断为Sepsis • 在以上的基础上出现③中的任何一项以上指标者诊断为Severe Sepsis（包括MODS)

  27. Multiple Organ Dysfunction Syndrome （MODS） MODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病因损害，导致多个（2个或2个以上）器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征（受损器官包括肺、肾、肝、肠胃、心、脑、凝血及代谢功能等）

  28. Infection（细菌/毒素）组织损伤 SIRS(T、WBC、RR、HR) 引流 抗生素 细菌有效清除 感染未控制 炎症反应控制 炎症反应失控放大 康复 MODS MODS与炎症反应的关系

  29. 第一次打击休克，创伤，感染，烧伤 严重的SIRS SIRS 康复 第二次打击 休克，感染，缺氧 MODS SIRS 康复 MODS MODS第二次打击学说

  30. 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢 血流分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS

  31. 炎症细胞激活炎症介质释放 持续的异常炎症反应 组织缺血 内皮细胞损伤 肠道屏障衰竭 毒素/细菌移位 MODS MODS的发病机制示意图

  32. 诊断MODS需要排除的情况 1 多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期，如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰 2 不是多个器官功能障碍的简单相加 3 器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病

  33. 3 Treatment of Sepsis • 3.1 原发病的治疗任何疾病原发病治疗都是最关键的环节。如原发病未能控制，则由其产生的并发症难以解决。比如腹腔感染可导致休克或ARDS、DIC、ARF以致MODS (其腹腔感染可能是脏器炎症、穿孔、血运障碍等。因此需找出病因，必要时需手术干预，去除病灶或引流病灶，其并发症才能被控制 再比如病理产科（如宫内死胎）导致的DIC或ARF。如果不中止妊娠取出死胎，DIC或ARF也不能中止)

  34. Treatment of Sepsis • 3.2 调整内环境稳定 （1）内环境稳定是机体细胞、组织器官维持正常生理功能的基本条件。当内环境紊乱时机体即进入病理状态 （2）内环境包括：通气，氧合；供氧与耗氧平衡；水与电解质酸碱平衡；晶体渗透压；胶体渗透压的平衡；凝血、抗凝血平衡；肠道菌群平衡；免疫功能平衡；神经内分泌平衡；炎症反应与抗炎反应平衡等 （3）调整内环境的方法 药品、血制品、生物制剂等 脏器功能障碍替代治疗：呼吸机、血液净化机、起搏器、人工心脏、膜肺等

  35. Treatment of Sepsis • 3.3 并发症对症治疗 ①感染：清除病灶，抗生素，免疫增强剂，营养支持等 ②休克：病因，扩容，血管活性药，纠酸等 ③呼吸衰竭：氧疗，呼吸机，膜肺等 ④急性肾衰：血液净化等 ⑤DIC：纠正凝血紊乱，中药活血化瘀等

  36. Treatment of Sepsis ⑥胃肠功能紊乱（消化道出血、肠麻痹等）： 洗胃、洗肠、止血、中药通里攻下、调节肠道 菌群等 ⑦脑衰竭：亚低温，改善脑循环药物，中药醒 脑开窍等 ⑧心功能不全：减轻心脏前后负荷，增加心肌收 缩力等 ⑨高热：物理降温，药物降温等 ⑩深静脉血栓：抗凝、药物、手术等 ⑾高血糖：强化胰岛素治疗

  37. Treatment of Sepsis • 3.4 保护和维持中药脏器功能，多器官支持治疗（MOST, Multiple Organ Support Therapy）注意出现对中药脏器的医源性损害。 • 3.5中西医结合治疗 脓毒症——血必净注射液（菌、毒、炎并治） 肠源性内毒素血症——大承气汤DIC——血府逐瘀汤 昏迷：醒脑开窍——醒脑静 • 3.6 营养代谢支持、肠内及肠外营养 • 3.7免疫调节：免疫抑制剂（激素）和免疫增强剂（胸腺肽α） • 3.8 整体化护理

  38. 血必净注射液临床干预环节 血必净注射液、生脉注射液凝血功能的干预 感染、创伤、休克 血必净注射液早期干预抗炎 局部炎症 全身炎症 生大黄 适度反应 免疫反应紊乱 血液高凝 胃肠功能紊乱 脓毒症、DIC、脓毒性休克 痊愈 血必净注射液与生脉参附干预免疫调节 MODS、MSOF

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