Regional tillämpning av Gemensam rutin för Samordnad vårdplanering samt IT-stödet KLARA SVPL

1. Regional tillämpning av Gemensam rutin för Samordnad vårdplanering samt IT-stödet KLARA SVPL Uppdragsgivare: Regionala SAMSA Baserad på Samordnad vårdplanering –SVPL Gemensam rutin i Västra Götaland 2013-05-20 Nästa revidering; 2013-12-01 version 7

2. Styrdokument • Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404). Ändringar from 2003. • Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). • Avtal / överenskommelse mellan VästKom och Västra Götalandsregionen: - Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan VGR och kommunerna i Västra Götaland. • Samordnad vårdplanering – SVPL Gemensam rutin för Västra Götaland. • Regional tillämpning av gemensam rutin för samordnad vårdplanering SVPL och IT-stödet KLARA SVPL i Västra Götaland.

3. Lathundar och mallarwww.vgregion.se/svpl Lathundar • Kommun • Primärvård • Sjukhus • Akuten • Öppen psykiatrisk mottagning • Habilitering och Hälsa Mallar för dokumentation

4. Patientadministration • Om folkbokföringsadressen inte är samma som vistelseadressen ska båda adresserna anges. • Kontaktuppgifter för närstående till patienten anges.

5. Kvittens • Kvittering av meddelande innebär att det tagits emot och att fortsatt handläggning sker enligt lokal rutin.

6. Inkomna meddelanden • Hantering av meddelanden i inkorgen ska ske regelbundet minst 3 ggr per vardag. • Respektive verksamhet är ansvarig för att rutiner utarbetas så att patientsäkerheten upprätthålls.

7. Kontakter • Kontrolleras alltid när nytt meddelande skapas. • Följer ärendet. • Namn, relation och telefon till: • Aktuella kontakter i kommunen även jourtid. • Aktuella kontakter i primärvård ex. medicinsk ansvarig läkare. • Aktuella kontakter på sjukhus ex. medicinsk ansvarig läkare.

8. Processen i KLARA SVPL OFVI Vårdbegäran Inskrivnings-meddelande Kallelse och underlag till vårdplanering Vårdplan Utskrivnings-meddelande Info vid utskrivning Meddelande till vård och omsorg Förberedd vårdbegäran Utebliven utskrivning Administrativt meddelande

9. Förberedd vårdbegäran • Underlag för vårdbegäran till annan vårdgivare. • Skapas av kommun och uppdateras kontinuerligt. • Innehåller varaktiga bakgrundsfakta samt telefon- nummer även jourtid. • Är bara tillgänglig för kommun som skapat denna.

10. Vårdbegäran • För patienter med kommunala insatser. • Initieras av kommun, primärvård eller specialist-mottagning på sjukhuset. • Avstämning ska ske med Västfolket. • Aviseras snarast.

11. Meddelande till vård och omsorg

12. Meddelande till vård och omsorg • Pågår vård - och omsorgsinsatser måste kommun och primärvård meddelas att patienten sänds hem. Sjukhuset tar telefonkontakt med kommunen. • Om patienten har nyupptäckt behov av insatser, bör kommun och primärvård meddelas.

13. Inskrivningsmeddelande • Ansvarig sjukhusläkare bedömer att patienten, efter utskrivning från sjukhus, behöver insatser av kommun och/eller primärvård. • Aviseras alltid till kommunens och primärvårdens huvudinkorg. • Avstämning ska ske med Västfolket och Vårdvalet. • Kommun och primärvård kvitterar och skriver sina kontaktuppgifter under Kontakter.

14. Kallelse och underlag till vårdplanering • Beslut av sjukhusläkare att vårdplanering ska ske. • Sjukhusläkarensnamn ska alltid anges. Läkaren är ansvarig för innehållet. • Skriftligt underlag sammanställs av sjuksköterska eller utsedd person. • Aviseras då patientens samtliga behov av insatser, efter utskrivning från sjukhuset, kan bedömas. • Vårdplanering ska påbörjas senast vardagen efter det att kallelse och underlag mottagits. • Kommun och primärvård kvitterar vardagar inom 24 timmar.

15. Vårdplan - mötesflik • Uppdatering av vårdplan om tidigare upprättad vårdplan används. • Samtliga deltagare i vård-planeringen noteras. • Sjukhuset skriver namn på läkare som har ansvar för vårdplanen och/eller fortsatt medicinskt ansvar för patienten efter utskrivning. • Primärvården skriver namn på medicinskt ansvarig läkare för patienten efter utskrivning.

16. Vårdplan • Gemensam flik fylls i av samtliga parter. • Respektive part fyller i sina åtaganden under sin flik.

17. Justering • Sker av alla tre parter. • Ska göras snarast. • Innebär att parten har godkänt innehållet i hela vårdplanen. • Vårdplanen är upprättad först när samtliga parter har justerat.

18. Utskrivningsmeddelande • Meddelar datum när patienten är utskrivningsklar efter • sjukhusläkarens beslut. • Utskrivningsklar kan patienten bli när som helst under vårdtiden. • Aviseras senast dagen före planerad utskrivning.

19. Information vid utskrivning • Aviseras samma dag som patienten skrivs ut. • Innehåller information om vårdtillfället på sjukhuset. • Om förändring skett efter vårdplanering dokumenteras detta under Vårdsamman-fattning. • Dokumentation om patienten skrivs ut till sin bostad, korttids-plats eller annat. • Epikriser/slutanteckningar faxas/skickas samma dag till berörd part.

20. Utebliven utskrivning • Används om processen fördröjs eller avbryts av någon anledning. • Orsak ska alltid anges: - förändrat/försämrat tillstånd - patienten avlidit - inga behov av kommunala insatser efter hemgång finns. Används endast då samtycke finns, annars aviseras ett administrativt meddelande och kommunen avslutar ärendet.

21. Då patienten ej varit utskrivningsklar och utebliven utskrivning aviserats och ska avslutas Markera meddelandet ”Utebliven utskrivning” i trädet, högerklicka och välj ”avsluta utebliven utskrivning”. Aviseras automatiskt till de andra parternas inkorg Avsluta Utebliven utskrivning

22. Då patienten varit utskrivningsklar och utebliven utskrivning aviserats och ska avslutas Utskrivningsklar inom 7 kalenderdagar från det att Utebliven utskrivning aviserats. Nytt Utskrivningsmeddelande aviseras. Utskrivningsklar senare än 7 kalenderdagar från det att Utebliven utskrivning aviserats. Ny kallelse och underlag till vårdplan görs och aviseras. Nya karensdagar för kommunen påbörjas. Vidförsämring av patientens tillstånd så att vårdplanen påverkas, ska ny kallelse och underlag till vårdplan aviseras och ny vårdplan upprättas. Avsluta Utebliven utskrivning

23. Administrativt meddelande • Ingen medicinsk information. • Aviseras endast till den/de parter som berörs.

24. Avliden • Avisera Meddelandet Utebliven utskrivning och under Orsak skriv avliden och datum. • Om inte samtycke finns aviseras ett Administrativt meddelande. • Registrera avliden i Patientadministrationen i KLARA SVPL under Ärende/Patient.

25. Avsluta ärende • Kommun avslutar ärendet senast första vardagen efter att ärendet avbrutits/avslutats.

26. Betaldagar/karensdagar Betalningsansvaret initieras kalenderdagen efter att dessa tre kriterier är uppfyllda: Vårdplanen är upprättad Utskrivningsklardatum har infriats Karensdagarna har passerat. Karensdagarna startas: Vardagen efter att Kallelse och underlag till vårdplanering aviserats första gången, då det skickats före kl 16.00 Två vardagar efter att Kallelse och underlag till vårdplanering har aviserats för första gången, då det skickats efter kl 16.00. Gäller måndag-torsdag. På första helgfria vardag om Kallelse och underlag till vårdplanering har aviserats för första gången, då det aviserats torsdag efter kl 16.00 fram till söndag kl 24.00. Mellanliggande lördagar, söndagar och helgdagar räknas inte in i karenstiden

27. Betaldagar/karensdagar 00.00 24.00 16.00 Sö Ti Ons To Fre Lö Må Ti Må Streckad lodrät linje = Brytpunkt 16.00 Lodrätt mellanrum = Brytpunkt 00.00/24.00 Blå prick Kallelse skickas Pilspets = karensdagsberäkning börjar.

28. Bevakning av ärenden vid övergång mellan olika vårdgivare • Meddelande Vårdbegäran • Meddelande Vård och Omsorg • Meddelande Utebliven utskrivning – avbruten process när patient ej vill ha vårdplanering. • Meddelande Information vid utskrivning

29. Bostadslöspatient som saknar fast bostadsadress • Ansvarig för den bostadslösa är den kommun där patienten senast är folkbokförd.

30. EgenvårdEnligt SOSFS 2009:6 samt Samverkansrutin Egenvårdwww.vgregion.se/svpl • Bedömning om en hälso- och sjukvårdsåtgärd är egenvård ska göras av behandlande läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom sitt ansvarsområde. • Beslut om egenvård dokumenteras under rubriken Egenvård i Vårdplan.

31. Felsänt • Samtliga meddelanden ska aviseras till huvudinkorg märkt INKORG efter sin enhet. • Felsända meddelanden ska ej kvitteras utan avvisas som felsänt av mottagaren. • Administrativt meddelande med orsak ska aviseras samtidigt till avsändaren. • Ursprungliga avsändare ändrar till rätt medverkande part samt aviserar om det felsända meddelandet.

32. Forcera • I undantagsfall kan forcering av vårdplan användas av sjukhus och särskild behörighet krävs.

33. Omflyttning • Vid omflyttning mellan enheter/sjukhus fortsätter det påbörjade ärendet. • Kontaktuppgifter för sjukhuset uppdateras. • Ny kallelse aviseras endast om patientens tillstånd ändras.

34. Palliativ vård Gäller för patienter i den sena fasen som är kort och omfattar dagar eller veckor. • Patienter som bedöms vara i sent palliativt skede och som kvarstannar på sjukhuset blir inte utskrivningsklara och därmed blir det inte aktuellt med betalningsansvar. • Om patienten önskar bli utskriven från sjukhuset gäller rutinen och alla meddelanden aviseras.

35. Permission • Sjukhuset har kvar det medicinska ansvaret. • Kommun ansvarar för de omvårdnadsdelar den utför.

36. Reservnummer • Ärende där patient har reservnummer enligt Befolknings-registret (BefReg) eller Central Patient Manager (CPM)kan användas i KLARA SVPL.

37. Reservrutiner • Finns på www.vgregion.se/svpl under Reservrutin KLARA SVPL. • Blanketterna skrivs ut och faxas till berörda parter.

38. Skyddad identitet • Patient med skyddad identitet ska ej vara med i KLARA SVPL.

39. Utelämnande av part • Under Kommentar skrivs orsak till utelämnande av part.

40. Utskrift • Dokumentera tidpunkt, till vem samt orsak till utskrift. • Hantering av arbetskopia enligt förvaltningens rutin.

41. Samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård i KLARA SVPL • Inskrivningsmeddelande • Kallelse och vårdplaneringsunderlag • Vårdplan - speciell blankett • Utskrivningsmeddelande • Information vid utskrivning

42. Kallelse och vårdplaneringsunderlagTvångsvård • Ska framgå att patienten vårdas enligt LPT eller LRV och att en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård planeras. • Informationen dokumenteras i fältet Patientens bedömda behov.

43. VårdplanTvångsvård • Samordnad vård-och omsorgsplanering enligt LPT och LRV genomförs. • Blanketten ”Samordnad vårdplanering enligt 7 a § LPT och 12 a LRV ” används. • Vårdplanen upprättas, dvs. alla parter justerar vårdplanen på blanketten. • I den upprättade vårdplanen framgår förslag till särskilda villkor, kontaktpersoner och uppföljningsdatum. • Vårdplan öppnas i KLARA SVPL.

44. Forts Vårdplan i KLARA SVPL Tvångsvård • Vårdplan öppnas i KLARA SVPL. • I den Gemensamma fliken antecknas att vårdplan enligt LPT/LRV är upprättad ett visst datum och hänvisning sker till denna. • Dokumentationen sker i fältet Uppföljning av insatser. • Vårdplanen justeras även i KLARA SVPL

45. Utskrivningsmeddelande Tvångsvård • Aviseras av sjukhuset samma dag då Förvaltningsrätten meddelar datum för förhandling. • Utskrivningsklardatumet är datum för förhandling i Förvaltningsrätten. • Det är Förvaltningsrätten som beslutar att patienten är utskrivningsklar. • Domstolens beslut gäller omedelbart om inte domstolen beslutar något annat. • Kommunen ska då ha beredskap att erbjuda patienten insatser.

46. Information vid utskrivning Tvångsvård • Aviseras när patienten avslutar sluten heldygnsvård. • Den fortsatta vårdformen ska framgå ex. öppen psykiatrisk tvångsvård. Denna information skrivs i fältet Vårdsammanfattning. • Uppföljning av den öppna psykiatriska tvångsvården/öppna rättspsykiatriska vården genomförs utanför KLARA SVPL.