Gastrointestinal Sistem Sorunları ve Çözümleri

1. Gastrointestinal Sistem Sorunları ve Çözümleri Nevin Uysal, MD, MSc VKV Amerikan Hastanesi Göğüs Hastalıkları Departmanı

2. Mekanik Ventilasyon Uygulanan Hastalarda Gelişen Gastrointestinal Komplikasyonlar Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

3. MV Uygulanan Hastalarda Organa Spesifik GI Komplikasyonlar Özefagus ve Mide Erosiv özefajit GER Stres ülseri Gastrik boşalma zamanında uzama Enterik beslenmeye karşı intolerans İnce bağırsaklar ve Kolon Stres ülseri İleus Kolonik pseudoobstrüksiyon Diyare İntestinal mikroflorada değişiklikler Bakteriyel overgrowth İntestinal lümenal toksinler Nonoklüsiv mezenterik iskemi Karaciğer Transaminaz ve/veya bilirübin seviyelerinde artış Hepatik disfonksiyon İlaç metabolizmasında aksaklık Safra kesesi Atonik safra kesesi Akut taşsız kolesistit Pankreas Amilaz ve lipaz seviyelerinde asemptomatik artışlar Akut pankreatit Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

4. MEKANİK VENTİLASYON Sempatik sistem aktivasyonu Hipovolemi Uygunsuz ventilatör stratejileri İlaçlar (opioidler, vb)  PEEP • Katekolaminler Renin-anjiyotensin-aldosteron Sistemi aktivasyonu Proinflamatuvar sitokin salınımı (IL-1, TNF-, vb)  Kalp Debisi İlaçlar (vazopresörler) SPLANKNİK HİPOPERFÜZYON --- --------------------------------------------------- Sitokinlerin direk etkisi Reperfüzyon hasarı GI MUKOZAL HASAR GI MOTİLİTE BOZUKLUĞU İntestinal mikrofolorada değişiklikler Bakteriyel overgrowth Lumenal toksinler Hücre fonksiyonlarında bozulma Hücre bileşkelerinde bozulma GI bağışıklık fonksiyonlarında azalma Mukus üretiminde azalma Bariyer fonksiyonlarında bozulma Geçirgenlikte artma Malnütrisyon Bakteri ve toksinlerin translokasyonu ? Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241 -------------------- SIRS / MODS

5. Stres ÜlseriPatofizyoloji •  Gastrik asit, pepsin, safra asitleri •  Mukozal kan akımı • Yetersiz H+ nötralizasyonu •  İntramukozal pH • Gastrik defans mekanizmalarında aksaklık •  Mukus üretimi

6. Stres Ülseri • Asemptomatik yüzeysel erozyonlar  %74-100 • Fundus > Antrum, duodenum • Klinik kanama  %5-25 • Kavhe telvesi şeklinde kusma • Hematemez • Melena • Hematokezi • Klinik olarak önemli kanama  %3-4 • Hemodinamik değişiklik • Transfüzyon ihtiyacı

7. Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817

8. Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817

9. Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817

10. Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817

11. MV Uygulanan Hastalarda Klinik Olarak Önemli GIS Kanama • % 2.8 • %75  İlk 2 hafta içinde • Çok organlı yetmezlik sendromu, özellikle renal yetmezlik   risk • Enteral beslenme   risk • Mortalite primer hastalıkla ilgili Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817

12. Stres Ülserine Bağlı Kanama Riski Yüksek Olan Durumlar • 48 saatten fazla mekanik ventilasyon ihtiyacı olan solunum yetmezliği • Koagülopati • Platelet sayısı < 50,000 /μL • INR > 1.5 • PTT > normalin 2 katı • Sepsis • Hipotansiyon • Karaciğer yetmezliği • Böbrek yetmezliği • Majör travma • Majör yanıklar (vücut yüzey alanının ≥ %25) • İntrakranyal basınç artışı • Tetrapleji Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

13. Profilaktik İlaçlarİdeal İlacın Özellikleri • Etkin olmalı • Kolay uygulanmalı • Ucuz olmalı • Parenteral formu olmalı

14. Profilaktik İlaçlarSeçenekler • Antasitler • Sukralfat • H2 reseptör blokerleri • Proton pompa blokerleri

15. Enterik Beslenme Uygulanan Hastalarda Karşılaşılan Komplikasyonlar 400 hasta, prospektif çalışma GI komplikasyon  % 62.8 GI komplikasyon yok % 37.2 • Gastrik rezidü > 200 ml  %39 • Konstipasyon  %15.7 • Diyare  %14.7 • Abdominal distansiyon  %13.2 • Kusma  % 12.2 • Reflü  % 5.5 %15.2’sinde enterik beslenme durdurulmuş Mortalite % 31 Mortalite % 16.1 Montejo et al, Crit Care Med 1999;27:1447

16. Gastrik Rezidüde Artış • Tanım > 150-200 ml • Risk faktörleri • Sedasyon • Vazopresör kullanımı • Yoğun bakımda kalış süresini uzatır (ortalama 5 gün) • Nozokomiyal pnömoni riskini artırır • Kalori alımını azaltır (ortalama 5 kcal/kg/gün) Mentec et al, Crit Care Med 2001;29:1955

17. ENTERİK BESLENMEYE BAŞLA • Gastrik rezidü (GA) takibi • Beslemeye başlamadan önce • 4 saatte bir (1-5 gün) • 12 saatte bir (6.günden sonra) GR ≥ 500 ml GR < 150 ml GR 150-500 ml Aspiratı hastaya geri ver Beslemeye devam et Aspiratı hastaya geri ver 4 saat sonra tekrar kontrol et Enterik beslenmeyi durdur Jejunal tüp GR < 150 ml GR 150-500 ml GR ≥ 500 ml Aspiratı hastaya geri ver Eritromisin 200 mg iv 4X1 (5 gün) 4 saat sonra GR kontrolü GR 150-500 ml GR < 150 ml GR ≥ 500 ml Aspiratı hastaya geri ver Eritromisine devam Besin infüzyon hızını yarıya indir 4 saat sonra GR kontrolü GR ≥ 150 ml GR < 150 ml Mentec et al, Crit Care Med 2001;29:1955

18. Jejunal Beslenme • Daha az GI komplikasyonu • Daha etkin hedefe yakın nütrisyon sağlanması • Mortalite, YBÜ’de kalış süresi, nozokomiyal pnömoni aynı Montejo et al, Crit Care Med 2002;30:796.

19. İleus • İntestinal motilitenin azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar

20. İleus • Opioidler • Sedatifler • Benzodiazepinler • Vazopresörler • Fenotiazinler • Diltizem • Verapamil • Antikolinerjil ajanlar • Elektrolit bozuklukları • Hipokalemi • Hipokalsemi • Hipomagnezemi

21. Abdominal Distansiyon Beslenmeye ara ver Bağırsak sesleri duyulmuyor Hassasiyet Rebound Rijidite Ateş Akut faz reaktanlarında artış Bağırsak sesleri pozitif Distansiyon dışında bulgu yok Beslenme hızını yarıya indir 12 saat sonra tekrar değerlendir İleusa yol açan faktörleri gözden geçir Akut batın sebeplerini araştır Distansiyon devam ediyor Distansiyon kayboldu (Pankreatit Kolesistit Mezenterik iskemi Perfore peptik ulcus, vb) Parenteral beslenme Bir önceki beslenme hızına çık Montejo et al, Crit Care Med 1999;27:1447

22. Akut Kolonik Pseudo-obstrüksiyon(Ogilvie Sendromu) • Mekanik obstrüksiyon olmaksızın görülen kolon dilatasyonu • Eğer tedavi edilmezse masif kolon distansiyonuna (>10 cm) ve perforasyona sebep olabilir (%3; mortalite %50) • Kolonoskopik dekompresyon • Teknik olarak zor • %40 rekürens • Neostigmin  asetilkolinesteraz inhibitörü Ponec et al, New Eng J Med 1999;341:137. Van der Spoel et al, Intensive Care Med 2001;27:822.

23. Rektosigmoid • bölgede hava + • Hava görülmediyse, • rektal enema ile • mekanik obstrüksiyon • ekarte edilmiş AKUT KOLONİK PSEUDO-OBSTRÜKSİYON • NPO • NG aspirasyon • İntravenöz sıvı ve elektrolit • replasmanı • Mümkünse narkotik, antikolinerjik, • vb. ilaçların kesilmesi Neostigmin 2 mg i.v. Başarı ~ % 100 Medyan yanıt 4 dakika içinde Abdominal distansiyon Kolonik dilatasyon, cecal dilatasyon > 10 cm Mekanik obstrüksiyon yok 24 saat süren konservatif tedaviye yanıt yok • Yan etkiler: • Karın ağrısı • Aşırı salivasyon • Kusma • Bradikardi (atropin kullanılması gerekebilir) Ponec et al, New Eng J Med 1999;341:137. Van der Spoel et al, Intensive Care Med 2001;27:822.

24. Diyare • Dışkı > 200g/gün • Günde 3 kereden fazla bol miktarda sıvı dışkı • Hipovolemi, hipokalemi, hiperkloremik metabolik asidoz

25. Yoğun Bakım Hastalarında Görülen Diyare Sebepleri • Enteral nütrisyon • Hiperosmolar formül • Yüksek infüzyon hızları (> 50ml/saat) • Besin içindeki lipidler • İnfeksiyon • C difficile • İlaçlar • Antasidler (Mg++ içerenler) • H2 reseptör blokerleri • Antibiyotikler • Hipoalbüminemi • Özellikle kronik ciddi hipoalbüminemi (2.6 mg/dL) • Uzun süren açlık (>5 gün) • İntestinal mukozal atrofiye bağlı safra tuzu emilim bozukluğuna bağlı Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

26. DİYARE Sıvı ve elektrolit replasmanı Antibiyotik kullanımı Hiperosmolar formül İsosmolar formül Var Yok Yüksek infüzyon hızı (> 50 ml/saat) Ateş Lökositoz Batında hassasiyet İnfüzyon hızını düşür Malabsorpsiyon Yok Elemental formül Var ? Lif ekle Empirik C difficile tedavisi +/- C difficile + C difficile - Mümkünse antibiyotikleri kes +/-Difenoksilat /loperamid Mümkünse antibiyotikleri kes Oral metronidazol (~ 7 gün) Oral vankomisin

27. Akut Taşsız Kolesistit • İnsidans % 0.2 – 3 • Risk faktörleri • 72 saatten fazla süren mekanik ventilasyon • Şok • SIRS / sepsis • Multipl transfüzyonlar • Dehidrasyon • Uzun süren açlık • TPN • İlaçlar (opiodler, sedatifler, vazopresörler) Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241

28. Akut Taşsız KolesistitTanı • Yüksek şüphe gerektirir • Ateş, lökositoz, batında hassasiyet • Karaciğer enzim yüksekliği • USG  safra kesesi distansiyonu, safra kesesi duvarında kalınlaşma (asit ya da hipoalbüminemi olmaksızın), safra kesesi etrafında sıvı koleksiyonu Wang et al, World J Gastroenterol 2003;9:2821 Davis et al, Arch Surg 1999;134:727

29. Akut Taşsız KolesistitTedavi • Mortalite %50 • Empirik antibiyotik tedavisi (Pseudomonas, E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus ve Bacteroides) • Kolesistektomi / perkütan kolesistostomi Wang et al, World J Gastroenterol 2003;9:2821 Davis et al, Arch Surg 1999;134:727

30. MEKANİK VENTİLASYON Sempatik sistem aktivasyonu Hipovolemi Uygunsuz ventilatör stratejileri İlaçlar (opioidler, vb)  PEEP Düşük Tidal Volüm Optimum PEEP Organ Perfüzyonun Düzeltilmesi • Katekolaminler Renin-anjiyotensin-aldosteron Sistemi aktivasyonu Proinflamatuvar sitokin salınımı (IL-1, TNF-, vb)  Kalp Debisi İlaçlar (vazopresörler) SPLANKNİK HİPOPERFÜZYON --- --------------------------------------------------- Sitokinlerin direk etkisi Reperfüzyon hasarı GI MUKOZAL HASAR GI MOTİLİTE BOZUKLUĞU İntestinal mikrofolorada değişiklikler Bakteriyel overgrowth Lumenal toksinler Hücre fonksiyonlarında bozulma Hücre bileşkelerinde bozulma GI bağışıklık fonksiyonlarında azalma Mukus üretiminde azalma Motiliteyi Etkileyen İlaçların (opioidler ve vazopresörler) Dikkatli Kulanılması Stres Ülseri Profilaksisi Bariyer fonksiyonlarında bozulma Geçirgenlikte artma Enterik Beslenme Malnütrisyon Bakteri ve toksinlerim translokasyonu ? Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241 -------------------- SIRS / MODS

31. Özet • YBÜ hastalarında görülen GI komplikasyonlarının temelinde splanknik hipoperfüzyon yatar ve bu durum çok organlı yetmezlik sendromunun bir parçası olarak görülür. • Stres ülserasyonuna bağlı GI kanama riski yüksek olan hastalara (koagülopati ve 48 saatten fazla süren MV) rutin profilaksi uygulanmalıdır. • Enterik beslenme alan hastaların gastrik rezidü ve batın muayenesi rutin ve periyodik olarak yapılmalıdır. • Nonhemorajik GI komplikasyonlarının tesbit edilmesi sedatif kullanımına bağlı olarak zorlaşabilir. • Laboratuvar ve radyolojik incelemeler faydalı olmayabilir (bulgular nonspesifik olduğu ya da az hastada görüldüğü için). • Komplikasyonların farkında olmak, tanısal işlemler planlanırken destekleyici ve hastanın genel durumuna göre empirik tedaviye başlamak morbidite ve mortalitenin azaltılması için önem taşır.