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2009 中國高血壓及相關疾病高峰淪壇

2009 中國高血壓及相關疾病高峰淪壇. 病态窦房结综合征的经典与未來. 南昌大学第一附属医院 吴印生. 2009.4.24 井崗山. 一、定 义. 病态窦房结综合征（ Sick Sinus Syndrome,SSS, 简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和 / 或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。. 二、历 史. 1967 年 Lown 首先倡用 “ 病态窦房结综合征 ” 一词 1968 年 Ferrer 进一步阐述 1972 年 Rubenstein 将病窦综合征分为三组. 三、发病率.

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  1. 2009中國高血壓及相關疾病高峰淪壇 病态窦房结综合征的经典与未來 南昌大学第一附属医院 吴印生 2009.4.24井崗山

  2. 一、定 义 • 病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。

  3. 二、历 史 • 1967年Lown首先倡用“病态窦房结综合征” 一词 • 1968年Ferrer 进一步阐述 • 1972年Rubenstein将病窦综合征分为三组

  4. 三、发病率 • 正常儿童中有65%存在窦房阻滞 • 心电图发现有窦性心动过缓或窦性停 搏患者0.4% • SSS在植入永久性心脏起搏器中所占比例：美国：52%（1981） • 中国：50.1-52.0%（2002-2005）

  5. 2002至2005年 各类起搏器适应征所占比例（%） 中华心律失常学杂志,2006,10(6):475

  6. … 更多是 退行性变 冠脉造影：有狭窄 ≥ 50%占15%-48% 冠心病约占50% 四、病 因

  7. 慢性病窦综合征的病因

  8. 引起急性病窦综合征的常见原因

  9. 五、SA解剖 • 1907年Keith等发现 • 1910年Wybouw等描述特性

  10. 位于右心房的上腔静脉入口处：长10-20mm宽厚2-3mm心外膜下1 mm

  11. 窦房结血液供给：右冠57%左冠39.3% 双侧2.9%

  12. SA内细胞组成 • P细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具有自动起搏的特性 • T细胞（过渡细胞） • 心房肌细胞

  13. 六、SA电生理特性 • P细胞自发性舒张期（第四位相）除极 （自律性） • 1951年Woodburg记录跨膜电位

  14. PC舒张期自动除极示意图 Ik1 If + + + + + + - - - - - - - 细胞类型 静息电位 Ik1 If自动除极 -70mv PC -70mv 无 有 有（-40mv） ATP 心肌细胞 -90mv 有 无 无 - - - - - + + + + + 2K+ 3Na+

  15. AP是其电生理基础，离子流和基因调控是其遗传学基础AP是其电生理基础，离子流和基因调控是其遗传学基础

  16. 七、临床表现 黑 曚 头昏 晕 厥 脑供血不足 心脏供血不足 肾脏供血不足 心悸 心衰 肾衰 尿少 心绞痛 腰酸痛

  17. SSS并存 16% 16.6% 5%-10% TE 1.6%/年 AVB 1-2%/年 8.2% Af

  18. 病窦分四型 • 缓慢型:经典型或基本型 • 慢快型:慢 - 快综合征 • 快慢型:快 - 慢综合征(无病窦特征,称“假性病窦”).在正常窦律时发生:快-慢(一过性). • 双结病/全传导系统病变型

  19. 八、窦房结功能检查 （一）常规12导联ECG • 窦性心动过缓 • 窦房阻滞 • 窦性停搏 • 双结病 • 全传导系统疾病

  20. SAB

  21. 窦性停搏

  22. 窦性停搏与窦房阻滞相鉴别

  23. 慢-快综合征

  24. （二）动态心电图 • 窦性心动过缓≤40bpm，持续1分钟； • Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞； • 窦性停搏＞3.0秒； • 窦性心动过缓伴短阵室上性心动过速、心房颤动或心房扑动，发作停止后，窦性搏动恢复时间＞2秒。

  25. （三）电生理检查 • 窦房结恢复时间（SNRT）＞1500ms/继发性长间歇/室性逸搏（“双结病”） • 校正窦房结恢复时间（CSNRT）CSNRT=SNRT-PP间期（窦性）＞525ms • 窦房传导时间（SACT）SACT=1/2（A2A3-A1A1）SACT＞120ms • SNRT、 SACT敏感性在各自单独测定时仅约为50 %，联合测定时则敏感性为65%，特异性为88%。

  26. 九、诊 断 • 1977年《中华内科杂志》邀请有关专家研究制定的“病态窦房结综合征的诊断参考标准”可谓“经典”之作，能紧密结合临床，具体、实用，可看出老一辈专家严谨、务实的学风。

  27. （一）诊断标准 • 病窦综合征 窦房阻滞； 窦性停搏（≥2秒）； 长时间明显的窦性心动过缓 ( ≤50次/分）。 • 快慢综合征（BTS） • 双结病 • 全传导系统障碍

  28. （二）可疑诊断 • Af，室率，电复律是窦房结恢复时间＞2秒。 • 窦性心动过缓，多数时间心率＜50次/分；或和窦性停搏时间＜2秒。 • 在运动、高热、剧痛、三度心力衰竭等情况下，心率增快程度明显少于正常人的反应。

  29. 尚应写明以下诊断 • 病因诊断:如不肯定可写“原因不明” • 功能诊断:如阿斯综合征,急性左心衰竭等 • 心律失常:描述观察到的心律失常

  30. 十、病程和预后 • 本病起病隐匿，进程缓慢，病程一般较长，可存活5-20年。据Sutton统计病窦综合征的存活率：1年是85%-92%，5年是62%-65%，7年以上是52%，其生存率与是否伴有明显严重的心血管疾病有关。

  31. 十一、治疗 （一）病因治疗 （二）对症治疗 • 避免使用一切减慢心率的药物； • 无心动过缓引起的有关症状，可不必治疗； • 有心动过缓引起的有关症状使用提高心率的药物

  32. （三）中医药治疗 针对气虚、阳虚、血瘀 • 以补气为主 • 以温阳药为主 • 以活血药为主 • 以温经升阳药为主 • 另外，一些中药如参类、麻黄、细辛等有增加心率的作用 。

  33. （四）植入人工心脏起搏器 • 适应症：明显的临床症状、晕厥、 “黑曚”、阿一斯综合征等和慢-快综合征需用抗心律失常药、洋地黄类药者。 • 目的：改善症状、提高生活质量、并能有效防止发生晕厥和猝死

  34. 起搏器的进展 • 固律型VOO • 按需性VVI AAI • 生理性双腔DDD • 变时性DDDR(当时认为是最完美的 生理性起搏器）

  35. 对起搏器的新认识 以往对病窦病人安装起搏器是根据病情及经济情况分别采用: VVI AAI DDDR 但近年又有新的认识.

  36. VVIR DDDR 死亡率、突发事件的发生率无差异 CTOPP试验 2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者 的死亡率、突发事件6.4 年随访结果 近年来，大病例组的循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式

  37. DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性起搏器 几项循证医学结果

  38. 右室起搏的危害 • 右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏 • VVI与DDD右室起搏的危害相同 • 右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步

  39. 右室起搏的危害 起搏性心肌病 右室起搏可引发“起搏诱导性心肌病”（pacing-induced cadiomyopathies) 现已公认，右室心尖部是 最差的起搏部位，其造成 有害的电—机械作用。 可导致心肌细胞损伤，进 一步损害左室功能。

  40. 右室心尖部起搏:导致心肌紊乱 正常心肌 Karpawich AHJ 1990;119:1077 右室心尖部起搏部位的组织学改变 右室心尖部起搏6个月随访发现深部心肌紊乱

  41. 心室同步化起搏使生理性起搏 跨入了一个新时代（第三阶段） 房室同步性（第一阶段） 变时性（第二阶段） 心室同步性（第三阶段） 90年代中 现在 80年代-90年代初

  42. 心室同步性： （1）左、右室的同步 （2）间隔壁与左室游离壁的同步 （3）左室游离壁不同节段的心室肌同步

  43. 心室同步化起搏的方法 • 鼓励自身的房室传导：将DDD起搏的AV间期没置较长 • 减少心室不同步起搏：采用最小化心室起搏（MVP）功能的双腔起搏器，其起搏模式可自动转换 (A-VB) AAI DDD (A-V良好) (ADDR)

  44. 2007欧洲心脏病协会（ESC）起搏治疗指南:MVP功能是病窦综合征患者各种情况时必选的起搏模式2007欧洲心脏病协会（ESC）起搏治疗指南:MVP功能是病窦综合征患者各种情况时必选的起搏模式

  45. 同步化心室起搏，其包括双室再同步化起搏（CRT）以及一定程度保持双室同步的心室新部位起搏：右室流出道起搏，右室流入流起搏，间隔部位起搏，His束起搏。同步化心室起搏，其包括双室再同步化起搏（CRT）以及一定程度保持双室同步的心室新部位起搏：右室流出道起搏，右室流入流起搏，间隔部位起搏，His束起搏。

  46. 其他部位心室同步起搏 RV Outflow Tract or RV Septum or LV septum?

  47. High RVOT Low RVOT 其他部位心室同步起搏

  48. 我院于1999年开展了 RVOTP与RVAP 起搏的血流动力学对比研究 RVOTP与RVAP时心搏出量比较（n=12） 起搏方式 CO CI SV SVI (L/min) (L/min/m2) (ml/次) (ml/次/m2) 尚未起搏 5.4±1.3 3.3 ± 0.7 71 ± 14 39 ± 8 RVAP 7.3 ± 1.7 5.4 ± 0.9 88 ± 23 49 ± 10 RVOTP 8.6 ± 2.0* 6.6 ± 1.1* 98 ± 25* 57 ± 11* CO:心排量 CI:心脏指数 SV:每搏量 SVI:每搏指数 *: 与RVAP相比, P<0.01 (中国医刊，2000，35（1）：22-23)

  49. 关于植入久永性心脏起搏器的适应征2008ACC/AHA/HRS指南关于植入久永性心脏起搏器的适应征2008ACC/AHA/HRS指南

  50. 新指南的特点 基本沿袭2002年指南的内容,但更强调: • 心动过快相关的临床症状是植入起搏器的前提 • 不应作为预防房颤的指征 • 尽量减少不必要的右室起搏

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