Misforståelser ved mundtlige engangsordinationer

1. Misforståelser ved mundtlige engangsordinationer November 2007

2. Fire hændelser, der alle rummer misforståelser ved mundtlig engangsordination af lægemidler: 1: En overdosis Innohep under en behandling af forsnævring af kranspulsårerne i hjertet. 2: En misforståelse ved samtidig ordination af kaleorid og digoxin under stuegang. 3: En af flere mundtlige ordinationer i et team omkring en patient i et opvågningsafsnit administreres flere gange. 4: Et barn får for høj dosis bricanyl pga. en misforståelse af ’milligram’ og ’milliliter’ i forbindelse med en telefonordination. Hændelser

3. Op mod 70 pct. af alvorlige utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet skyldes helt eller delvist kommunikationsproblemer. Hændelser, opstået som følge af misforståelser af mundtlige beskeder, findes i alle rapporteringssystemer. Det præcise omfang er ikke kendt. Viden om kommunikationens betydning for sikkerheden stammer fra luftfarten, hvor man siden slutningen af 1970’erne har undervist og evalueret alt personale i kommunikation, teamledelse og samarbejde – også kaldet Crew Resource Management (CRM). Epidemiologi

4. Idet der blandt personalet ikke er indarbejdet metoder til at sikre, at mundtlige ordinationer er opfattet korrekt, øges sandsynligheden for fejlopfattelse. Desuden er metoder til kontrol af telefonordinationer ikke indarbejdet. Der mangler endvidere en kendskab til metoder, der sikrer kommunikation i team, hvor der gives beskeder, som alle i teamet skal høre og forstå. Kerneårsag 1

5. Handlingsanvisninger • Alt personale uddannes i • tjek-svar, der sikrer korrekt opfattelse af mundtlige engangsordinationer • teambesked, der sikrer entydig kommunikation af beskeder i team • ’skriv-ned-og-læs-op’, der sikrer korrekt opfattelse af telefonordinationer.

6. Mundtlige engangsordinationer bør så vidt muligt undgås til fordel for skriftlige. Problemer som støj, afbrydelser, fejlopfattelser af fx enslydende medicinnavne eller pga. dialekter, accent og variation i udtale kan forhindre, at ordinationen opfattes korrekt. Generelt

7. 1. Afsender: Giver en besked 2. Modtager: Gentager 3. Afsenderen lytter og godkender Et eksempel: Afsender: ’ Vil du give 5 milligram morfin i.v. nu?’ Modtager: ’5 milligram morfin i.v.’ Afsender: ’Tak’ Telefonisk: ordinationen skrives ned og læses op for afsenderen Generelt – Tjek-svar

8. Eksempel: Teamleder: ’Patientens blodtryk falder. Patienten skal lægges i Trendelenburg, der skal tages a-punktur, der skal opsættes plasmasubstitution, der skal hentes blod og gives Zofran 4 mL’ SoSu-assistent: ’Jeg lægger patienten i Trendelenburg’ Anæstesisygeplejerske: ’Jeg opsætter plasmasubstitution og tager a-punktur’. Sygeplejerske: ’Jeg giver Zofran 4 mL og henter blod’ Generelt - Teambesked

9. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden