AVCi

1. AVCi Grupo Joyce Mariane Merlo Karen TelesSangaleti Marcos Zancheta Nathalia TenórioFazani Rodrigo Passarela Muniz Ambulatório Neurovascular- Famema- 2013 Prof. Dr. Milton Marchioli

2. Fisiopatologia Os acidentes vasculares cerebrais(AVCs) isquêmicos são causados por fluxo sanguíneo insuficiente em parte ou em todo o cérebro,representa 65% de todos os AVCs. Há duas classificações principais para o AVCi: -Trombose: causada por oclusão arterial por trombo que se forma localmente numa placa aterosclerótica; -Embolia: por coagulo embólico.

3. Sinais e Sintomas Os sinais e sintomas precisos do AVC isquêmico dependem primariamente da região privada de fluxo. No entanto, alguns sintomas são frequentemente encontrados, incluindo: • diminuição de força e/ou sensibilidade contralateral • afasia, apraxia, disartria • hemianópsia parcial ou completa • alteração de consciência e confusão • diplopia, vertigem, nistagmo, ataxia

4. Manifestações Específicas:

5. Diagnóstico: A rápida identificação do tipo de AVC, como isquêmico, hemorrágico, ou hemorragia subaracnoideia (HSA), é essencial para a abordagem do AVC. . As diferentes causas de AVC isquêmico podem seridentificadas baseando-nos na avaliação física e neurológica, assim como na interpretação especializada de diferentes exames complementares de diagnóstico (TC, ressonância magnética, angiografia por tomografia computadorizada, eletrocardiograma, ultrassonografia e testes laboratoriais).

6. AtendimentoPré- Hospitalar Foramcriadasescalas pré-hospitalaresparaavaliação de AVC, quesãoumasimplificação da National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). A primeirafoi a Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPPS). Queavaliatrêsitens: - Assimetria facial - Forçanosbraços - Linguagem ***Qualqueranormalidadenestesítensaumenta a suspeita de AVC. *Outraescalautilizada é a Los Angeles Prehospital Stroke Screen, queavalia: • Assimetria facial • Forçanosbraços • Apertodamão *O treinamentoeuropeuinclui Face Arm Speech Test (FAST). Após 4 horas de treinamentoem AVC einstruções de comoaplicar a NIHSS modificadaidentificaramcorretamente 91% das vítimas.

7. AtendimentoPré-Hospitalar A equipe de ambulânciapodeoferecercuidadosmaisrápidosàsvítimas de AVC 1. Pronto atendimento; 2. Iniciarmedidasnaambulância, tomandocondutasparaevitar a progressãodalesão, dentreelas: • Determinarossinaisvitais (pressão arterial, freqüênciacardíaca e respiratória); • Cabeceira a 0°; • Pegaracessovenoso; • Administrar O2 nasal se oximetriaabaixo de 95%; • Realizar “hemoglicotest” (checarglicemia); • Aplicar a escala de coma de Glasgow e a escala pré-hospitalarparaqualtenhamsidotreinados; • Determinar a hora do íctus; • Levar a testemunha do eventonaambulânciaparaauxílionaanamnese; • Notificar o hospital (serviço de emergência), paraque a equipe de AVC sejaacionada.

8. TerapiaGeral Otimizaçãodahomeostasiafisiológica: • Monitoramentocardíaco/ respiratório (saturação O2 95%, se Glasgow 8 ouabaixoindica-se entubaçãoendotraqueal) • Pressãosangüínea • Equilíbrio de fluidoseeletrólitos • Metabolismo de glicose • Temperaturacorpórea • Disfagiaenutrição

9. Manejoda PA • Redução da PA é necessáriasomenteemcasos de valoresextremamenteelevados (> 220 PAS ou 110 PAD para AVC isquêmico; >180/105 para AVC hemorrágico) emmedidasrepetidas; • Terapia anti-hipertensivaimediataénecessáriaemcasos de AVC; Insuficiênciacardíaca; Dissecçãoda aorta; Infartoagudo do miocárdio; Insuficiência renal aguda.

10. Recomendaçõesparatratamento anti-hipertensivo

11. ManejodaHiperglicemia Altos níveis de glicoseséricasãoassociados a: - Progressão do AVC- Aumento do tamanho do infarto- Prognósticoruim Altos níveis de glicemias no início do AVC podemestarpresentesem 20 a 50% dos casos Hipoglicemiapodeimitar um AVC isquêmicoagudo, e é muito prejudicial para o cérebroisquêmico Recomenda-se tratamento com insulina se glicemia > 180mg/dl ou se glicemia < 50mg/dl

12. Manejo • A hipertermiatambéminfluencianegativamente no prognóstico do AVC, devendo ser tratada a partir de 37,5°C. 50% dos pacientesterãofebrerelacionadaao AVC nasprimeiras 48Hs. • Com relaçãoaomanejohidroeletrolíticoevitartanto a hipocomo a hipervolemia, evitar a reduçãodaosmolaridadeplasmáticaatravésdanãoutilização de soluçõeshipotônicascomoglicose a 5%, ouNaCl 0,45%, e a elevação do hematócrito. • Monitorizaçãocardíacacontínuaestáindicadanasprimeiras 48horas em: doençacardíacapréviaconhecida; história de arritmia; PA instável; sinaisesintomas de insuficiênciacardíaca; ECG inicialalterado; infartoenvolvendoocórtexdaínsula.

14. AbordagemaoAVCi • A abordagemao AVC isquêmicovaidepender do tempo emrelaçãoaoíctus.Divide-se em até 4,5 horas do íctus e acima de 4,5 horas. No tratamentoem até 4,5 horasdeve-se teremmente a possibilidade de trombóliseendovenosa com rt-PA, de acordo com oscritérios de inclusão e exclusão. • Critérios de Inclusãoparauso de trombolítico:AVCiemqualquerterritório vascular cerebral; possibilidade de se estabelecerprecisamente o horário do início dos sintomas; TC de crâniosemevidência de hemorragia; idade superior a 18 anos; persistência de déficitneurológico.

15. AbordagemaoAVCi • Critérios de exclusãoparauso de trombolítico:

16. AbordagemaoAVCi • Administração do rtPA:apósanálise dos critérios de inclusão e exclusão, o pacientedeveestar com monitorização cardiovascular e oximetria, quedeve ser mantidapor 48 horas, especialmentenospacientes com miocardiopatia, suspeita de arritmias, PA instável e infarto cerebral envolvendo o córtex insular. O acompanhantedeverápreencher o termo de consentimento. rtPA IV dose: 0,9mg/kg (dose máxima de 90 mg), administrar 10% da dose no primeirominutoeorestanteem 59 minutos. Anotarinícioetérmino do tratamento, observarnível de consciênciaeparâmetrosclínicosdurante a infusão; mantermonitorização continua com Doppler Transcranianoduranteinfusão do rtPAparaavaliar a oclusão arterial erecanalização.

17. AbordagemaoAVCi • CuidadosapósrtPA:nãopoderão ser realizadosnasprimeiras 24hs utilização de anti-trombóticos, punção arterial ouvenosaprofunda e sondagemnasogástrica. O cateterismovesicalpoderá ser realizadosomenteapós 30min do término do rtPA; monitorizar a PA e fazerseucontrole, nasprimeiras 24horas a cada 15 minutospor 2 horas, a cada 30 minutospor 4 horas, a cadahorapor 18 horas; manter PAS<185mmHg e PAD<110mmHg; temperatura<37,5°C e glicemiacapilar<180mg/dL; monitorar a temperatura a cada 2h e a glicemiacapilar a cada 6h; usarcompressãopneumáticanasprimeiras 24horas paraprevenção de TVP.

18. AbordagemaoAVCi A escolha por um dos métodos (endovenoso, intra-arterial ou ambos) na janela de 0 a 6 horas dependerá da análise de inúmeros fatores como: 1. Características do coágulo. A presença de coágulos grandes, localização proximal, trombose associada à aterosclerose in situ e fonte cardiogênica podem se associar a uma menor efetividade da terapêutica endovenosa. 2. Critérios de inclusão ou exclusão. Pode haver algum critério que impeça a trombólise endovenosa como, por exemplo, cirurgia recente ou presença de distúrbio hemorrágico ou pacientes maiores de 80 anos com mais de 3 horas dos sintomas etc. Estes casos podem ser beneficiar de estratégias terapêuticas endovasculares. 3. Risco de reoclusão. Pacientes com NIH maior que 16 ou presença de estenose carotídea maior que 70% ou AVC isquêmico de repetição são de alto risco para reoclusão após a reperfusão. 4. Janela Terapêutica. Entre 4,5-6 horas dos sintomas a terapêutica de reperfusão escolhida deve ser endovascular. 5. Terapêutica de resgate. Os casos que apresentaram reoclusão após o trombolítico endovenoso deverão ser considerados como candidatos ao resgate por técnicas endovasculares. 6. Características da Ressonância. O uso associado da ressonância magnética com estudo de difusão e perfusão permite selecionar pacientes candidatos a trombólise intra-arterial, identificando a possível área de penumbra, bem como avaliar a resposta terapêutica. Estas sequências são particularmente úteis para a seleção de candidatos entre 3 e 6 horas de isquemia.

19. AbordagemaoAVCi • ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO:osgrandesestudosrandomizados (IST e CAST) indicamque a administração de AAS (100-325 mg) nasprimeiras 48 horas do AVC reduz a mortalidade e a taxa de recorrência, de forma mínimamassignificativa. Se for previsível um tratamentotrombolítico, não se deveadministraraspirina; nãoépermitidoouso de aspirinanasprimeiras 24 horasapósotratamentotrombolítico. • HEPARINA: A anticoagulaçãoprecoce com heparinaouheparinóidesem dose anticoagulante (full-dose) nãopode ser recomendada de uma forma sistemática. A tendênciaparamelhorar o prognósticoou a taxa de recorrênciaparece ser contrabalançadapor um riscoacrescido de complicaçõeshemorrágicas. O tratamento com heparinaem dose anticoagulanteapós AVC pode ser propostoemalgunscasos, se foremexcluídaspreviamentecontraindicaçõestaiscomohemorragiaouenfarteextenso (ex.: >50% do território da ACM). A heparinaem dose anticoagulantepode ser usadaquandohouverindicaçõesseleccionadas, taiscomo AVC de origemcardioembólica com alto risco de re-embolismo, FA, infarto do miocárdio com trombo mural, dissecção arterial ouestenose arterial marcadapreviamente à cirurgia. Recomenda-se sempre a administração de heparinaem dose baixa (profilática), ou de heparina de baixo peso molecular em dose equivalente, emdoentesacamados, parareduzirorisco de trombosevenosaprofundaeembolismopulmonar

20. AbordagemaoAVCi • HEMODILUIÇÃO: O benefícioclínicodahemodiluiçãoaindanãofoiestabelecido, nem a possibilidade de risco de edema cerebral excluída. Este tratamentonãoéatualmenterecomendadonaabordagem de doentes com AVC isquemicoagudo. • NEUROPROTETORES: Atualmente, nãohárecomendaçãoparatratardoentes com AVC com fármacosneuroprotetores.

22. Mecanismo de AçãoTrombolíticos • Ativam o plasminogênio em sua transformação em plasmina, que tem capacidade de degradar fibrina, o maior componente do trombo, em compostos solúveis. São, portanto, fibrinolíticos. Atualmente, existem no mundoseisagentesfibrinolíticosdisponíveisparausoclínico: a estreptoquinase (SK), o ativador do complexoplasminogênio-estreptoquinasesemacilação (APSAC ouanistreplase), o ativador do plasminogênio do tipouroquinase de duplacadeia (tcu-PA), o ativador do plasminogênio do tipouroquinase de cadeiaúnica (scu-PA), o ativadortecidual do plasminogênio (t-PA) nasua forma recombinante (rt-PA) e a recentementeincorporadareteplase (r-PA). São divididos em não-fibrino específicos e fibrino específicos. Sua principal complicação é o sangramento.

23. Mecanismo de AçãoTrombolíticos • NÃO-FIBRINO ESPECÍFICOS: Estreptoquinase (SK), anistreplase (Ativador do complexo plasminogênio-estreptoquinase sem acilação – APSAC) e ativador do plasminogênio tipo uroquinase de cadeia única (scu-PA) induzem a geração de grande quantidade de plasmina sistêmica. Como resultado, a plasmina, que tem umaamplagama de substratosespecíficos, degradaráváriasproteínasplasmáticas, comoofibrinogênio, fatoresdacoagulação V, VIII, XII efator de von Willebrand. • FIBRINO ESPECÍFICOS: Outrosagentes, como t-PA, rt-PA, tcu-PA e osnovosderivadosmutantes do t-PA (r-PA, TNK-tPA) sãofibrino-específicos, porqueativam o plasminogênio, preferencialmente, nasuperfície da fibrina e menosnacirculação. A plasmina, aderidanasuperfíciedafibrina, éprotegidadarápidainibiçãoda a2- antiplasmina, porqueoslocais de ligaçãoàlisinaestãoocupadosepodemassim, de maneiraeficiente, degradar a fibrina do trombo.

24. Mecanismo de AçãoAntiagregantesPlaquetários • São agentes diversos, que têm em comum a propriedade de inibir a formação do trombo, sem interferir de forma significativa nos demais segmentos da coagulação. • Promovem a inibição das funções plaquetárias como adesividade e agregação, inibem a reação de liberação ou secreção das plaquetas, reduzem os agregados plaquetários circulantes e inibem a formação do trombo, induzido predominantemente por plaquetas. • Atuam na: via do ácido aracdônico; aumento do AMP cíclico plaquetário; inibição do ADP e da ligação do fibrinogênio com receptores das glicoproteínasIIb/IIIa; antagonistas dos receptores das glicoproteínasIIb/IIIa; inibidores de agonistas específicos.

25. AAS • Seu principal mecanismo de ação é a inibição irreversível da atividade das isoenzimascicloxigenase - COX 1 (plaquetas, estômago e rim) e COX 2 (SNC, traqueia, rim, células endoteliais, testículos, ovários etc), que propiciam a transformação do ácido aracdônico em PGH2, que é o precursor imediato da PGD2, PGE2, PGF2a, PGI2 e TXA2, ocorrendo bloqueio da produção de tromboxane A2. • As plaquetas produzem a PGH2 que é responsável pela liberação do tromboxane A2 (TXA2), um potente agreganteplaquetário e vasoconstrictor. Este tem suas ações contrabalançadas pela liberação da prostaciclina (PGI2) das células endoteliais vasculares, produzindo vasodilatação e inibindo a agregação plaquetária. • O TXA2 é por essência um derivado da COX-1 (plaqueta) e altamente sensível à ação do AAS, enquanto que a prostaciclina advém tanto da COX-1 (resposta de curta duração à estimulação de agonistas como a bradicinina) como da COX-2 (ação de longa duração em resposta ao estresse laminar de bainha que é insensível às doses convencionais da aspirina).

26. AAS • Afeta a adesão plaquetária ao endotélio e à placa aterosclerótica, inibindo parcialmente a agregação induzida pela trombina, colágeno ou ácido araquidônico, bloqueando a produção plaquetária de diacilglicerol, ações que são menos duradouras que a inibição da ciclooxigenase. • Permanece o papel trombogênico das plaquetas pela ativação de outras vias, o que explica tanto a manutenção da hemostasia, quanto a falha da profilaxia antitrombótica em alguns casos. • O AAS bloqueia a síntese da PGI2 nas células endoteliais, promovendo a quebra de seu efeito inibidor da agregação e de adesão plaquetária e do efeito vasodilatador (efeito de menor duração, devido às células serem nucleadas e ressintetizarem a enzima).

27. AAS – IndicaçõesClínicas • SCA sem supra de ST: morte e IAM foram reduzidos de forma similar em quatro grandes estudos com as seguintes doses: 75 mg, 325 mg, 650 mg e 1300 mg/dia. • Angina estável: redução de morte súbita e IAM com a dose de 75 mg. • Revascularização miocárdica cirúrgica: redução da oclusão precoce com doses diárias de 100mg, 500 mg e 1500 mg. • Profilaxia de trombos em pacientes com próteses valvares cardíacas recebendo warfarina concomitante, nas doses de 100 mg, 500 mg e 1500 mg/dia. • Profilaxia de trombos em fístulas arteriovenosas de pacientes que realizam hemodiálise por longo tempo, na dose de 160 mg/dia. • IAM: redução da mortalidade precoce (35 dias), reinfarto não fatal e AVE na dose de 162,5 mg/dia. • Isquemia cerebral transitória em doses que variaram de 50mg a 1200 mg/dia. • AVE isquêmica para diminuição da mortalidade e da recorrência de AVE nas doses de 160mg a 300 mg/dia

28. AAS – EfeitosAdversos • O balanço entre o risco e o benefício da prevenção de oclusão vascular e o sangramento causado pelo uso de AAS está diretamente relacionado com o risco individual de trombose/hemorragia do paciente. • Os efeitos deletérios gastrointestinais relacionam-se tanto com a inibição da COX-1 plaquetária quanto com a da mucosa gastrointestinal e o risco relativo de sangramento cresce à medida que as doses aumentam.

29. Clopidogrel • Esta droga é rapidamente absorvida e extensamente metabolizada em um derivado do ácido carboxílico, que tem meia-vida aproximada de 8 horas. • Seu mecanismo de ação é baseado na inibição da agregação plaquetária induzida pelo ADP. • Esta inibição é dose dependente e pode ser detectada 2 horas após a ingestão de 400 mg, mantendo-se estável por 48 horas e tornando-se mais efetiva com doses diárias de 50 mg, atingindo 50% a 60% de inibição, após a primeira semana do uso da droga. • Os efeitos colaterais descritos são diarréia e rash cutâneo. Foi relatada a ocorrência de púrpura trombocitopênica trombótica, que ocorre nas primeiras 2 semanas do uso do medicamento.

30. Mecanismo de AçãoAnticoagulantes • 1. Heparinas - Heparinanão-fracionada (HNF/NFH) - Heparinas de baixo peso molecular (HBPM/LMWH) • 2. Antagonistasdiretos de trombina • 3. Inibidores de vitamina K

31. Mecanismo de Ação Anticoagulantes Heparina: A anticoagulação precoce com heparina ou heparinóides em dose anticoagulante (full-dose) não pode ser recomendada de uma forma sistemática. A tendência para melhorar o prognóstico ou a taxa de recorrência parece ser contrabalançada por um risco acrescido de complicações hemorrágicas. O tratamento com heparina em dose anticoagulante após AVC pode ser proposto em alguns casos, se forem excluídas previamente contraindicações tais como hemorragia ou enfarte extenso (ex.: >50% do território da ACM).

32. Mecanismo de AçãoAnticoagulantes

33. Recomendações • Não se recomenda o uso generalizado de heparina standard, heparina de baixo peso molecular ou heparinóides após AVC isquémico (Nível de Evidência I). • A heparina em dose anticoagulante pode ser usada quando houver indicações selecionadas, tais como AVC de origem cardioembólica com alto risco de re-embolismo, dissecção arterial ou estenose arterial marcada previamente à cirurgia (Nível de Evidência IV). • Recomenda-se sempre a administração de heparina em dose baixa (profilática), ou de heparina de baixo peso molecular em dose equivalente, em doentes acamados, para reduzir o risco de trombose venosa profunda e embolismo pulmonar (Nível de Evidência II).

34. Anticoagulação Prevenção Secundária Recomendações • A anticoagulação oral (INR 2,0-3,0) está indicada após um AVC isquémico associado a fibrilação auricular (Nível de Evidência I).Não se aconselha anticoagulação oral em doentes com quedas frequentes, epilepsia, demência avançada ou hemorragia gastrointestinal. • Os doentes com próteses valvulares cardíacas devem ser anticoagulados a longo prazo com um INR-alvo entre 2,5 e 3,5 ou superior (Nível de Evidência II). • Os doentes com AVC de etiologia cardioembólica devem ser anticoagulados, se o risco de recorrência for elevado, com um INR alvo entre 2,0 e 3,0 (Nível de Evidência III). • Não se deve anticoagular após um AVC isquémico não cardioembólico, excepto em algumas situações específicas, tais como ateromatose aórtica, aneurismas fusiformes da artéria basilar ou dissecção das artérias cervicais (Nível de Evidência IV).

35. Marevan: A varfarina sódica, substância ativa de Marevan, é um anticoagulante sintético pertencente à classe dos antagonistas da vitamina K. A varfarina é uma mistura racêmica de quantidades aproximadamente iguais de 2 isômeros opticamente ativos, as formas R e S. • Farmacodinâmica Marevan atua por inibição da formação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. Um efeito no tempo de protrombina é produzido em 24 a 36 horas após a dose inicial e atinge o máximo em 36 a 48 horas, mantendo-se por 48 horas ou mais, após a interrupção da administração. Dentre os compostos 4-hidroxicumarínicos, a varfarina é o anticoagulante oral mais amplamente usado, devido ao seu início de ação previsível, duração da ação e excelente biodisponibilidade.

36. Reações adversas • Gastrointestinal: Náusea, vômito e diarréia, flatulência, cólicas abdominais, inchaço e anorexia,úlceras da boca; • Hepato-biliar:Pancreatite, aumento das concentrações séricas de TGO e TGP e bilirrubina,hepatite, lesões hepáticas, icterícia e lesão colestática ; • Nervoso: Cefaléia ; • Imunológico: Anafilaxia e alergia ; • Nefrológico: Nefropatias ; • Dermatológico: Dermatite, urticária, exantema, prurido • e alopecia ; • Geral: Letargia, fadiga ,tonturas, palidez, intolerância ao frio, astenia, perda de consciência e priapismo ; • Sangue:Leucopenia, agranulocitose e anemia ; • Vascular: Hemotórax e sangramento nasal,vasculite, parestesia, hipotensão, angina e coma;

37. ReferênciasBibliográficas • http://www.rbconline.org.br/wp-content/uploads/a2001_v14_n01_art06.pdf • http://www.eso-stroke.org/pdf/EUSI_recommendations_flyer_portugal.pdf • http://www.miltonmarchioli.com.br/artigos/neurovascular/STROKE_AVC_2013-_Guidelines_for_the_Early_Management_of_Patients_With_Acute_Ischemic_Stroke.pdf • http://www.miltonmarchioli.com.br/artigos/neurovascular/Atendimento_Emergencial.pdf • http://www.uff.br/farmacobasica-mfl/sites/default/files/16_antitromboticos.pdf