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C E F A L E A S

C E F A L E A S. JAVIER PABLO HRYB MEDICO NEUROLOGO HOSPITAL DURAND. ANAMNESIS Edad y sexo Antecedentes Características Síntomas asociados Evolución. EXAMEN FÍSICO Signos vitales Sensorio Signos meníngeos Signos neurológicos focales. CEFALEAS. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

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  1. C E F A L E A S JAVIER PABLO HRYB MEDICO NEUROLOGO HOSPITAL DURAND

  2. ANAMNESIS Edad y sexo Antecedentes Características Síntomas asociados Evolución EXAMEN FÍSICO Signos vitales Sensorio Signos meníngeos Signos neurológicos focales CEFALEAS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

  3. SINTOMAS DE ALARMA Aparición brusca de una nueva cefalea intensa. Empeoramiento progresivo de la cefalea. Aparición de la cefalea con el ejercicio, tos o esfuerzo. Síntomas asociados: somnolencia, confusión, falta de equilibrio, mialgias, artralgias, fiebre, trastornos visuales progresivos. Aparición de la cefalea después de los 50 años. CEFALEAS

  4. SIGNOS DE ALARMA Fiebre Hipertensión arterial severa Confusión o deterioro del sensorio Signos meníngeos Edema de papila Signos neurológicos focales CEFALEAS

  5. CEFALEAS SINTOMAS O SIGNOS DE ALARMA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

  6. NEUROIMAGENES TOMOGRAFIA (TAC) Es globalmente menos sensible y específica que la RM pero sigue siendo muy útil por ser un método rápido, bien tolerado, con buena sensibilidad a lesiones óseas, calcificaciones y sangrado (y menos costoso). CASOS EN LOS CUALES ES MAS ÚTIL UNA TOMOGRAFÍA QUE UNA RESONANCIA Descartar hemorragia subaracnoidea Traumatismo de cráneo agudo Fracturas de orbita, hueso temporal, cara, cráneo Irregulares óseas sutiles Detección de calcificaciones Lesiones odontógenas, sinusitis Evaluación posquirúrgica inmediata Cuando la RMN está contraindicada o no puede utilizarse

  7. NEUROIMAGENES RESONANCIA MAGNETICA Mas sensible y especifica en la mayoría de las patologías que la TAC Secuencias: T1, T2, FLAIR, Difusión (ADC map), Perfusión, Gradiente de eco, Densidad protonica, STIR Con o sin Contraste paramagnético (gadolinio) Espectroscopía Angiorresonancia (ARM) de vasos intracraneanos, de vasos del cuello Estudio del flujo del LCR por resonancia Estudios funcionales

  8. NEUROIMAGENES ESTUDIOS VASCULARES ANGIOGRAFÍA CEREBRAL ANGIOTOMOGRAFIA ANGIORRESONANCIA DOPPLER

  9. NEUROIMAGENES MEDICINA NUCLEAR SPECT: tomografía computada por emisión de fotón único PET: tomografía de emisión de positrones

  10. ELECTROFISIOLOGIA ELECTROENCEFALOGRAMA ELECTROMIOGRAMA POTENCIALES EVOCADOS

  11. PUNCION LUMBAR En pacientes con cefalea se realiza ante la sospecha de: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA con TAC normal INFECCIONES (meningitis, meningoencefalitis) HIPERTENSION ENDOCRANEANA IDIOPATICA Otras indicaciones: estudio de enfermedades desmielinizantes, demencias rápidamente evolutivas, hidrocefalia normotensiva, polineuropatias inflamatorias agudas o crónicas, deterioro del sensorio. CONTRAINDICACIONES: LESION CON EFECTO DE MASA QUE PRODUZCA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA OTRAS: coagulapatías, infección en sitio de punción.

  12. PUNCION LUMBAR CONTRAINDICACION ABSOLUTA LESION CON EFECTO DE MASA QUE PRODUZCA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA PEDIR TAC PREVIA PARA DESCARTARLA EN CASO DE: Edema de papila Deterioro del sensorio Signos deficitarios focales Inmunosupresión Convulsiones de reciente comienzo Antecedentes de patología neurológica previa como acv reciente, tumor, hidrocefalia, infección focal.

  13. SINTOMAS DE ALARMA Aparición brusca de una nueva cefalea intensa. Empeoramiento progresivo de la cefalea. Aparición de la cefalea con el ejercicio, tos o esfuerzo. Síntomas asociados: somnolencia, confusión, falta de equilibrio, mialgias, artralgias, fiebre, trastornos visuales progresivos. Aparición de la cefalea después de los 50 años. CEFALEAS

  14. SIGNOS DE ALARMA Fiebre Hipertensión arterial severa Confusión o deterioro del sensorio Signos meníngeos Edema de papila Signos neurológicos focales CEFALEAS

  15. CEFALEAS SINTOMAS O SIGNOS DE ALARMA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

  16. CLASIFICACION INTERNACIONAL( 2º Edición 2004-2005. www.i-h-s.org ) 1- Migraña 2- Cefalea tensional 3- Cefalea en racimos y otras trigémino-autonómicas 4- Otras cefaleas primarias 5- Atribuida a traumatismo de cráneo o cuello 6- Atribuida a patología vascular 7- Atribuida a patología intracraneana no vascular 8- Atribuida a sustancias o abstinencia 9- Atribuida a infección 10- Atribuida a alteración de la homeostasis 11- Cefalea o dolor facial atribuida a patología del cráneo, cuello, ojos, oídos, senos paranasales, dientes, boca, etc. 12- Atribuida a desordenes psiquiátricos 13- Neuralgias craneales y causa centrales de dolor facial 14- Otras

  17. MIGRAÑA A- Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D B- Ataques que duran 4 a 72 hs C- Al menos 2 de los siguientes: 1- localización unilateral 2- cualidad pulsátil 3- intensidad moderada a severa 4- agravada por o impide la actividad física habitual D- Durante la cefalea al menos 1 de los siguientes: 1- nauseas y/o vómitos 2- fotofobia y fonofobia E- No atribuida a otro desorden

  18. AURA TÍPICA A- Al menos 2 ataques que cumplan B-D B- Aura con 1 de los siguientes sin déficit motor 1- síntomas visuales reversibles positivos y/o negativos 2- síntomas sensitivos reversibles positivos y/o negativos 3- alteraciones disfásicas reversibles C- Al menos dos de los siguientes: 1- síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales 2- Al menos uno de los síntomas se desarrollan gradualmente por más de 5` y/o los diferentes síntomas ocurren en sucesión en más de 5` 3- los síntomas duran más de 5 y menos de 60 minutos D- Cefalea que cumplen los criterios de migraña y comienza durante el aura o dentro de los 60 minutos E- No atribuida a otro desorden

  19. TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA • Prevenir y evitar factores gatillos • Tratamiento no farmacológico • Tratamiento farmacológico de ataques agudos • Tratamientos farmacológicos preventivos

  20. TRATAMIENTO AGUDO • AINES o combinación de aspirina-paracetamol-cafeina en pacientes con migraña leve a moderada. • Agentes específicos (triptanes, dihidroergotamina) en pacientes con migraña moderada a severa en los cuales los ataques responden probremente a los anteriores. • Evaluar vias no orales en pacientes con severa nausea o vómitos. • Antieméticos. • Indicar medicación de rescate. • Evitar el abuso de analgésicos. • Evaluar medicación preventiva.

  21. TRATAMIENTO AGUDO FARMACOS CON PROBADO BENEFICIO CLINICO Y ESTADISTICO • Paracetamol + aspirina + cafeina • Aspirina vo • Dihidroergotamina sc, im, iv, intranasal • Ibuprofeno vo • Naproxeno sodico vo • Naratriptan vo • Proclorperazina iv • Rizatriptan vo • Sumatriptan • Zolmatriptan

  22. TRATAMIENTO PREVENTIVO INDICACIONES • Dos o más ataques por mes que producen disabilidad por más de tres días al mes. • Uso de medicación más de dos veces por semana. • Contraindicación o falla de los tratamientos agudos. • Presencia de manifestaciones migrañosas raras, incluyendo la migraña hemiplegica, migraña basilar , migraña con aura prolongada o infarto migrañoso. • Efectos adversos de la terapias agudas, costos, preferencias del paciente.

  23. TRATAMIENTO PREVENTIVO • Amitriptilina (30 a 150 mg/dia) • Divalproato de sodio (500 a 1500 mg/día) Topiramato (50 a 100mg/dia) • Propranolol (80 a 240 mg/día) Timolol (20 a 30 mg/día) • Flunarizina (5 a 10mg/día)

  24. COMPLICACIONES DE LA MIGRAÑA • Migraña crónica • Status migrañoso • Aura persistente sin infarto • Infarto migrañoso • Convulsiones gatilladas por la migraña

  25. CEFALEA TENSIONAL B- La cefalea dura de 30 minutos a 7 días C- Al menos dos de los siguientes: 1- bilateral 2- opresiva, no pulsatil 3- leve o moderada intensidad 4 no se agrava por el ejercicio físico rutinario como subir escaleras o caminar D- Los siguientes: 1- sin nauseas ni vómitos (puede ocurrir anorexia) 2- no más que uno fotofobia o fonofobia E- No atribuible a otra causa

  26. CEFALEA TENSIONAL INFRECUENTE A- Al menos 10 episodios que ocurren < 1 día al mes en promedio (<12/año) y cumplen los criterios B-D. FRECUENTE A- Al menos 10 episodios con frecuencia de más de 1 día pero menos de 15 días al mes por más de 3 meses (>12 y < 180 días/año). CRONICA A- Más de 15 días al mes en promedio por más de 3 meses (>180 días/año).

  27. CEFALEA TENSIONAL CRONICA B- La cefalea dura horas o puede ser continua. C- Al menos dos de los siguientes: 1- bilateral 2- opresiva, no pulsatil 3- leve o moderada intensidad 4- no se agrava por el ejercicio físico rutinario como subir escaleras o caminar D- Los siguientes: 1- sin nauseas moderadas o severas ni vómitos (puede ocurrir anorexia) 2- no más que uno: fotofobia o fonofobia o nauseas leves E- No atribuible a otra causa.

  28. TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL • Detección y eliminación de factores gatillo como patologia odontológica, disfunción de la articulación temporomandibular, posturas anómalas, alteraciones en la alimentación, sueño inadecuado, estrés psicosocial. • Paracetamol, aspirina, ibuprofeno, otros AINES para el tratamiento agudo. Evitar ingesta mayor a dos días a la semana. • Relajantes musculares? • Tratamientos no farmacológicos: ejercicio regular, mejoría en la alimentación y sueño, fisioterapia, psicoterapia. • Tratamiento farmacologico preventivo: amitriptilina.

  29. “CEFALEA CRONICA DIARIA” • Migraña crónica • Cefalea tensional crónica • Cefalea por abuso de medicación • Hemicránea continua • Cefalea nueva persistente diaria

  30. CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN • A. Cefalea presente en más de 15 dias al mes y que cumpla B-D. • B. Abuso regular por >3 meses de una o más drogas que se utilizan para el tratamiento sintomático o agudo de las cefaleas (AINES por más de 15 dias/mes, triptanes, ergotamínicos, opioides o combinaciones por más de 10 días al mes). • C. La cefalea ha desarrollado un marcado empeoramiento durante el abuso de medicación. • D. Resuelve o revierte a su patron previo dentro de los dos meses de la suspension de los fármacos.

  31. TRATAMIENTO DE LA CEFALEA CRONICA • Suspender medicación si hay abuso de analgésicos. • Medidas higiénico dieteticas, tratamientos no farmacológicos. • Tratamiento farmacológico: amitriptilina, nortriptilina, otros.

  32. CEFALEA EN RACIMOS A- Al menos 5 ataques que cumplen B-D. B- Severo o muy severo dolor, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal que dura 15 a180`. C- Acompañado por al menos 1 de los siguientes: 1- inyección conjuntival y/o lagrimeo ipsilateral 2- congestión nasal rinorrea ipsilateral 3- edema palpebral ipsilateral 4- sudoración frontal o facial ipsilateral 5- miosis y/o ptosis ipsilateral 6- sensación de inquietud o agitación D- Ataques con frecuencia de 1 c/48hs a 8/día. E- No atribuible a otra causa.

  33. CEFALEA EN RACIMOS EPISODICO • Al menos dos periodos de 7 a 365 dias de duración y separados por un periodo de remisión de más de un mes. CRONICO • Ataques por más de un año sin remisión o con un periodo de remisión de menos de un mes.

  34. TRATAMIENTO DE LA CEFALEA EN RACIMOS Tratamiento de ataque agudo • Oxigeno al 100% a 10-12 L/min por 15 minutos • Sumatriptan sc • Dihidroergotamina ev, intranasal. • Lidocaina intranasal Tratamiento preventivo • Verapamilo (80 a 720mg/día) • Corticoides • Ergotamina • Litio • Otros de probable efectividad: valproato, gabapentin, topiramato, melatonina

  35. OTRAS CEFALEAS TRIGEMINO AUTONÓMICAS HEMICRÁNEA PAROXISTICA • A. Al menos 20 ataques que cumplan B-E. • B. Ataques de dolor severo unilateral orbitario, supraorbitario, o temporal que duran de 2 a 30 minutos. • C. La cefalea esta acompañado por 1 o mas de los siguientes: 1- inyección conjuntival y/o lagrimeo ipsilateral 2- congestión nasal rinorrea ipsilateral 3- edema palpebral ipsilateral 4- sudoración frontal o facial ipsilateral 5- miosis y/o ptosis ipsilateral • D. Frecuencia de los ataques de más de 5/dia en más de la mitad del tiempo (periodos con menor frecuencia puede ocurrir). • E. Ataques son prevenidos completamente por dosis terapeúticas de indometacina. • F. No atribuida a otra patología. SUNCT

  36. CEFALEAS QUE RESPONDEN A LA INDOMETACINA Cefaleas trigémino autonómicas • Hemicránea continua • Hemicránea paroxística crónica • Hemicránea paroxística episódica Cefalea en puntada idiopática Cefaleas inducidas por Valsalva • Cefalea primaria asociada a la actividad sexual • Cefalea primaria asociada al ejercicio • Cefalea primaria asociada a la tos

  37. OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS • 4.1 Cefalea en puntada idiopática • 4.2 Cefalea primaria asociada a la tos • 4.3 Cefalea primaria asociada al ejercicio • 4.4 Cefalea primaria asociada a la actividad sexual • 4.5 Cefalea hípnica • 4.6 Cefalea primaria en estallido • 4.7 Hemicránea continua • 4.8 Cefalea nueva diaria persistente

  38. 13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial • 13.1 Neuralgia trigeminal • 13.2 Neuralgia glosofaringea • 13.3 Neuralgia del nervio intermediario • 13.4 Neuralgia del laringeo superior • 13.5 Neuralgia nasociliar • 13.6 Neuralgia superciliar • 13.7 Otras neuralgias • 13.8 Neuralgia occipital • 13.9 Sindrome cuello lengua • 13.10 Cefalea por compresión externa • 13.11 Cefalea por estimulo frio • 13.12 Dolor constante causado por compresion irritacion o distorsion de nervios craneales o raices cervicales • 13.13 Neuritis optica • 13.14 Neuropatia ocular diabética • 13.15 Atribuida a herpes zoster • 13.16 Sindrome deTolosa-Hunt • 13.17 Migraña oftalmopléjica • 13.18 Causas centrales de dolor facial • 13.19 Otras

  39. NEURALGIA TRIGEMINAL TIPICA A- Ataques paroxísticos de dolor que duran una fracción de segundo a 2 minutos que afectan a una o dos ramas del trigémino y cumplen B-C. B- El dolor tiene por lo menos 1 de las siguientes: 1- intenso, agudo, punzante, superficial o en puñalada 2- precipitado por areas o factores gatillo C- Los ataques son estereotipados en el paciente. D- No hay evidencia clínica de déficit neurológico. E- No atribuible a otra causa.

  40. Tratamiento de la neuralgia del trigemino • Carbamacepina 100 mg a 200 mg 2 o 3 veces al día. • Asociar baclofen 10 mg/dia, hasta 60 mg a 80 mg/dia. • Fenitoina a dosis terapeúticas. • Otras medicaciones: gabapentin, pregabalina, lamotrigina. • En casos refractarios: • Lesiones percutáneas selectivas por radiofrecuencia o glicerol • Descompresión microvascular

  41. 5. Cefalea atribuida a traumatismo craneano o cervical • 5.1 Cefalea postraumática aguda • 5.2 Cefalea postraumática crónica • 5.3 Cefalea aguda atribuida a injuria por latigazo • 5.4 Cefalea cronica atribuida a injuria por latigazo • 5.5 Cefalea atribuida a hematoma intracraneano traumático • 5.6 Cefalea atribuida a otros traumatismos craneano o cervical • 5.7 Cefalea post-craneotomía

  42. 6. Cefalea atribuida a desordenes vasculares craneales o cervicales • 6.1 Cefalea atribuida a stroke isquémico o AIT • 6.2 Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumática • 6.3 Cefalea atribuida a malformación vascular • 6.4 Cefalea atribuida a arteritis • 6.5 Dolor arterial carotídeo o vertebral • 6.6 Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral • 6.7 Cefalea atribuida a otros desordenes vasculares intracraneanos

  43. 6. Cefalea atribuida a desordenes vasculares craneales o cervicales • 6.2 Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumática HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Inicio súbito, “explosivo” La “peor cefalea de mi vida” Signos menigeos, deterioro del sensoro, deficit focales, ( o no) TAC: 90% de sensibilidad PL: en caso de sospecha con TAC normal o dudosa xantocromia, globulos rojos crenados, prueba de los tres frascos.

  44. 6. Cefalea atribuida a desordenes vasculares craneales o cervicales • 6.1 Cefalea atribuida a stroke isquémico o AIT • 6.2 Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumática • 6.3 Cefalea atribuida a malformación vascular • 6.4 Cefalea atribuida a arteritis • 6.5 Dolor arterial carotídeo o vertebral • 6.6 Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral • 6.7 Cefalea atribuida a otros desordenes vasculares intracraneanos

  45. 6. Cefalea atribuida a desordenes vasculares craneales o cervicales • 6.4 Cefalea atribuida a arteritis ARTERITIS DE LA TEMPORAL (Arteritis de células gigantes) >60 años de edad Eritrosedimentación elevada Engrosamiento, tumefaccion y dolor de arterias de sistema carotideo ext. Puede asociarse a polimialgia reumatica Principal complicación: compromiso oftálmico: URGENCIA Diagnóstico: doppler (signo del halo), BIOPSIA Tratamiento: prednisona 1mg/kg día

  46. 6. Cefalea atribuida a desordenes vasculares craneales o cervicales • 6.1 Cefalea atribuida a stroke isquémico o AIT • 6.2 Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumática • 6.3 Cefalea atribuida a malformación vascular • 6.4 Cefalea atribuida a arteritis • 6.5 Dolor arterial carotídeo o vertebral • 6.6 Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral • 6.7 Cefalea atribuida a otros desordenes vasculares intracraneanos

  47. 6. Cefalea atribuida a desordenes vasculares craneales o cervicales Infecciosa: otitis, sinusitis, meningitis • 6.6 Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral Estados de hipercoagulabilidad (anticonceptivos, estado posparto o posoperatorios, cancer, cardiopatías congénitas cianóticas, anemia falciforme, antifosfolipidos, policitemia, trombocitemia, mutación del factor V Leiden, Def. proteina S y C, antitrombina III, resitencia a la prot S activada)

  48. 6. Cefalea atribuida a desordenes vasculares craneales o cervicales • 6.1 Cefalea atribuida a stroke isquémico o AIT • 6.2 Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumática • 6.3 Cefalea atribuida a malformación vascular • 6.4 Cefalea atribuida a arteritis • 6.5 Dolor arterial carotídeo o vertebral • 6.6 Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral • 6.7 Cefalea atribuida a otros desordenes vasculares intracraneanos

  49. 7. Cefalea atribuida a patologias intracraneanas no vasculares • 7.1 Cefalea atribuida a hipertensión del LCR • 7.2 Cefalea atribuida a hipotensión del LCR • 7.3 Cefalea atribuida a enfermedades inflamatorias no infecciosas • 7.4 Cefalea atribuida a neoplasia intracraneana • 7.5 Cefalea atribuida a inyección intratecal • 7.6 Cefalea atribuida a convulsiones epilépticas • 7.7 Cefalea atribuida a malformación de Chiari tipo I • 7.8 Sindrome de cefalea y deficits neurologicos transitorios con linfocitosis del LCR (HaNDL) • 7.9 Cefalea atribuida a otras patologias intracraneanas no vasculares

  50. 7. Cefalea atribuida a patologias intracraneanas no vasculares • 7.1 Cefalea atribuida a hipertensión del LCR SME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA: cefalea, nauseas, vómitos, edema de papila, visión borrosa, parálisis oculomotoras MECANISMOS: Masa cerebral o extracerebral Edema cerebral generalizado Incremento de la presión venosa Obstruccion del flujo y absorción del LCR Aumento del volumen del LCR

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