Polyneuromyopathie de réanimation

Polyneuromyopathie de réanimation Circonstances favorisantes et moyens de prévention Cyril Besnard. DESC Réanimation médicale. Nice, Juin 2004

Historique • 1ere description en 1987. • 30j après l’entrée en réanimation, difficulté à l’extubation. • 50 % des cas : dégénerescence axonale. • Récupération 3 à 6 mois. • Pas de mise en évidence de facteur causal Zochodne, Bolton; Brain, 1987

polyneuropathie de réanimation Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction Tentatives de classification et recherche des origines Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.

Inflammation Sepsis SIRS Corticoides Curares Asthme polyneuropathie de réanimation Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction Tentatives de classification et recherche des origines Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.

Atrophie musculaire myopathie nécrosante axonopathie motrice bloc prolongé jonction polyneuropathie de réanimation Inflammation Sepsis SIRS Corticoides Curares Asthme Classification et originesPas de réponse claire ... Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.

Problème de classification • Polyneuropathie de réanimation • Neuromyopathie associée à l’emploi des agents curarisants et des corticostéroides • Bloc prolongé de la jonction neuromusculaire • Myopathie catabolique

Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients De Letter, Schmitz, Crit Care Med 2001; vol 29; n°12; 2281-2286

Etude prospective • Monocentrique • 98 patients non sevrables de la VM • Diagnostic de polyneuropathie de réanimation • Tétraparésie, ROT - • Polyneuropathie axonale à l’EMG De Letter, Crit Care Med 2001

Facteurs étudiés • Score APACHE 3 • Sepsis • SIRS • Curares • Corticoides • Benzodiazépines • Aminosides De Letter, Crit Care Med 2001

APACHE 3 p< 0.05 SIRS p<0.05 Curares → NS Corticoides → NS Benzodiazép → NS Résultats De Letter, Crit Care Med 2001

Conclusion • Les curares et les corticoides n’induisent pas d’axonopathie motrice. • 2 sous groupes individualisés • APACHE 3 ≥ 85 et SIRS → CIPNM 72 % • APACHE 3 ≤ 70 sans SIRS → CIPNM 10 % De Letter, Crit Care Med 2001

Curares, asthme, corticoides ? • Chez des patients sous VM “tout venant”, observations de plusieurs tétraparésies ou tétraplégies associées à un traitement prolongé par curares. Op de Coul, Clin Neurol Neurosurg 1985

Curares, asthme, corticoides ? • Chez les asthmatiques sous VM, plus de myopathie chez les patients ayant recus de hautes doses de curares. • mais myopathie à “thick filaments”, non axonale. De Jonghe, Int Care Med, 1998 Douglass, Am Rev Respir Dis 1992

Hypothèses physiopathologiquesactuelles Chevrolet. Réanimation médicale (CERM)

Polyneuropathie de réanimation Diminution de la perfusion Oedême péri axonal Dégénérescence axonale

Curares, asthme, corticoides Agent Myorelaxant Bloc neuromusculaire Dénervation musculaire Récépteurs corticoides Neuromyopathie Synapse Axone Clairance rénale et hépatique des curares

Moyens de préventionTraitements

Aucun traitement curatif n’est validé : • rn GH (balance azotée/malnutrition) • IGF1 • Immunoglobulines (sous groupe ?) Mohr, Intens Care Med 1997 Pichard, Crit Care Med 1996

Moyens de prévention ? • Correction des anomalies du milieu intérieur (glycémie, osmolalité, électrolytes). • Nutrition précoce (balance azotée ?) • Eviter les curares : • ventilation en pression • monitorage au lit du patient (TD4) • Accès facile à l ’EMG

CONCLUSIONS

Conclusions (1) • Pathologie très fréquente et encore mal connue • Différentes formes de neuromyopathie peuvent coexister chez un même patient

Conclusions (2) • Le sepsis et la gravité initiale sont clairement des facteurs de risque d’axonopathie motrice de mauvais pronostic. • L’asthme, un traitement prolongé par corticoides et une curarisation semblent être associés à la survenue de neuromyopathie

Conclusions (3) • Aucun traitement curatif n’est prouvé efficace (Ig?) à ce jour • Eviter les curares et les monitorer

Bibliographie • Persistent neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in long term survivors of prolonged critical illness. Fletcher, Crit Care Med 2003, vol 31 1012-16 • Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Zochodne, Bolton. Brain, 1987(pt 4);819-841. • Acquired neuromuscular disorders in critically ill patients; a systematic review. De jonghe, Intens Care Med 1998;24:1242-1250 • Risk factors for the development of polyneuropathy and mopathy in critically ill patients. De Letter. Crit Care Med 2001,29:2281-2286 • Prolonged paralysis in intensive care unit patients after the use of neuromuscular blocking agents. A review of litterature. Watling. Crit Care Med 1994,22:884-893 • Neuromuscular complications in patients given Pavulon during artificial ventilation. Op de Coul, Clin Neurol Neurosurg. 1985;87(1):17-22

Bibliographie • Myopathy in severe asthma. Douglass. Am Rev Respir Dis 1992;146:517-519 • Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and gram negative sepsis. Mohr, English. Int Care Medicine 1997,23:1144-1149 • Lack of effects on mucsle function of recombinant growth hormone in patients requiring prolonged mechanical ventilation. A prospective study. Pichard, Kyle. Critical Care Medicine 1996,24:403-413

Polyneuromyopathie de réanimation