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Catheters Imprégnés d'agents Antimicrobiens: Intérêt, Indications

3° Journée M Rapin Infections à l’Hôpital. Catheters Imprégnés d'agents Antimicrobiens: Intérêt, Indications. Infections de Catheter. Ch. Brun-Buisson Service de Réanimation Médicale - CHU Henri Mondor, Créteil <christian.brun-buisson@hmn.ap-hop-paris.fr>.

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Catheters Imprégnés d'agents Antimicrobiens: Intérêt, Indications

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  1. 3° Journée M Rapin Infections à l’Hôpital Catheters Imprégnés d'agents Antimicrobiens: Intérêt, Indications Infections de Catheter Ch. Brun-Buisson Service de Réanimation Médicale - CHU Henri Mondor, Créteil <christian.brun-buisson@hmn.ap-hop-paris.fr>

  2. The ECICD Sepsis/Infection Study : Sources of Bacteremia 60% Primary Bacteremia 50% 40% 30% Catheter Multiple Respiratory 20% related sources tract Other Urinary 10% Skin and tract Soft tissues 0% Alberti et al, Intensive Care Med, 2002

  3. Nosocomial BSI Rate at UIHC, 1981-1992 25 50 20 40 15 Rate/1000 Admissions Crude Mortality Rate/100 30 10 20 5 10 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Nosocomial Bloodstream Infection Pittet & Wenzel, Arch Intern Med, 1995

  4. Number Isolates Proportion Isolates 500 100 All GPC 400 80 S.aureus 300 60 CNS 200 40 100 20 Enterococci 0 0 81-83 84-86 87-89 90-92 NBSI: the growing Gram-positives Pittet & Wenzel, Arch Intern Med, 1995

  5. Catheter-related Infections • Incidence des Bactériémies liées aux KT : Réanimation Series Nb. Nb. CRB Proportion Taux Cas (certaine) CRB, % Incidence (certaines) /1000 adm Brun-Buisson, 1996 - Hôpital 842 220 (96) 26.1 (11.4) 2.5 - 29 Réas, 2-mo. 162 41 (27) 25.3 (16.7) 17.5 Vallés, 1997 - 30 Réas, 9-mo. 590 385 (219) 65 (37) 23 Renaud, 1999 - 15 Réas, 2-mo. 111 61 (29) 55 (26) 19.2 Soufir, 1999 - 29 Réas, 12-mo. 459 280 (69) 61 (15) 21

  6. Incidence des Bactériémies associées aux CVC en Réanimation • 1 à 6% des Cathéters veineux centraux • 2.1 à 30.2 BSI /1,000 jours - KT • 5.1/1,000 en Réa médicale/chirurgicale • 5.8/1,000 en réa traumatologique (Jarvis et al, Am J Med 1991)

  7. Prevention des Infections de Catheters: 1. Diminuer les facteurs "intrinsèques" aux cathéters • Réduire la durée de cathétérisme • Choix de matériau adapté à la durée : • Silicone > Polyuréthane > PVC • Site d'accès veineux : • Sous-clavier > jugulaire interne ># fémoral • Nombre de lumières : • Simple-lumière # multi-lumière • Cathéters héparinés Adapté de Raad, Lancet 1998

  8. Prevention des Infections de Cathéters 2. KT de courte durée : réduire le risque de colonisation extrinsèque • Précautions d'asepsie chirurgicale lors de la pose • Tunnelisation pour certains sites (J Int, Fem) • Antisepsie cutanée : • Chlorhexidine > alcool 70% > PVPI • PAS d'échange sur guide systématique • PAS de changement systématique du pansement • Pansement transparent > compresses • Cathéters imprégnés d'antiseptiques / antibiotiques Adapté de Raad, Lancet 1998

  9. Prevention of CVC-Related Infection by maximal barrier precautions at insertion A Randomised controlled trial Raad et al, ICHE 1994; 15: 231-38

  10. Prevention of Catheter-related infection: 3. Long-term catheters: Minimizing intra-luminal colonization • Use maximal barrier precaution at insertion • Tunnelling at specific sites • Infusion therapy team • Antiseptic hub Adapted from I Raad, Lancet 1998 ; 351: 893-98

  11. Hub (internal) colonization Exogenous colonization Cutaneous flora External colonisation along the subcutaneous path Hematogenous seeding Different modes of catheter colonization Skin VESSEL

  12. Contrôle (n=135) 33(29) 5 (3,7) (n=29) 10 (35) 4 (14) Manchons (n=99) 7 (9) 1 (1) (n=26) 2 (8) 0 (0) P 0,002 0,12 0,02 0,11 Maki 88 ColonisationBSI Flowers 89 Colonisation BSI Manchons imprégnés d’argent Maki et al, Am J Med 1988 Flowers et al, JAMA 1989

  13. Arteriel (n=85) CVC (n=93) P Ctr 7 (15) 0 Cfz 1 (3) 0 Ctr 4 (12) 0 Cfz 1 (2) 0 Colonisation Bactériémie 0,004 KT imprégnés: cefazoline (TDMAC) 178 KT, SICU 31 exclus (durée > 7 j) 147 inclus (< 7 jours) Kamal JAMA 1991

  14. G G G l l l y y y c c c o o o p p p e e e p p p t t t i i i d d d e e e N N N o o o g g g l l l y y y c c c o o o p p p e e e p p p t t t i i i d d d e e e R R R R R R ( ( [ 9 9 9 5 5 5 % % % C C I I I ] ) ) M M M c c c K K K e e e e e e , , , 6 6 6 / / / 2 2 2 4 4 4 ( ( ( 2 2 2 5 5 5 % % % ) ) ) 7 7 7 / / / 2 2 2 9 9 9 ( ( ( 2 2 2 4 4 4 % % % ) ) ) 1 1 1 . . . 0 0 0 [ [ [ 0 0 0 . . . 4 4 4 - - - 2 2 2 . . . 7 7 7 ] ] ] 1 1 1 9 9 9 8 8 8 5 5 5 P P P e e e l l l l l l i i i z z z z z z e e e r r r , , , 5 5 5 0 0 0 / / / 1 1 1 9 9 9 4 4 4 ( ( ( 2 2 2 6 6 6 % % % ) ) ) 4 4 4 6 6 6 / / / 2 2 2 2 2 2 1 1 1 ( ( ( 2 2 2 1 1 1 % % % ) ) ) 1 1 1 . . . 2 2 2 [ [ [ 0 0 0 . . . 9 9 9 - - - 1 1 1 . . . 8 8 8 ] ] ] 1 1 1 9 9 9 9 9 9 5 5 5 L L L j j j u u u n n n g g g m m m a a a n n n , , , 7 7 7 / / / 3 3 3 3 3 3 ( ( ( 2 2 2 1 1 1 % % % ) ) ) 2 2 2 / / / 3 3 3 2 2 2 ( ( ( 6 6 6 . . . 3 3 3 % % % ) ) ) 3 3 3 . . . 4 4 4 [ [ [ 0 0 0 . . . 8 8 8 - - - 1 1 1 5 5 5 . . . 1 1 1 ] ] ] 1 1 1 9 9 9 9 9 9 7 7 7 Prophylaxie Antibiotique par Glycopeptide à l’insertion de CVC de longue durée

  15. KT imprégnés de teicoplanine • KT prétraités trempés avant insertion dans une solution de teicoplanine • 20 patients: 10 contrôles, 10 teico • teico indétectable à 48 heures • pas d'effet sur la colonisation des KT Bach, Intensive Care Med 1996; 22: 1066

  16. KT imprégnés d’antiseptiques • 116 KT imprégnés (sulfadiazine + chlorhexidine) vs 117 KT polyurethane • Colonisation des CVC • Ss Cutanée: 87 vs 584 cfu • fréquence de colonisation : 20.7% vs 38.5% ( p=0.005) • Distale: 52 vs 286 cfu • fréquence de colonisation : 18.1% vs 30.8% ( p=0.036) • Bactériémies: 0 vs 3 (p=0.26) • Activité > 21 jours Bach JAC 1996; 37:315

  17. Cathéters imprégnés d’antiseptiques • Etude randomisée, controlée , en double aveugle • Objectifs • efficacité préventive de CVC trilumières imprégnés (surface externe) d'antiseptiques (chlorexidine sulfadiazine-argent) dans la prévention des infections • tolérance des cathéters • origine des septicémies sur CVC Maki et al. Ann Intern Med 1997; 127(4):257-266.

  18. Kt contrôles (n=195) Kt imprégnés (n=208) Cathéters, % Nouveau site Changmt / guide Difficultés d’insertion Localisation - S clav - J Int - Fem Durée m + sd, j Colon. site insertion m+sd, (UFC) Avant désinfection et insertion Au retrait du cathéter 59 41 13 61 19 20 6.1 + 3.4 2.3 + 1.5 2.0 1.2 47 53* 9 60 18 22 5.9 + 2.8 2.1 + 1.6 1.2 + 1.4** + *p = 0.003 ; ** p < 0.001 CVC Imprégnés d’antiseptiques Caractéristiques des cathéters Maki et al. Ann Intern Med 1997; 127(4):257-266.

  19. Coated Uncoated (n=227) (n=215) P ± ± Catheter days 6 3.4 6 2.8 Colonization, n (%) 28 (13.5) 47 (24) 0.005 rate/1000 cath-d. 22.5 40 Bacteremia, n(%) 2 (1) 9 (4.6) 0.03 rate/1000 cath-d. 1.6 7.6 First cath, new site 1.4 4.6 After GWX 2 6 Prevention of Catheter-related Infection by Antiseptic Coating of catheters Maki et al, Ann Intern Med, 1997; 127: 257-66.

  20. Contrôles (n=195) Imprégnés (n=208) RR p 0.56 (0.36-0.89) 0.21 (0.03-0.95) Kt colonisés, n (%) Kt + bactériémie, n (% KT) Bactériémie non SCN n (% KT) Colonisation, n (bactériémie) SCN Entérocoque S aureus BGN Candida Autre 47 (24.1) 9 (4.6) 8 (4.1) 34 (1) 4 (1) 1 (1) 7 (2) 8 (4) 6 28 (13.5) 2 (1.0) 0 24 (2) 3 1 3 1 4 0.005 0.03 0.003 ns ns ns 0.05 ns CVC Imprégnés d’antiseptiquesMicrobiologie Maki et al. Ann Intern Med 1997; 127(4):257-266.

  21. CVC Imprégnés d’antiseptiques: Tolérance CVC contrôles (n=195) CVC imprégnés (n=208) Démangeaison, % Douleur, % Erythème, % Sensibilité, % Score d’inflammation 32 27 35 49 1.4 + 1.2 27 23 54* 34* 1.4 + 1.2 * p < 0.01 Taux sériques: Chlorhexidine: 60-215 ng/ml Argent: 0.3-8.9 microg/ml Maki et al. Ann Intern Med 1997; 127(4):257-266.

  22. CVC Imprégnés d ’Antiseptiques • Réduction de 45% du risque de bactériémie • Coût-efficace si risque d'infection systémique > 2% et > 50% de réduction du risque • Questions: • Interprétation des cultures (persistance d'une activité antibactérienne)? • Taux d'infection du groupe contrôle élevé • Résistance aux antiseptiques? Maki et al, Ann Intern Med 1997; 127:257

  23. 0.3 0.03 1.0 0.1 RR (95% CI) Prevention: impregnated catheters Meta-analysis: Silver-sulfadiazine-chlorhexidine 11 studies 2602 CVCs (2-10 days) colonization: 0.44 (0.36-0.54) 25.3% vs. 43.5% bacteremia: 0.56 (0.37-0.84) 3.2% vs. 5.2% Cost-effectiveness analysis : Absolute reduction of bacteremias: 1.2% to 3.4% Cost savings: 68 $ to 391 $ per catheter used Veenstra JAMA 1999

  24. KT imprégnés d ’antiseptiques • Dans toutes les études: • taux de colonisation élevé dans les groupes contrôle : 18 à 71.4% • Taux de bactériémie élevé: 1% à 8.6 % Veenstra JAMA 1999; 281:261

  25. Estimation des DS et Coûts attributable aux CRB • Mortalité : • Médiane 15 % (extrêmes 5%-25%) • DS : • 6.5j en Réa + 6 j en hôpital (Pittet et al, 1990) • Coûts directs : • Médiane $9,738 (extrêmes $4,869 - $19,476) Veenstra et al, JAMA 1999; 282: 554-60.

  26. KT imprégnés d’ AS: Coût-Efficacité • Analyse de sensibilité: • Cout + 25$, Kt 2 à 10 jours • Réduction du risque de BSI de -2.2% (RR<0.6) • Fréquence d’allergie 0.0111% • Coût BSI 9738$; inf. locale 210$ • Coût allergie 1192$ Economie 196$ /patient Veenstra JAMA 1999; 282:554

  27. KT imprégnés d'antibiotiques • Kt imprégnés Minocycline-Rifampicine • Randomisée double aveugle 281 patients/298 KT trilumières • 63% en réanimation • Durée médiane de KT: 6 jours Raad et al, Ann Intern Med 1997; 127:267

  28. Coated Uncoated (n=147) (n=151) P Catheter days, median 6 (1-28) 6 (1-21) Colonisation, n (%)* 11 (8) 36 (26) <0.001 Bacteremia, n (%) 0 7 (5%) <.01 rate /1000 cath-d. 0 7.3 Prevention of Catheter-related Infection by Antibiotic Bonding of catheters *Factors independently associated with colonization: AB coating (OR=0.25 [0.12-.53]; insertion out ICU (OR=0.41 [0.18-0.96]); Subclavian vs. jugular (OR=0.39 [0.18-0.84]) or femoral (OR=0.28 [0.10-0.82]) Raad et al, Ann Intern Med, 1997; 127: 267-74

  29. Kt AB N=356 6 (1-55) 54 38 8 Kt AS N=382 7 (1-36) 53 36 11 Durée, med (j) Site Ss-Clav Jug Int Femoral KT imprégnés: comparaison AS / AB • 865 KT/ 817 patients • 738 évaluables, 30 KT non cultivés, 30 <3 jours Darouiche et al, N E J M 1999; 340:1-8

  30. Min- Rif Chlorhex-Sulfa (n=356) (n=382) No. Patients 350 370 In ICU 66% 67% Duration, mean d 8.4 8.2 Bacteremia, % 1 *(0.3) 13 (3.4) RR 12.5 Rate/1000 d 0.3 4.1 <0.001 Colonization,% 28 (7.9) 87 (22.8) RR 2.9 * E.faecalis Comparison of antiseptic- and antibiotic- bonded catheters Darouiche et al, N Engl J Med, 1999; 340: 1-8

  31. KT imprégnés: comparaison AS / AB Kt AS P N=382 87 (22.8%) <0.01 18% 13 (3.4) <0.002 11 (6.4) 0.01 4.1 <0.001 Kt AB N=356 28 (7.9%) 4% 1 (0.3) 1 (0.7) 0.3 Colonisation SCN Bactériémie Bactériémie >7J DI /1000J Darouiche et al, N E J M 1999; 340:1-8

  32. Comparison of CH-SS coated vs. control catheters Control CH-SS (n=368) (n=374) New cath/GWX 254/120 248/120 No. cultured 345 327 Time in situ, mean d 6.7 6.9 No. colonized 44 (12.7%) 21 (6.4%) Colonization rate, /1000d 19.1 9.3* Bacteremia rate, /1000d 1.2 0.4** * p = 0.006 ** p = ns Rupp et al, ICAAC 2001

  33. KT imprégnés d ’antibiotiques(Minocycline-Rifampicine) • Colonisation détectable (microscopie à balayage) -> 7/20 (35%) KT imprégnés vs 16/20 (80%) contrôles • Activité antimicrobienne inhibitrice >16 jours • AB détectés >14 jours sur les KT • AB sanguins indosables Raad Crit Care Med 1998; 26: 219

  34. Prevention: impregnated catheters in vitro clinical Agent studies studies chlorhexidine- Ag-sulfadiazine positive positive minocyclin- rifampin positive positive Argent positive ?

  35. Hypothesis Do antiseptic coating with chlorhexidine and silver-sulfadiazine on both the endoluminal and extraluminal surface of the CVC provide enhanced protection against colonization and related sepsis ?

  36. Randomized Controlled Trial of Antiseptic-Coated (ACC) Central Venous Catheters (CVC) C. Brun-Buisson, G. Nitenberg, F. Doyon, JP Sollet, F. Blot, J. Cochard, B. Georges, Y. Cohen, for the French ICU Group on Antiseptic-Coated Catheters ICAAC 2002

  37. NCC (n=175) ACC (n=192) Catheters excluded insertion failure protocol violation 15 3 12 3 Age, mean ± SD 58.0 ± 18 59.3 ± 17.7 Insertion site subclavian internal jugular 63 (36%) 112 (64%) 60 (31%) 132 (69%) CVC type single-lumen double lumen 31 (18%) 144 (82%) 35 (18%) 157 (82%) CVC exchange 13 (7%) 11 (5.5%) Catheter days, mean ± SD, (med) 12.0 ± 11.7 (9) 10.4 ± 8.8 (8) Characteristics of the 2 groups

  38. ICAAC 2002 400 NCC ACC 193 207 CVC inserted 188 175 CVC analyzed 34 (19.4%) 19 (10.1%) Positive CVC cultures 23 (13.2%) 7 (3.7%) Colonization 11 (5) 6.3% 4 (3) 2.1% CR-Sepsis (CRBacteremia) Flow-chart of catheters

  39. KT imprégnés d’AB: les questions • Les antibiotiques diffusent dans le milieu de culture (Schmidt, J Clin Microbiol 1996) • Ils peuvent être libérés pendant la sonication (Bach, Med Microbiol Lett 1992;1:257) • Si le biofilm apparaît moins important sur les KT imprégnés, le nombre de bactéries viables est inconnu. Bach Crit Care Med 1999; 27:1217

  40. Cathéter imprégnés de chlorhexidine- Sulfadiazine-Ag: effet « carry-over » Etude in vitro: Dosage de CHX : 4,5 µg/cm2 à J0 et 3,2 µg/cm2 à J5, libéré dans le milieu de culture après sonication En micro-e-: les cristaux de sulfadiazine Ag-CHX sont localisés dans la matrice superficielle du cathéter Les KT imprégnés négativent la culture de boites chargées à 5.104 ufc S. epidermidis Schierholz JM; J. Hosp Inf 2000; 44:141

  41. Effect of passages of S. epidermidis through subinhibitory conc. of antiseptics and antibiotics Sampath et al Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 640-6

  42. Densité Incidence (p.1000 j/pt) 14 Contrôle 12 Interv. 10 8 6 4 2 0 LRTI BSI Sepsis Cath site UTI Impact d’un Programme de Formation sur l ’incidence des Infections Nosocomiales Eggimann et al, Lancet, 2000; 355: 1864-68.

  43. Ratio Nb heures de Taux d’Infection IC 95 Malades /Inf. soins (h. /j-pt) AOR* 1,2 20 3.95 1.07-14.5 1,5 16 15.6 1.15-211 2 12 61.5 1.2-3074 * Ajusté pour la période, la NPT, et la ventilation mécanique Charge en soins et Infections de Cathéters 1 24 1 - Fridkin et al, ICHE 1996; 17: 150-58

  44. Conclusions • Un ensemble de méthodes sont d’efficacité reconnue pour réduire le taux des infections de cathéters • La surveillance, la révision périodique et la mise à jour des procédures sont essentielles

  45. Indications des cathéters imprégnés d ’antiseptiques ? • Indications restreintes: • Prévalence élevée d ’ILC • Malgré l ’observance des mesures d ’hygiène • et des protocoles de soins • Durée de cathétérisme < 15 j • Leur utilisation est coût-efficace

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