Vertebrogenní onemocnění

1. Vertebrogenní onemocnění

2. Lidská páteř má 3 hlavní funkce • je pohybovou osou těla • působí jako podpora a ochrana nervových struktur (míchy a kořenů) • ovlivňuje udržování rovnováhy Základní stavební a funkční jednotkou páteře je tzv.pohybový(hybný) segment.

3. Hybný segment páteře • skládá se z meziobratlového prostoru (annulus fibrosus, nucleus pulposus, krycí destičky), poloviny sousedních obratlů, přední a zadní dlouhý vaz a ligamentum flavum, meziobratlové kloubky, veškeré měkké částí ve stejné výši (míšní segment, kořeny, vazy atd.) • lidská páteř má celkem 24 hybných segmentů • v oblasti pohybových segmentů dochází k velmi úzkým vzájemným vztahům mezi strukturami nervového systému a ostatními součástmi jednotlivých pohybových segmentů

4. Příčiny poruch v pohybových segmentech = funkční změny • blokády v důsledku nevyváženého pohybu • změny organické (vyrůstky, artrotické změny, výhřezy plotének, nádory, fraktury, úzký míšní kanál atd.)

5. Následky poruch v pohybových segmentech • poruchy postavení a hybnosti páteře • místní bolestivost (tzv.vertebrální syndrom) • komprese nervových struktur (míchy nebo kořenů = míšní nebo kořenové syndromy) • podráždění měkkých tkání (vazů, kloubních pouzder)

6. Vertebrogenní poruchy - společné znaky • chronicko intermitentní průběh s akutními stavy zhoršení příznaků (atak) • provokace atak prochlazením, prudkým pohybem, fyzickou zátěží • vazba potíží na určitou polohu (např. předklon, záklon, rotace atd.) • asymetričnost bolestivých projevů, často bolesti v dermatomech • výskyt nejvíce ve středním a vyšším věku • při chronickém průběhu často psychogenní fixace potíží

7. Krční páteř • hlavním klinickým projevem postižení krční páteře je tzv. cervikální(krční) vertebrální syndrom = bolestivě omezená hybnost krční páteře, která může být fixována v rotaci, event. Inklinaci(úklon), retroflexi(záklon) apod. • vznikají reflexní změny vazivové a svalové (hypertonie svalová) a páteř a paravertebrální svaly jsou palpačně bolestivé • největší potíže mají nemocní obvykle po probuzení ("přeleželý krk")

8. Krční páteř • klasickým případem akutního cervikálního vertebrálního syndromu je tzv." krční ústřel" - vertebrogenní torticollis • vzniká většinou po prudkém nekoordinovaném pohybu krční páteře • hlava je fixována v určité poloze (inklinace-rotace) • pohyb je omezený a bolestivý

9. Chronické cervikální(krční) vertebrální ev. vertebrogenní syndromy • tupé, chronické bolesti v oblasti krční páteře s omezenou hybností a často s přenášením bolesti nebo parestézií do periferie (horní končetin, hlava) • většinou pseudoradikulární(kořenové imitující) syndromy s propagací bolesti do horních končetin =cervikobrachiální syndrom • nebo do hlavy =cervikokraniální syndrom

10. Chronické cervikální(krční) vertebrální ev. vertebrogenní syndromy • někdy závratě (cervikovestibulární syndrom, cervikální vertigo) • krátkodobé ztráty vědomí v souvislosti se záklonem hlavy (cervikální synkopy) či kvadrantové syndromy (dráždění krčního sympatiku - 3 sympatická ganglia inervují obličej, krk a horní končetiny)

11. VAS(vertebrogenní algický syndrom) - krční páteř • příčinou jsou vedle funkčních poruch často degenerativní změny krční páteře (spondylosa, osteofyty atd.) • důležitou úlohu při vzniku potíží hrají vertebrální tepny, které mají velmi úzký vztah ke strukturám krční páteře

12. Radikulární (kořenové) syndromy krční páteře • hlavní příčinou je komprese míšních kořenů při výhřezu meziobratlové ploténky, někdy jde o útlak kořene v úzkém meziobratlovém otvoru (foraminostenóza) Symboly: • S = porucha sensitivní • M = porucha motorická • R = porucha reflexu

13. Kořenový syndrom C5 • je relativně vzácný (4%) • S = nad m. deltoideus, laterální paže • M = slabost m. deltoideus • R = 0

14. Kořenový syndrom C6 • asi ve 36% • S = radiální část paže a předloktí, palec a část 2. prstu • M = m. biceps a brachioradialis • R = hypo-až areflexie bicipitální

15. Kořenový syndrom C7 • asi 35% • S= zadní paže, předloktí, 2.-4.prst • M = m. triceps, m. pectoralis mj., m. opponens pollicis, abduktor pollicis, flexor pollicis, atrofie svalstva thenaru • R = nižší tricipitální reflex

16. Kořenový syndrom C8 • asi 25% • S = ulnární prsty, ulnární část paže a předloktí, často se překrývá s oblasti C7 • M = mm. interossei, svaly hypothenaru, dlouhé flexory • R = někdy nižší tricipitový reflex a reflex flexorů prstů

17. Hrudní páteř • časté blokády kostotransverzálních a kostosternálních skloubení • bolesti nebo parestézie(mravenčení) se šíří v dermatomech hrudních • často potíže dýchací, bolestivý nádech a palpační bolestivost kloubků • vertebro-koronární syndromy, imitující infarkty myokardu • typická distribuce kořenová např. u herpes zoster(pásový opar) = kožní erupce jsou přísně lokalizovány v kořenové zóně • hernie meziobratlových destiček jsou v této lokalizaci vzácné

18. Bederní páteř • na vzniku bederních VAS se podílí vlastní poruchy bederní páteře + sakroiliakálního (křížokyčelního) skloubení a kosti křížové • v této oblasti jsou nejčastější výhřezy meziobratlových plotének (MOP) • základním klinickým projevem poruch bederní páteře je tzv. lumbální vertebrální syndrom = bolestivě omezená hybnost bederní páteře, která bývá fixována a napřímená, trny a paravertebrální svaly jsou palpačně bolestivé

19. Příčiny lumbálních VAS • lokální blokády, protruze(vyklenování) či výhřezy meziobratlových plotének, instabilita určitého segmentu • velký význam - degenerativní změny (spondylóza, osteofyty), posuny obratlů, stenózy meziobratlových otvorů, primárně či sekundárně úzký kanál páteřní • vyloučit extravertebrální komprese nádorem, destrukce obratlů a kombinace těchto faktorů • útlakem bederních kořenů = kořenové syndromy (M = motorický výpad, S = senzitivní porucha R = změny reflexů)

20. Kořen L4 • M = slabší extenze v kolenním kloubu • S = dermatom L4 na přední ploše stehna • R = patellární reflex 

21. Kořen L5 • M = oslabená dorzální flexe palce a nohy (příznak palce), nepostaví se na patu • S = dermatom L5 na laterální straně stehna, laterální straně bérce, dorsum nohy až k palci • R = tibialis posterior (nespolehlivý, i normálně je nekonstantně výbavný)

22. Kořen S1 • M = oslabená plantární flexe nohy, nemocný se nepostaví na špičku nohy • S = dermatom S1, zadní strana stehna a bérce po malíček • R = reflex Achillovy šlachy je nízký až nevýbavný

23. Kombinované kořenové syndromy kombinace L4-5 • M = extenzory bérce • S = dermatomy L4 a L5 • R = nižší patellární reflex kombinace L5-S1 • M = extenzory prstů, méně I m. triceps surrae • S = dermatomy L5 a S1 • R = r. Achillovy šlachy

24. Syndrom kaudy • masivní mediální či mediolaterální hernie(výhřez) MOP L3/4 a L4/5 • nutno vyloučit útlak kaudy nádorem! Klinický obraz • náhle vzniklé intenzivní vícekořenové příznaky hlavně v dermatomech L5 a S1 - často asymetrické • masivní bederní vertebrální(lokální) syndrom • oboustranná areflexie Achillovy šlachy, popř. dalších reflexů, až po chabou asymetrickou paraparézu dolních končetin s akrálním maximem • perianogenitální hypestézie až – anestézie • atonický močový měchýř s paradoxní inkontinencí moče

25. Diagnostika vertebrogenních onemocnění • rtg - nativní snímky páteře v bočné a předozadní projekci ( v úseku krčním navíc šikmé= snímky se zobrazením meziobratlových foramin(otvorů) • v rámci diferenciální diagnostiky – rtg pánve se zobrazením + kyčelních kloubů • počítačová tomografie (CT) = bederní páteř • magnetická rezonance (MR) =(krční, hrudní, bederní páteř)

26. Průběh degenerace MOP (meziobratlové ploténky) Faktory ovlivňující vznik degenerace: • MOP ztrácí u člověka brzo vlastní cévní zásobení (tlaková atrofie cév) a stává se bradytrofní • fibroblasty tvoří nekvalitní vazivová vlákna a základní substanci • MOP ztrácí tkáňovou elasticitu a napětí • méně tlumeným působením hydrostatického tlaku vznikají koncentrické štěrbiny a radiální trhliny annulus fibrosus  rozvolnění a snížení meziobratlového prostoru • nadměrné zatěžování meziobratlových skl.= zmenšení meziobratlových otvorů

27. Průběh degenerace MOP • další degenerací tkáně MOP a bio-mechanickou zátěží vznikají nitroploténkové posuny a vyklenování(protruze) části plotének, které jsou příčinou kořenových syndromů, kořenového útlaku, sekundárních pseudoradikulárních syndromů z dráždění pouzder meziobratlových skloubení • pokračující degenerací a působením zevních sil dochází k výhřezům nucleus pulposus a dalších částí ploténky (sekvestrace) • následkem jsou kořenové komprese a event. komprese kaudy

28. Diferenciální diagnostika lokálních lumbálních vertebrogenních syndromů • M. Baastrup = synchondróza sousedních spinózních obratlových výběžků (někdy víceetážová) • bolesti při oslabeném zádovém svalstvu (špatné držení, skoliózy, asymetrie pánve atd.) • lumbalgie při nedostatečnosti pánevních vazů • spondylolistézy, spondylolýzy • spondylitidy specifické, nespecifické • tumory míšní, míšních obalů a tumory kaudy jen výjíměčně

29. Diferenciální diagnostika lokálních lumbálních VAS • významnější jsou tumory vycházející z obratlů (plasmocytomy, metastázy - prostaty, prsů, ledvin, bronchů atd.) • osteoporóza způsobuje intenzivní bolesti v zádech, ale difúznější • M. Bechtěrev (spondylitis ankylopoetica) způsobuje hlavně noční bolesti v zádech, lokalizace kolem sakroiliakálního skloubení (typický je rtg obraz a nález HLA B27 v séru) • coccygodynie se šíří často až do bederní páteře, ale palpace kostrče je bolestivá a bolesti se akcentují vsedě

30. Diferenciální diagnostika lokálních lumbálních vertebrogenních syndromů • lumbalgie a lumbální syndromy u žen = "gynekologické lumbalgie" (cysty, uterus myomatosus, maligní tumory malé pánve aj.) • v graviditě jsou bolesti způsobeny uvolněním lumbosakrálních vazů (bolesti jsou difúznější, méně ohraničené) • onemocnění ledvin a močovodů - kolikovitý průběh, typická je poklepová bolestivost v oblasti ledvin • tumory močového měchýře a retroperitoneální tumory mají za následek trvalé bolesti, které nejsou závislé na pohybu

31. Diferenciální diagnostika lokálních lumbálních vertebrogenních syndromů • koxartróza způsobuje asi u 1/3 pacientů v určitém stadiu lumbalgie s propagací příznaků do stehna, do kolena, do sakroiliakálního skloubení • typickým nálezem je bolestivá vnitřní rotace v kyčli, Laségův manévr je negativní

32. Léčba VAS • komplexní = aplikace diagnosticko-léčebných postupů v ambulantní a hospitalizační fázi • cílená odpovídající stanovené diagnóze a zvolenému ambulantnímu nebo hospitalizačnímu postupu • konzervativní • chirurgická

33. Léčba VAS – úkoly sestry Ambulantní postupy: • obecná doporučení v rozhovoru s pacientem týkající se režimových postupu, aplikace inj. analgetika v domácí péči nebo zdravotnickém zařízení • postupy v urgentních stavech, zejména při autonomní dysfunkci(močení – retence/inkontinence) – telefonický kontakt, kontakt na nejbližší neurologické pracoviště • zajištění vhodných tištěných informací o režimových a pohybových opatřeních – spolupráce s fyzioterapeutem Hospitalizační postupy: • v rámci dif.dg. odběry krve a moči, EKG • kontroly autonomních funkcí v rámci péče o nemocného na lůžku • aplikace inj. analgetické terapie, péče o vstupy – flexila, event. močový katétr • péče o imobilního pacienta s bolestivým syndromem na lůžku • ve spolupráci s fyzioterapeutem udržení základních pohybových životních aktivit

34. Léčba VAS konzervativní • analgetika, nesteroidní antirevmatika, myorelaxantia, analgetické infúze s procainem • doporučujeme klid na lůžku v akutním stadiu • po zvládnutí akutní bolestivé fáze  fyzioterapeutické léčení (fyzikální terapie, masáže atd.) • v indikovaných případech provádíme mobilizaci zablokovaných segmentů

35. Léčba VAS chirurgická • chirurgická léčba urgentní – autonomní dysfunkce = retence moči + event. Paréza či paraparéza DK • indikována u nemocných s motorickým deficitem a prokázaný velký výhřezem či sekvestrem MOP s kořenovým útlakem • indikace musí být přísně individuální a uvážená!!!

36. Vertebrogenní onemocnění (VO) Otázky: • obecná charakteristika VO • význam pohybového segmentu pro VO • VO a vznik kořenových syndromů • základní kořenové syndromy krční a bederní a jejich charakteristika • diagnostika a léčba VO • diferenciální diagnostika VO • spolupráce sestry u VO