Fisiopatología de la Malabsorción

1. Fisiopatología de la Malabsorción Dr. Manuel Alvarez Lobos Departamento de Gastroenterología Escuela de Medicina Pontificia universidad Católica de Chile

3. Malabsorción • Definición • Alteración en la absorción de los nutrientes. • Malabsorción • Global o parcial (aislada o específica) • Congénita o adquirida

4. Malabsorción : etapas de la absorción • Fase o procesamiento luminal Digestión • Absorción en la mucosa intestinal Absorción • Transporte hacia la circulación Postabsorción

5. Malabsorción : digestión de nutrientes • Macromoléculas Moléculas absorbibles • Lípidos Acidos grasos y monoglicéridos • Hidratos de carbono Monosacáridos • Proteínas Aminoácidos y di o tripéptidos • Vitaminas conjugadas Vitamina libre • Minerales

6. Lipidos : Digestión (Solubilización) Emulsión • masticación y mezcla (agitación) gástrica. Formación de micelas • Fosfolípidos ingeridos. • Fosfolípidos biliares. • Sales biliares ( anfipáticas ) • Concentración intraluminal > 4 mmol CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA.

7. Lipidos : Digestión (II) Hidrólisis Lipasa lingual y gástrica Lipasa pancreática (colipasa) TG Acidos grasos y monogliceridos • Acidez duodenal postprandial •  secretina  secreción HCO3  pH ph Alcalino : óptimo para la acción de la LIPASA Fosfolipasa A2 Fosfolípidos Acido araquidónico y ácidos grasos Ésteres de Colesterol Colesterol Esterasa

8. Malabsorción: Sales biliares SB AG MG + + - MG SB + - SB + FL AG El 80 a 90 % de las sales biliares se re-absorben. Este proceso se realiza en el íleon.

9. Lipidos : Absorción Absorción : 2/3 próximales yeyuno. • Membrana plasmática Polo luminal del enterocito de la vellosidad Proteína transportadora de ácidos grasos de cadena larga (FATP4) Activo • Citoplasma Transporte al Retículo endoplásmico liso. Resíntesis de TG

10. Lipidos : Postabsorción Citoplasma enterocito Triglicéridos Ésteres de colesterol Fosfolípidos Apoproteínas Quilomicrón CIRCULACIÓN LINFÁTICA Absorción neta 94% Colon Acidos grasos cadena corta y media Circulación Portal

11. Malabsorción de lípidos principales mecanismos fisiopatológicos. • Alteración de los ácidos biliares • Alteración de las enzimas pancreáticas • Alteración de la superficie absortiva • Alteraciones en el flujo linfático. • Alteraciones en la motilidad

12. Malabsorción de lípidos : Alteración de los ácidos biliares • Alterada la síntesis : Cirrosis hepática. • Alterada secreción biliar : Colestasia • Deconjugación de sales biliares : Sobrecrecimiento bacteriano •  pérdidas : Enfermedades del íleon o resección>1 mt

13. Malabsorción de lípidos : Alteración de las enzimas pancreáticas. • Deficiencia de enzimas • Pancreatitis crónica (Alcohólica-Familiar) • Fibrosis quística • Tumor pancreático • Inactivación de enzimas • Hipersecreción ácida (S Zollinger Ellison) • Desincronía de la entrega de enzima o inadecuada mezcla • Gastrectomia tipo Billroth II

14. Malabsorción de lípidos : Alteración de la superficie absortiva

15. Malabsorción de lípidos : Alteración del transporte (postabsorción) • Alteraciones en el flujo linfático • Linfangectasia intestinal primaria • Linfangectasia intestinal secundaria • Linfoma • Metastasis linfáticas • Trauma • Enfermedad de Whipple • TBC • Procesamiento postabsorción.

16. Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de lípidos • Desnutrición calórica • CEG • Malabsorción de vitaminas liposolubles (ADEK) • Diarrea secretora colónica (AG-OH) ( Deposición esteatorreica )

17. Hidratos de carbono: digestión y absorción Amilasa pancreática y salival Disacaridasas (ribete en cepillo) Almidon Oligo o disacaridos Sacarosa Glucosa y fructosa Lactosa Glucosa y galactosa Maltosa Glucosa y glucosa • Absorción: activa acoplada a Na+( Proximal) • Postabsorción: circulación portal Disacaridos Monosacaridos SACARASA LACTASA MALTASA

18. Malabsorción de hidratos de carbono principales mecanismos fisiopatológicos. • Deficiencia de amilasa pancreática  • Alteración de disacaridasas en el intestino • Alteración de la superficie intestinal absortiva  • Alteración de la circulación portal y/o venosa central.

19. Malabsorción de hidratos de carbono Alteración de disacaridasas en el intestino • Deficit de lactasa

20. Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de hidratos de carbono • Diarrea osmótica (malabsortiva) • Desnutrición calórica • Fermentación por bacterias colónicas • Formación de ácidos grasos de cadena corta ( ph) • Formación de metano y CO2 (meteorismo y ventosidades)

21. Malabsorción de proteínas : digestión Ph ácido Pepsinógeno gástrico Pepsina (activa) Aminoácidos en el duodeno  colecistoquinina Secreción de enzimas pancreáticas (tripsinogeno)  Enteroquinasa Sales biliares Tripsina (activa) Activa el resto de enzimas pancreáticas

22. Malabsorción de proteínas : absorción y postabsorción • Membrana plasmática Polo luminal en las vellosidades Cotransportadores asociado a Na+ para: • Aminoácidos (diferentes para básicos y ácidos) • Dipéptidos • Tripéptidos. • Citoplasma (proteasas) • Postabsorción: • Transporte hacia la circulación portal

23. Malabsorción de proteínas principales mecanismos fisiopatológicos. • Alteración de secreción de proteasas pancreática  • Alteración de activación de proteasa  • Alteración de la superficie absortiva  • Alteración de la circulación portal y/o venosa central.

24. Consequencias fisiopatológicas de malabsorción de proteínas • Desnutrición proteica • Hipoalbuminemia • Edema • Linfopenia

25. Malabsorción de vitaminas hidrosolubles Vitamina B12 (Cobalamina)-Proteina Vitamina B9-peptidos Proteasa gástrica Deconjugasa fólica Vitamina B12 libre + proteína R Vitamina B9 libre (absorción I proximal) Proteasa pancreática Vitamina B12 libre + Factor intrínserco Vitamina B12+ Transcobalamina II Receptor específico íleon distal Absorción

26. Malabsorción de minerales : Calcio • Se absorbe en duodeno y yeyuno proximal • Transportador de alta afinidad (dependiente vit D) • Altera la digestión -Altera la absorción (Quelación) (Alteración celular) • Magnesio Tiazidas • Acidos grasos de cadena larga Tiroxina • Colestiramina Fenitoina • Oxalato acidosis • Polifosfatos orgánicos Estrógenos • fosfatos inorgánicos Glucocorticoides • Tetraciclina ( Vit D-Enf mucosa)

27. Malabsorción de minerales: Hierro • Intestino delgado proximal • Transporte activo • Absorción fierro orgánico (Hem) > Fe inorgánico Acidez gástrica:  quelación y absorción Fe in •  absorción • Alteraciones de la mucosa intestinal • Ingestión de grandes cantidades de Fe • Fosfatos, carbonatos y fitatos • Transporte hacia la circulación (regulado)

28. Fisiopatología de la insuficiencia pancreática exocrina • Disminución de la secreción pancreática > 90% • Primera deficiencia es de la lipasa. • Anatomía (pancreatitis crónica alcohólica): • Fibrosis de la glandula progresiva • Alteración de los conductos pancreáticos. • Calcificaciones intra y periductales. • Etiologías • Pancreatitis crónica (Alcohólica-Familiar) • Fibrosis quística • Tumor pancreático • Páncreas divisum

29. Fisiopatología de la enfermedad celiaca • Reacción inflamatoria-inmune contra el gluten (-gliadina). • Predisposición genetica (HLADQ2-HLADQ8) • Inmunidad alterada • celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio) • humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa) • Atrofia vellositaria • Hiperplasia criptas ( ¿ secreción ?)