La mucositis: una grave complicaci n del tratamiento citot xico

1. La mucositis: una grave complicaci�n del tratamiento citot�xico La mucositis: una grave complicaci�n del tratamiento citot�xico La mucositis es una consecuencia frecuente, devastadora y debilitante del tratamiento citot�xico antineopl�sico que puede tener graves consecuencias para los pacientes trasplantados.1�3 En la actualidad no existe ninguna forma eficaz de prevenir o tratar la mucositis.4 La mucositis se puede extender a lo largo de la boca y el tracto gastrointestinal (GI).5 Referencias bibliogr�ficas Rubenstein EB, et al. Cancer. 2004;100(suppl):2026-2046. Bellm LA, et al. Support Care Cancer. 2000;8:33-39. Sonis ST, et al. J Clin Oncol. 2001;19:2201-2205. Worthington HV, et al. The Cochrane Library. 2004;2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Blijlevens NM, et al. Bone Marrow Transplant. 2000;25:1269-1278. La mucositis: una grave complicaci�n del tratamiento citot�xico La mucositis es una consecuencia frecuente, devastadora y debilitante del tratamiento citot�xico antineopl�sico que puede tener graves consecuencias para los pacientes trasplantados.1�3 En la actualidad no existe ninguna forma eficaz de prevenir o tratar la mucositis.4 La mucositis se puede extender a lo largo de la boca y el tracto gastrointestinal (GI).5 Referencias bibliogr�ficas Rubenstein EB, et al. Cancer. 2004;100(suppl):2026-2046. Bellm LA, et al. Support Care Cancer. 2000;8:33-39. Sonis ST, et al. J Clin Oncol. 2001;19:2201-2205. Worthington HV, et al. The Cochrane Library. 2004;2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Blijlevens NM, et al. Bone Marrow Transplant. 2000;25:1269-1278.

2. Fisiopatolog�a

3. El da�o de la mucosa se puede extender a lo largo de la boca y el tracto gastrointestinal (GI) El da�o de la mucosa se puede extender a lo largo de la boca y el tubo gastrointestinal (GI) 1 El da�o de la mucosa es un efecto secundario devastador y debilitante del tratamiento citot�xico.2�4 En estudios llevados a cabo en diferentes grupos de pacientes se ha llegado a la conclusi�n de que los pacientes suelen considerar al da�o de la mucosa el efecto secundario m�s debilitante y molesto del tratamiento antineopl�sico.5 El da�o de la mucosa puede necesitar tratamiento adicional (incluyendo nutrici�n parenteral y analgesia con opioides)4 y mayores costes hospitalarios u hospitalizaci�n.6,7 El da�o de la mucosa puede tener un impacto negativo en en el resultado del tratamiento.7 Referencias bibliogr�ficas Blijlevens NM, et al. Bone Marrow Transplant. 2000;25:1269-1278. Rubenstein EB, et al. Cancer. 2004;100(suppl):2026-2046. Bellm LA, et al. Support Care Cancer. 2000;8:33-39. Sonis ST, et al. J Clin Oncol. 2001;19:2201-2205. Sonis S. J Support Oncol. 2004;2:21-36. Elting LS, et al. Cancer. 2003;98:1531-1539. Peterson DE, Cariello A. Semin Oncol. 2004;31(suppl 8):35-44. El da�o de la mucosa se puede extender a lo largo de la boca y el tubo gastrointestinal (GI) 1 El da�o de la mucosa es un efecto secundario devastador y debilitante del tratamiento citot�xico.2�4 En estudios llevados a cabo en diferentes grupos de pacientes se ha llegado a la conclusi�n de que los pacientes suelen considerar al da�o de la mucosa el efecto secundario m�s debilitante y molesto del tratamiento antineopl�sico.5 El da�o de la mucosa puede necesitar tratamiento adicional (incluyendo nutrici�n parenteral y analgesia con opioides)4 y mayores costes hospitalarios u hospitalizaci�n.6,7 El da�o de la mucosa puede tener un impacto negativo en en el resultado del tratamiento.7 Referencias bibliogr�ficas Blijlevens NM, et al. Bone Marrow Transplant. 2000;25:1269-1278. Rubenstein EB, et al. Cancer. 2004;100(suppl):2026-2046. Bellm LA, et al. Support Care Cancer. 2000;8:33-39. Sonis ST, et al. J Clin Oncol. 2001;19:2201-2205. Sonis S. J Support Oncol. 2004;2:21-36. Elting LS, et al. Cancer. 2003;98:1531-1539. Peterson DE, Cariello A. Semin Oncol. 2004;31(suppl 8):35-44.

4. El elevado recambio de las c�lulas de la mucosa las hace m�s susceptibles El elevado recambio celular de las c�lulas de la mucosa las hace m�s sensibles a lesi�n durante el tratamiento citot�xico La capa superior de la mucosa oral est� compuesta de epitelio. En la mucosa normal, las c�lulas epiteliales proliferan y renuevan constantemente el epitelio para mantener una barrera eficaz. La quimioterapia citot�xica o la radioterapia da�an el epitelio y las c�lulas en el tejido subyacente. El da�o del ADN puede causar muerte o lesi�n celular. El da�o del no ADN puede estar mediado por la activaci�n de v�as que producen lesiones, como la liberaci�n de citocinas proinflamatorias y la generaci�n de mol�culas de ox�geno reactivo (ROS). El da�o directo e indirecto de las c�lulas precursoras epiteliales reduce la capacidad de renovaci�n. Como consecuencia, el epitelio pierde su integridad y se desarrollan s�ntoma iniciales de da�o de la mucosa. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284.El elevado recambio celular de las c�lulas de la mucosa las hace m�s sensibles a lesi�n durante el tratamiento citot�xico La capa superior de la mucosa oral est� compuesta de epitelio. En la mucosa normal, las c�lulas epiteliales proliferan y renuevan constantemente el epitelio para mantener una barrera eficaz. La quimioterapia citot�xica o la radioterapia da�an el epitelio y las c�lulas en el tejido subyacente. El da�o del ADN puede causar muerte o lesi�n celular. El da�o del no ADN puede estar mediado por la activaci�n de v�as que producen lesiones, como la liberaci�n de citocinas proinflamatorias y la generaci�n de mol�culas de ox�geno reactivo (ROS). El da�o directo e indirecto de las c�lulas precursoras epiteliales reduce la capacidad de renovaci�n. Como consecuencia, el epitelio pierde su integridad y se desarrollan s�ntoma iniciales de da�o de la mucosa. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284.

5. Perspectiva antigua de la fisiopatolog�a de la mucositis Perspectiva antigua de la fisiopatolog�a de la mucositis: un proceso epitelial directo1 Hist�ricamente, la mucositis estaba considerada exclusivamente como un fen�meno mediado por el epitelio que era el resultado del efecto t�xico inespec�fico de la quimioterapia y/o la radioterapia sobre las c�lulas epiteliales que se divid�an con rapidez. Se pensaba que el da�o directo de la radioterapia y/o quimioterapia de la capa epitelial basal conduc�a a la p�rdida de la capacidad de renovaci�n epitelial, lo que resultaba en muerte celular clon�gena, atrofia y ulceraci�n posterior. Este proceso directo y ligeramente lineal no consegu�a explicar algunos hallazgos m�s recientes sobre la funci�n de otras c�lulas y la matriz extracelular en la regi�n submucosa. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025.Perspectiva antigua de la fisiopatolog�a de la mucositis: un proceso epitelial directo1 Hist�ricamente, la mucositis estaba considerada exclusivamente como un fen�meno mediado por el epitelio que era el resultado del efecto t�xico inespec�fico de la quimioterapia y/o la radioterapia sobre las c�lulas epiteliales que se divid�an con rapidez. Se pensaba que el da�o directo de la radioterapia y/o quimioterapia de la capa epitelial basal conduc�a a la p�rdida de la capacidad de renovaci�n epitelial, lo que resultaba en muerte celular clon�gena, atrofia y ulceraci�n posterior. Este proceso directo y ligeramente lineal no consegu�a explicar algunos hallazgos m�s recientes sobre la funci�n de otras c�lulas y la matriz extracelular en la regi�n submucosa. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025.

6. La mucositis: un proceso biol�gico complejo La mucositis: un proceso biol�gico complejo La mucositis es un proceso multifactorial complejo que refleja las interacciones din�micas de las c�lulas del epitelio y la submucosa. El da�o inducido por el tratamiento citot�xico en la mucosa oral y/o gastrointestinal resulta en un proceso multifactorial complejo y din�mico que se puede describir en cinco fases. Aunque este modelo se describe linealmente el da�o ocurre de una forma r�pida y simultanea en todos los tejidos de la mucosa. � I. Iniciaci�n: el da�o del ADN y del no ADN y la producci�n de ROS (mol�culas de ox�geno reactivo) que da�a posteriormente c�lulas y vasos sanguinos caracterizan la respuesta aguda a la acci�n de la radioterapia o la quimioterapia � La fase de iniciaci�n de la lesi�n tisular se desarrolla con rapidez tras la administraci�n de la radioterapia o la quimioterapia. La radioterapia y la quimioterapia inician el da�o del ADN y el da�o no relacionado con el ADN. Las roturas de las cadenas de ADN provocan una lesi�n directa del tejido celular que da�a las c�lulas del epitelio basal y de la submucosa. Al mismo tiempo, se generan mol�culas de ox�geno reactivo (ROS), mediadores fundamentales de los fen�menos biol�gicos posteriores. El resultado de la fase de iniciaci�n de la mucositis es: � Generaci�n de ROS en las c�lulas � Da�o directo de las c�lulas, los tejidos y los vasos sangu�neos � Iniciaci�n de otros fen�menos biol�gicos. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284. La mucositis: un proceso biol�gico complejo La mucositis es un proceso multifactorial complejo que refleja las interacciones din�micas de las c�lulas del epitelio y la submucosa. El da�o inducido por el tratamiento citot�xico en la mucosa oral y/o gastrointestinal resulta en un proceso multifactorial complejo y din�mico que se puede describir en cinco fases. Aunque este modelo se describe linealmente el da�o ocurre de una forma r�pida y simultanea en todos los tejidos de la mucosa. � I. Iniciaci�n: el da�o del ADN y del no ADN y la producci�n de ROS (mol�culas de ox�geno reactivo) que da�a posteriormente c�lulas y vasos sanguinos caracterizan la respuesta aguda a la acci�n de la radioterapia o la quimioterapia � La fase de iniciaci�n de la lesi�n tisular se desarrolla con rapidez tras la administraci�n de la radioterapia o la quimioterapia. La radioterapia y la quimioterapia inician el da�o del ADN y el da�o no relacionado con el ADN. Las roturas de las cadenas de ADN provocan una lesi�n directa del tejido celular que da�a las c�lulas del epitelio basal y de la submucosa. Al mismo tiempo, se generan mol�culas de ox�geno reactivo (ROS), mediadores fundamentales de los fen�menos biol�gicos posteriores. El resultado de la fase de iniciaci�n de la mucositis es: � Generaci�n de ROS en las c�lulas � Da�o directo de las c�lulas, los tejidos y los vasos sangu�neos � Iniciaci�n de otros fen�menos biol�gicos. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284.

7. La mucositis: un proceso biol�gico complejo Fen�menos biol�gicos simult�neos en todos los tejidos1 II. Se�alizaci�n: la quimioterapia, radioterapia y ROS causan da�o celular y activan varios factores de trascripci�n induciendo el incremento en la producci�n de citocinas y apoptosis. En respuesta a la radioterapia, la quimioterapia y ROS se activan diversas v�as de transducci�n que estimulan factores de transcripci�n. Se liberan mol�culas unidas a la membrana celular durante la peroxidaci�n lip�dica, lo que da como resultado la regulaci�n al alza de genes de respuesta inmediata. Todos estos cambios se producen, no �nicamente en el epitelio, sino en todas las c�lulas y tejidos que forman la mucosa. El resultado de la fase de la mucositis de se�alizaci�n es la inducci�n de muerte celular clonog�nica, apoptosis y lesi�n tisular. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284. Fen�menos biol�gicos simult�neos en todos los tejidos1 II. Se�alizaci�n: la quimioterapia, radioterapia y ROS causan da�o celular y activan varios factores de trascripci�n induciendo el incremento en la producci�n de citocinas y apoptosis. En respuesta a la radioterapia, la quimioterapia y ROS se activan diversas v�as de transducci�n que estimulan factores de transcripci�n. Se liberan mol�culas unidas a la membrana celular durante la peroxidaci�n lip�dica, lo que da como resultado la regulaci�n al alza de genes de respuesta inmediata. Todos estos cambios se producen, no �nicamente en el epitelio, sino en todas las c�lulas y tejidos que forman la mucosa. El resultado de la fase de la mucositis de se�alizaci�n es la inducci�n de muerte celular clonog�nica, apoptosis y lesi�n tisular. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284.

8. La mucositis: un proceso biol�gico complejo La interacci�n cruzada biol�gica amplifica las se�ales1 III. Amplificaci�n: algunas citocinas producidas en la fase II como factor de necrosis tumoral [TNF]-alfa, interleucina [IL]-1 beta o IL-6 estimulan las c�lulas en la submucosa a trav�s de un bucle de retroalimentaci�n positivo que amplifica el da�o iniciado por la radioterapia o la quimioterapia prolongando la lesi�n tisular. Aunque la integridad del tejido se conserva en su mayor parte y el paciente presenta pocos s�ntomas tanto el epitelio como la submucosa resultan da�ados durante esta fase. Las citocinas proinflamatorias da�an el tejido y proporcionan un bucle de retroalimentaci�n positiva para ampliar el da�o primario iniciado por la radioterapia o la quimioterapia. Aunque puede apreciarse cierto eritema de la mucosa durante estas fases, la integridad del tejido se conserva en su mayor parte y los pacientes presentan pocos s�ntomas (cuadro cl�nico de incactividad). Esto cambia conforme se desarrolla la ulceraci�n. El resultado de la fase de se�alizaci�n y amplificaci�n de la mucositis es: � Lesiones predominantes en la membrana basal y el tejido submucoso � Alteraci�n generalizada del microambiente de la mucosa � Aunque con aparencia normal, el tejido se altera biol�gicamente Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284. La interacci�n cruzada biol�gica amplifica las se�ales1 III. Amplificaci�n: algunas citocinas producidas en la fase II como factor de necrosis tumoral [TNF]-alfa, interleucina [IL]-1 beta o IL-6 estimulan las c�lulas en la submucosa a trav�s de un bucle de retroalimentaci�n positivo que amplifica el da�o iniciado por la radioterapia o la quimioterapia prolongando la lesi�n tisular. Aunque la integridad del tejido se conserva en su mayor parte y el paciente presenta pocos s�ntomas tanto el epitelio como la submucosa resultan da�ados durante esta fase. Las citocinas proinflamatorias da�an el tejido y proporcionan un bucle de retroalimentaci�n positiva para ampliar el da�o primario iniciado por la radioterapia o la quimioterapia. Aunque puede apreciarse cierto eritema de la mucosa durante estas fases, la integridad del tejido se conserva en su mayor parte y los pacientes presentan pocos s�ntomas (cuadro cl�nico de incactividad). Esto cambia conforme se desarrolla la ulceraci�n. El resultado de la fase de se�alizaci�n y amplificaci�n de la mucositis es: � Lesiones predominantes en la membrana basal y el tejido submucoso � Alteraci�n generalizada del microambiente de la mucosa � Aunque con aparencia normal, el tejido se altera biol�gicamente Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284.

9. La mucositis: un proceso biol�gico complejo La p�rdida de integridad de la mucosa causa dolor y riesgo de infecciones sist�micas1 IV. Ulceraci�n: esta es la fase m�s importante para los pacientes y el personal sanitario. La p�rdida de la integridad de la mucosa da como resultado lesiones ulcerosas extremadamente dolorosas propensas a la colonizaci�n de microorganismos (bacterias, virus y hongos) d�nde los productos de la pared celular bacteriana estimulan citocinas proinflamatorias. Como consecuencia, la ulceraci�n causa amplificaci�n adicional de citocinas, inflamaci�n, apoptosis y dolor, y el paciente tiene mayor riesgo de bacteriemia y sepsis. La fase de ulceraci�n de la mucositis es la m�s importante para los pacientes y las enfermeras. La p�rdida de integridad de la mucosa origina lesiones extremadamente dolorosas propensas a colonizaci�n bacteriana superficial. En el caso de los pacientes neutrop�nicos, estas rupturas de la mucosa sirven de puertas de entrada para los microorganismos y a menudo desembocan en bacteriemia y sepsis. Adem�s, es probable que los productos de la pared celular bacteriana penetren en la submucosa, donde activan c�lulas mononucleares infiltrantes para producir y liberar m�s citocinas proinflamatorias. Esto probablemente favorece la expresi�n de genes proapopt�ticos y potencia la lesi�n tisular. A continuaci�n, las c�lulas inflamatorias migran por quimiotaxis a la base de la lesi�n, donde producen enzimas lesivas. El resultado de la fase de ulceraci�n de la mucositis es: � Amplificaci�n de las citocinas � Inflamaci�n � Dolor � Riesgo de bacteriemia o sepsis. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284. La p�rdida de integridad de la mucosa causa dolor y riesgo de infecciones sist�micas1 IV. Ulceraci�n: esta es la fase m�s importante para los pacientes y el personal sanitario. La p�rdida de la integridad de la mucosa da como resultado lesiones ulcerosas extremadamente dolorosas propensas a la colonizaci�n de microorganismos (bacterias, virus y hongos) d�nde los productos de la pared celular bacteriana estimulan citocinas proinflamatorias. Como consecuencia, la ulceraci�n causa amplificaci�n adicional de citocinas, inflamaci�n, apoptosis y dolor, y el paciente tiene mayor riesgo de bacteriemia y sepsis. La fase de ulceraci�n de la mucositis es la m�s importante para los pacientes y las enfermeras. La p�rdida de integridad de la mucosa origina lesiones extremadamente dolorosas propensas a colonizaci�n bacteriana superficial. En el caso de los pacientes neutrop�nicos, estas rupturas de la mucosa sirven de puertas de entrada para los microorganismos y a menudo desembocan en bacteriemia y sepsis. Adem�s, es probable que los productos de la pared celular bacteriana penetren en la submucosa, donde activan c�lulas mononucleares infiltrantes para producir y liberar m�s citocinas proinflamatorias. Esto probablemente favorece la expresi�n de genes proapopt�ticos y potencia la lesi�n tisular. A continuaci�n, las c�lulas inflamatorias migran por quimiotaxis a la base de la lesi�n, donde producen enzimas lesivas. El resultado de la fase de ulceraci�n de la mucositis es: � Amplificaci�n de las citocinas � Inflamaci�n � Dolor � Riesgo de bacteriemia o sepsis. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284.

10. La mucositis: un proceso biol�gico complejo Alteraci�n del microambiente de la mucosa despu�s de la cicatrizaci�n de la herida1 V. Cicatrizaci�n: se�ales de la submucosa inician la renovaci�n del epitelio poniendo en marcha la proliferaci�n y diferenciaci�n del mismo, y normalizando la flora microbiana. Tras esta fase la mucosa tiene un aspecto normal pero el paciente presenta un mayor riesgo de futuros episodios de mucositis. La fase de cicatrizaci�n de la mucositis se inicia con una se�al procedente de la matriz extracelular. Esto da como resultado la renovaci�n de la proliferaci�n y la diferenciaci�n epiteliales y el restablecimiento de la flora microbiana local. Despu�s de la fase de cicatrizaci�n, la mucosa oral tiene un aspecto normal; sin embargo, a pesar de su apariencia normal, el microambiente de la mucosa ha sido alterado significativamente. Hay angiog�nesis residual. El paciente tiene mayor riesgo de futuros episodios de mucositis oral y sus complicaciones con el posterior tratamiento antineopl�sico. El resultado de la fase de cicatrizaci�n de la mucositis es: � Epitelio intacto � Tejido �aparentemente" normal � Riesgo aumentado de nuevos episodios de mucositis. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284. Alteraci�n del microambiente de la mucosa despu�s de la cicatrizaci�n de la herida1 V. Cicatrizaci�n: se�ales de la submucosa inician la renovaci�n del epitelio poniendo en marcha la proliferaci�n y diferenciaci�n del mismo, y normalizando la flora microbiana. Tras esta fase la mucosa tiene un aspecto normal pero el paciente presenta un mayor riesgo de futuros episodios de mucositis. La fase de cicatrizaci�n de la mucositis se inicia con una se�al procedente de la matriz extracelular. Esto da como resultado la renovaci�n de la proliferaci�n y la diferenciaci�n epiteliales y el restablecimiento de la flora microbiana local. Despu�s de la fase de cicatrizaci�n, la mucosa oral tiene un aspecto normal; sin embargo, a pesar de su apariencia normal, el microambiente de la mucosa ha sido alterado significativamente. Hay angiog�nesis residual. El paciente tiene mayor riesgo de futuros episodios de mucositis oral y sus complicaciones con el posterior tratamiento antineopl�sico. El resultado de la fase de cicatrizaci�n de la mucositis es: � Epitelio intacto � Tejido �aparentemente" normal � Riesgo aumentado de nuevos episodios de mucositis. Referencias bibliogr�ficas Sonis ST. Nat Rev. 2004;4:277-284.

11. Consecuencias cl�nicas

12. Consecuencias de la mucositis Los pacientes con mucositis oral pueden presentar: Dolor severo y malestar1,2 Incapacidad para comer, beber, tragar o hablar2 Riesgo de infecciones sist�micas3 Da�o de la mucosa oral La mucositis oral supone una carga importante para los pacientes y puede tener un impacto devastador y debilitante en su calidad de vida.2,4,5 La mucositis oral puede causar: - Dolor severo y malestar; muchos pacientes requieren analgesia opioide En un estudio de fase1/2 llevado a cabo en pacientes con neoplasias hematol�gicas que recibieron dosis altas de carboplatino, etop�sido y ciclofosfamida, irradiaci�n corporal total y trasplante de c�lulas progenitoras hematopoy�ticas (TCPH), la mucositis fue la toxicidad limitante de dosis y el 97% de los pacientes necesitaron analgesia opioide por dolor bucal.1 Los efectos negativos de la analgesia opioide incluyen n�useas, sedaci�n, confusi�n, estre�imiento y temor a convertirse en adicto. - Aftas bucales2 que pueden provocar: Dificultad para realizar actividades cotidianas como comer, beber, tragar y hablar.2 Necesidad frecuente de alimentaci�n parenteral.2 - Riesgo de infecciones sist�micas, especialmente durante los per�odos de neutropenia3, que requieren tratamiento y/o profilaxis con antiinfecciosos. Referencias bibliogr�ficas Shea TC, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2003;9:443-452. Bellm LA, et al. Support Care Cancer. 2000;8:33-39. Sonis S, J Support Oncol. 2004;2:21-36. Rubenstein EB, et al. Cancer. 2004;100(suppl):2026-2046. Sonis ST, et al. J Clin Oncol. 2001;19:2201-2205. Da�o de la mucosa oral La mucositis oral supone una carga importante para los pacientes y puede tener un impacto devastador y debilitante en su calidad de vida.2,4,5 La mucositis oral puede causar: - Dolor severo y malestar; muchos pacientes requieren analgesia opioide En un estudio de fase1/2 llevado a cabo en pacientes con neoplasias hematol�gicas que recibieron dosis altas de carboplatino, etop�sido y ciclofosfamida, irradiaci�n corporal total y trasplante de c�lulas progenitoras hematopoy�ticas (TCPH), la mucositis fue la toxicidad limitante de dosis y el 97% de los pacientes necesitaron analgesia opioide por dolor bucal.1 Los efectos negativos de la analgesia opioide incluyen n�useas, sedaci�n, confusi�n, estre�imiento y temor a convertirse en adicto. - Aftas bucales2 que pueden provocar: Dificultad para realizar actividades cotidianas como comer, beber, tragar y hablar.2 Necesidad frecuente de alimentaci�n parenteral.2 - Riesgo de infecciones sist�micas, especialmente durante los per�odos de neutropenia3, que requieren tratamiento y/o profilaxis con antiinfecciosos. Referencias bibliogr�ficas Shea TC, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2003;9:443-452. Bellm LA, et al. Support Care Cancer. 2000;8:33-39. Sonis S, J Support Oncol. 2004;2:21-36. Rubenstein EB, et al. Cancer. 2004;100(suppl):2026-2046. Sonis ST, et al. J Clin Oncol. 2001;19:2201-2205.

13. Mucositis oral: la peor complicaci�n de la quimioterapia mieloablativa para el TCPH1 Mucositis oral: la peor complicaci�n de la quimioterapia mieloablativa para el TCPH1 El objetivo de este estudio era conocer mejor las experiencias de los pacientes sometidos a TCPH. De los 38 pacientes entrevistados, 28 recibieron TCPH aut�logo y 10 TCPH alog�nico. Los pacientes reportaron que los efectos secundarios m�s molestos del TCPH eran aftas bucales, n�useas y v�mitos, y fatiga. Las aftas bucales fueron seleccionadas como el efecto secundario m�s debilitante (42%), seguidas de las n�useas y los v�mitos (13%). Muchos de los pacientes mencionaron que las aftas bucales dificultaban o imposibilitaban actividades como comer (n = 23), tragar (n = 21), beber (n = 17) y/o hablar (n = 8). Veinte pacientes refirieron dolor bucal, de garganta y/o de es�fago. Dos tercios de los pacientes manifestaron haber recibido analg�sicos opioides para aliviar el dolor bucal. Los pacientes que recibieron quimioterapia mieloablativa identificaron la mucositis oral como una causa significativa de sufrimiento y morbilidad asociada al TCPH. Referencias bibliogr�ficas Bellm LA, et al. Support Care Cancer. 2000;8:33-39. Mucositis oral: la peor complicaci�n de la quimioterapia mieloablativa para el TCPH1 El objetivo de este estudio era conocer mejor las experiencias de los pacientes sometidos a TCPH. De los 38 pacientes entrevistados, 28 recibieron TCPH aut�logo y 10 TCPH alog�nico. Los pacientes reportaron que los efectos secundarios m�s molestos del TCPH eran aftas bucales, n�useas y v�mitos, y fatiga. Las aftas bucales fueron seleccionadas como el efecto secundario m�s debilitante (42%), seguidas de las n�useas y los v�mitos (13%). Muchos de los pacientes mencionaron que las aftas bucales dificultaban o imposibilitaban actividades como comer (n = 23), tragar (n = 21), beber (n = 17) y/o hablar (n = 8). Veinte pacientes refirieron dolor bucal, de garganta y/o de es�fago. Dos tercios de los pacientes manifestaron haber recibido analg�sicos opioides para aliviar el dolor bucal. Los pacientes que recibieron quimioterapia mieloablativa identificaron la mucositis oral como una causa significativa de sufrimiento y morbilidad asociada al TCPH. Referencias bibliogr�ficas Bellm LA, et al. Support Care Cancer. 2000;8:33-39.

14. El da�o de la mucosa es un efecto secundario frecuente de algunos tipos de tratamiento citot�xico El da�o de la mucosa es un efecto secundario frecuente de algunos tipos de tratamientos citot�xicos Se produce da�o de la mucosa en numerosos pacientes que reciben tratamiento antineopl�sico5 Los pacientes con alto riesgo de experimentar mucositis severa (grado 3�4) son los que: � Reciben acondicionamiento para el TCPH1 � Reciben radioterapia con o sin quimioterapia por c�ncer de cabeza y cuello o c�ncer pulmonar no microc�tico (CPNM)2,3 Los pacientes con neoplasias malignas gastrointestinales (GI) suelen presentar tasas elevadas de mucositis gastrointestinal porque a menudo reciben radioterapia, 5-fluorouracilo (5-FU) y CPT-114 � Riesgo de mucositis oral de grado 3�4 = 53%4 � Riesgo de mucositis GI de grado 3�4 = 39%4 Referencias bibliogr�ficas Wardley AM, et al. Br J Haematol. 2000;110:292-299. Trotti A, et al. Radiother Oncol. 2003;66:253-262. Kalemkerian GP, et al. Lung Cancer. 1999;25:175-182. Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025. Peterson DE, Cariello A. Semin Oncol. 2004;31(suppl 8):35-44 El da�o de la mucosa es un efecto secundario frecuente de algunos tipos de tratamientos citot�xicos Se produce da�o de la mucosa en numerosos pacientes que reciben tratamiento antineopl�sico5 Los pacientes con alto riesgo de experimentar mucositis severa (grado 3�4) son los que: � Reciben acondicionamiento para el TCPH1 � Reciben radioterapia con o sin quimioterapia por c�ncer de cabeza y cuello o c�ncer pulmonar no microc�tico (CPNM)2,3 Los pacientes con neoplasias malignas gastrointestinales (GI) suelen presentar tasas elevadas de mucositis gastrointestinal porque a menudo reciben radioterapia, 5-fluorouracilo (5-FU) y CPT-114 � Riesgo de mucositis oral de grado 3�4 = 53%4 � Riesgo de mucositis GI de grado 3�4 = 39%4 Referencias bibliogr�ficas Wardley AM, et al. Br J Haematol. 2000;110:292-299. Trotti A, et al. Radiother Oncol. 2003;66:253-262. Kalemkerian GP, et al. Lung Cancer. 1999;25:175-182. Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025. Peterson DE, Cariello A. Semin Oncol. 2004;31(suppl 8):35-44

15. Evaluaci�n de la mucositis oral

16. Escala de la OMS para la evaluaci�n de la mucositis oral Escala de la OMS para la evaluaci�n de la mucositis oral Los sistemas de puntuaci�n de la mucositis son esenciales para avanzar en su investigaci�n y tratamiento1 Se dispone de varias escalas para evaluar la mucositis oral1 - Los componentes de las escalas difieren, algunas miden s�lo efectos anat�micos, mientras que otras examinan efectos anat�micos y funcionales. La Escala de toxicidad oral de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) mide los componentes anat�micos, sintom�ticos y funcionales de la mucositis oral2. Es decir, combina resultados subjetivos (sintom�ticos como el dolor descrito por el paciente), objetivos (presentcia de eritema y ulceraciones) y funcionales (habilidad para comer s�lidos, l�quidos o nada). - La severidad de la mucositis oral se grad�a de 0 (ausencia de mucositis) a 4 (alimentaci�n imposible). Las variables deben medir los beneficiosos cl�nicamente relevantes, clasificar con precisi�n y objetividad los cambios, reproducir la severidad de las medidas y relacionar los mecanismos moleculares con las variables cl�nicas.3 Un sistema de puntuaci�n de la mucositis deber�a requerir una m�nima formaci�n y ser:1 � Objetivo � Validado � Reproducible � Sensible � Preciso Hasta la fecha, ninguna escala cumple todos los criterios del sistema de puntuaci�n de la mucositis o es aceptada de modo universal1 Referencias bibliogr�ficas Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025. World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment. 1979;pp. 15-22. Peterson DE and Cariello A. Semin Oncol. 200431(suppl 8):35-44. Escala de la OMS para la evaluaci�n de la mucositis oral Los sistemas de puntuaci�n de la mucositis son esenciales para avanzar en su investigaci�n y tratamiento1 Se dispone de varias escalas para evaluar la mucositis oral1 - Los componentes de las escalas difieren, algunas miden s�lo efectos anat�micos, mientras que otras examinan efectos anat�micos y funcionales. La Escala de toxicidad oral de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) mide los componentes anat�micos, sintom�ticos y funcionales de la mucositis oral2. Es decir, combina resultados subjetivos (sintom�ticos como el dolor descrito por el paciente), objetivos (presentcia de eritema y ulceraciones) y funcionales (habilidad para comer s�lidos, l�quidos o nada). - La severidad de la mucositis oral se grad�a de 0 (ausencia de mucositis) a 4 (alimentaci�n imposible). Las variables deben medir los beneficiosos cl�nicamente relevantes, clasificar con precisi�n y objetividad los cambios, reproducir la severidad de las medidas y relacionar los mecanismos moleculares con las variables cl�nicas.3 Un sistema de puntuaci�n de la mucositis deber�a requerir una m�nima formaci�n y ser:1 � Objetivo � Validado � Reproducible � Sensible � Preciso Hasta la fecha, ninguna escala cumple todos los criterios del sistema de puntuaci�n de la mucositis o es aceptada de modo universal1 Referencias bibliogr�ficas Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025. World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment. 1979;pp. 15-22. Peterson DE and Cariello A. Semin Oncol. 200431(suppl 8):35-44.

17. Factores de riesgo Factores de riesgo Mucositis Los factores de riesgo se pueden describir como: Relacionados con el tratamiento Relacionados con el paciente. Factores de riesgo Mucositis Los factores de riesgo se pueden describir como: Relacionados con el tratamiento Relacionados con el paciente.

18. Factores relacionados con el paciente Factores de riesgo de la mucositis Factores de riesgo Mucositis Los factores de riesgo se pueden describir como: Relacionados con el tratamiento Relacionados con el paciente.Factores de riesgo Mucositis Los factores de riesgo se pueden describir como: Relacionados con el tratamiento Relacionados con el paciente.

19. Factores de riesgo relacionados con el tratamiento Factores de riesgo relacionados con el tratamiento El riesgo de mucositis se asocia claramente al f�rmaco, la dosis y el r�gimen quimioter�pico4 Una revisi�n de la bibliograf�a m�dica, publicada desde enero de 1966 a 2002, revel� que la incidencia de mucositis era elevada en los pacientes sometidos a TCPH2 Los reg�menes asociados a un alto riesgo de mucositis son:1-3 Acondicionamiento con quimioterapia a dosis altas antes del TCPH.3 Irradiaci�n corporal total (ICT) como acondicionamiento para el TCPH.1,3 Los pacientes que reciben tratamiento para c�ncer de cabeza y cuello, c�ncer de es�fago o c�ncer de la porci�n superior del tracto GI tienen alto riesgo de mucositis oral2 Referencias bibliogr�ficas Robien K, et al. J Clin Oncol. 2004;22:1268-1275. Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025. Shea TC, et al. Biol Bone Marrow Transplant. 2003;9:443-452. Peterson DE, Cariello A. Semin Oncol. 2004;31(suppl 8):35-44. Factores de riesgo relacionados con el tratamiento El riesgo de mucositis se asocia claramente al f�rmaco, la dosis y el r�gimen quimioter�pico4 Una revisi�n de la bibliograf�a m�dica, publicada desde enero de 1966 a 2002, revel� que la incidencia de mucositis era elevada en los pacientes sometidos a TCPH2 Los reg�menes asociados a un alto riesgo de mucositis son:1-3 Acondicionamiento con quimioterapia a dosis altas antes del TCPH.3 Irradiaci�n corporal total (ICT) como acondicionamiento para el TCPH.1,3 Los pacientes que reciben tratamiento para c�ncer de cabeza y cuello, c�ncer de es�fago o c�ncer de la porci�n superior del tracto GI tienen alto riesgo de mucositis oral2 Referencias bibliogr�ficas Robien K, et al. J Clin Oncol. 2004;22:1268-1275. Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025. Shea TC, et al. Biol Bone Marrow Transplant. 2003;9:443-452. Peterson DE, Cariello A. Semin Oncol. 2004;31(suppl 8):35-44.

20. Factores de riesgo relacionados con el paciente Factores de riesgo relacionados con el paciente Los factores de riesgo de mucositis relacionados con el paciente son: Edad joven (a causa de un recambio epitelial m�s r�pido y de m�s factores de crecimiento epid�rmicos)1 Edad avanzada (a causa de una mayor toxicidad secundaria a una peor funci�n renal)1 Mal estado de nutrici�n1 Antecedentes de trastornos bucales, mucositis oral, gastritis, esofagitis o colitis1 Recuento basal de neutr�filos bajo o xerostom�a:3 El uso de antidepresivos, opi�ceos, antihipertensivos, antihistam�nicos, diur�ticos y sedantes puede causar xerostom�a. Infecciones1 Pr�tesis dentales mal ajustadas o enfermedad periodontal1 Tipo de neoplasia maligna:1,2 El riesgo de mucositis es mayor en los pacientes con determinadas neoplasias malignas que en los que presentan otros tumores malignos.2 Los pacientes con c�ncer de cabeza y cuello, c�ncer de es�fago o c�ncer de la porci�n superior del tubo GI tienen alto riesgo de mucositis oral:2 Incidencia del 42% en los pacientes con c�ncer de cabeza y cuello Incidencia del 46% en los pacientes con c�ncer de es�fago Como se ha mostrado en la diapositiva anterior, esto se debe en parte al tratamiento recibido para estas neoplasias malignas Referencias bibliogr�ficas Elting LS, et al. Cancer. 2003;98:1531-1539. Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025. Zlotolow IM, et al. Principles and practice of palliative care and supportive oncology. 2002;pp. 282-299. Factores de riesgo relacionados con el paciente Los factores de riesgo de mucositis relacionados con el paciente son: Edad joven (a causa de un recambio epitelial m�s r�pido y de m�s factores de crecimiento epid�rmicos)1 Edad avanzada (a causa de una mayor toxicidad secundaria a una peor funci�n renal)1 Mal estado de nutrici�n1 Antecedentes de trastornos bucales, mucositis oral, gastritis, esofagitis o colitis1 Recuento basal de neutr�filos bajo o xerostom�a:3 El uso de antidepresivos, opi�ceos, antihipertensivos, antihistam�nicos, diur�ticos y sedantes puede causar xerostom�a. Infecciones1 Pr�tesis dentales mal ajustadas o enfermedad periodontal1 Tipo de neoplasia maligna:1,2 El riesgo de mucositis es mayor en los pacientes con determinadas neoplasias malignas que en los que presentan otros tumores malignos.2 Los pacientes con c�ncer de cabeza y cuello, c�ncer de es�fago o c�ncer de la porci�n superior del tubo GI tienen alto riesgo de mucositis oral:2 Incidencia del 42% en los pacientes con c�ncer de cabeza y cuello Incidencia del 46% en los pacientes con c�ncer de es�fago Como se ha mostrado en la diapositiva anterior, esto se debe en parte al tratamiento recibido para estas neoplasias malignas Referencias bibliogr�ficas Elting LS, et al. Cancer. 2003;98:1531-1539. Sonis ST, et al. Cancer. 2004;100(suppl 10):1995-2025. Zlotolow IM, et al. Principles and practice of palliative care and supportive oncology. 2002;pp. 282-299.

21. Mucositis, una necesidad cl�nica no cubierta

22. Mucositis: una necesidad cl�nica no cubierta Actualmente no existe ning�n producto aprobado en Europa que haya demostrado ser eficaz en la prevenci�n de la mucositis oral inducida por quimioterapia y/o radioterapia1. Dificultades para definir la epidemiolog�a de la mucositis2 Diferencias en la terminolog�a Diferencias en el m�todo de evaluaci�n Comunicaci�n insuficiente y falta de estudios prospectivos Necesidad de ensayos cl�nicos de asignaci�n aleatoria, bien dise�ados y con una calidad adecuada de reporte, llevados a cabo con f�rmacos para la mucositis3,4 Mucositis inducida por el tratamiento antineopl�sico: una necesidad cl�nica no cubierta Actualmente no existe ning�n tratamiento aprobado La mayor parte de los datos que respaldan el c�lculo de la incidencia de la mucositis proceden de los ensayos cl�nicos con reg�menes de quimioterapia y radioterapia en los que la comunicaci�n de la mucositis es un objetivo secundario.1 Casi todos los ensayos no tienen suficiente poder y carecen de capacidad para estimar c�lculos estables de las toxicidades, y la mayor�a de los estudios incluyen s�lo una discusi�n limitada de los m�todos de an�lisis de los datos de toxicidad.1 Son necesarios nuevos estudios bien dise�ados, con suficiente poder y realizados adecuadamente para determinar la utilidad de diversos f�rmacos, que puedan resultar eficaces o no para prevenir o tratar la mucositis.2,3 Referencias bibliogr�ficas Sonis S, et al., Cancer 2004; 100(Suppl): 1995-2025 Clarkson J, et al. The Cochrane Library. 2004;1. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd. Rubenstein EB, et al. Cancer. 2004;100(suppl):2026-2046. Mucositis inducida por el tratamiento antineopl�sico: una necesidad cl�nica no cubierta Actualmente no existe ning�n tratamiento aprobado La mayor parte de los datos que respaldan el c�lculo de la incidencia de la mucositis proceden de los ensayos cl�nicos con reg�menes de quimioterapia y radioterapia en los que la comunicaci�n de la mucositis es un objetivo secundario.1 Casi todos los ensayos no tienen suficiente poder y carecen de capacidad para estimar c�lculos estables de las toxicidades, y la mayor�a de los estudios incluyen s�lo una discusi�n limitada de los m�todos de an�lisis de los datos de toxicidad.1 Son necesarios nuevos estudios bien dise�ados, con suficiente poder y realizados adecuadamente para determinar la utilidad de diversos f�rmacos, que puedan resultar eficaces o no para prevenir o tratar la mucositis.2,3 Referencias bibliogr�ficas Sonis S, et al., Cancer 2004; 100(Suppl): 1995-2025 Clarkson J, et al. The Cochrane Library. 2004;1. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd. Rubenstein EB, et al. Cancer. 2004;100(suppl):2026-2046.