ĐỊNH LƯỢNG ACID URIC, UREA, CREATININ MÁU VÀ NƯỚC TIỂU SỬ DỤNG GIẤY NHÚNG NT 3 VÀ 10 THÔNG SỐ

1. ĐỊNH LƯỢNG ACID URIC, UREA, CREATININ MÁU VÀ NƯỚC TIỂUSỬ DỤNG GIẤY NHÚNG NT 3 VÀ 10 THÔNG SỐ BS.Trần Kim Cúc

2. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG • Nêu nguyên tắc của 3 pư ĐL và viết pư xảy ra (nếu có) • Thực hiện 3 pư ĐL theo kỹ thuật đã nêu trong bài • Tính nồng độ và chuyển đổi đơn vị của từng chất theo công thức trong bài • Trình bày vai trò của một số thuốc thử chính • Biện luận KQ và phân tích giá trị bệnh lý của từng xét nghiệm

3. NỘI DUNG Gồm 5 phản ứng • Thí nghiệm 1:Định lượng Acid Uric • Thí nghiệm 2: Định lượng Urê • Thí nghiệm 3: Định lượng Creatinin • Thí nghiệm 4:Sử dụng giấy nhúng 3 TS • Thí nghiệm 5 : Sử dụng giấy nhúng 3 TS

4. Thí nghiệm 1 Định lượng Acid Uric

5. * MẪU THỬ: • HT • Ht: chống đông heparin hay EDTA • NT: pha loãng tỉ lệ 1 NT + 10 Nước cất I. NGUYÊN TẮC Acid uric trong mẫu thử được ĐL theo 2 pư sau : Uricase Acid Uric + 2 H2O + O2 Allantoin + CO2 + H2O2 H2O2 + 3,5 dichloro -2 -hydroxybenzen - Sulfonic acid + 4 - aminoantipyrin Peroxidase Chromogen + HCl + 2 H2O ( Đỏ tím )

6. II. THUỐC THỬ • Thuốc thử 1: Acid Uric chuẩn (Standard): 476 mol/L (8 mg/dl) • Thuốc thử 2: Thuốc thử Enzym Phosphat buffer pH 7.0 50 mmol/L 3,5 dichloro - 2 - hydroxy benzen 4 mmol/L 4 - Aminophenazone 0,3 mmol/L Uricase > 200 U/L Peroxidase  1000U/L  Chuẩn bị thuốc thử: Thuốc thử enzym và DD chuẩn đã sẵn sàng có thể sử dụng mà không cần pha.

7. III. TIẾN HÀNH - Lắc nhẹ cho đều. - Ủ ở t = 370C trong 5 phút, hoặc 20 - 250C trong 10 ph. - Đo mật độ quang ở bước sóng  = 520 nm. - Màu tồn tại trong 15 phút, tránh ánh sáng mặt trời trực tiếp.

8. IV. CÁCH TÍNH KẾT QUẢ OD thử C ( nồng độ ) = x n OD chuẩn + Huyết thanh, huyết tương: mol /L: n = 476 mg/dl: n = 8 + Nước tiểu: KQ x độ pha loãng (11 lần) + Lượng acid uric / NT / 24 giờ = (mg) [ acid uric ] / NT x V NT /24 giờ (mg/dl) (dl )

9. V. BIỆN LUẬN • Acid uric là sản phẩm thoái hóa của bazơ purin. • Là một trong 6 thông số dùng để kiểm tra sức khỏe cho người trên 40 tuổi, kiểm tra chức năng thận và nguy cơ XVĐM (acid uric, Cholesterol, Triglycerid, urê, Glucose, Creatinin)

10. 1. Acid uric máu: a. Giá trị bình thường: • Nam: 200 - 420 mol /L (3,4 - 7,0 mg /dl) • Nữ : 140 - 340 mol /L (2,4 - 5,7 mg /dl) b. Thay đổi sinh lý: + Giảm: - Theo tuổi - Phụ nữ có thai - Chế độ ăn nghèo purin - Dùng thuốc ngừa thai, estrogen, Vit C, Salicylat liều cao

11. + Tăng: - Mãn kinh - Quá trọng, béo phì - Stress - Uống rượu - Chế độ ăn giàu purin - Dùng thuốc lợi tiểu Thiazid - Dùng thuốc Aspirin, phenylbutazon liều thấp c. Thay đổi bệnh lý: + Giảm acid uric máu: - Dùng thuốc: ACTH, Thuốc ức chế bài tiết acid uric (probenecid, cortisol,…) - Giảm hoạt tính men Xanthin oxidase

12. + Tăng acid uric máu: • Tăng acid uric máu nguyên phát di truyền (thống phong nguyên phát) • Tăng acid uric máu thứ phát: - Do nhập nhiều hoặc s/x nhiều: bệnh tăng BC, K, điều trị bằng phóng xạ hoặc tia X, đa HC, tăng BC đơn nhân,… - Do kém đào thải: nguyên nhân cơ học (ứ niệu do u tiền liệt tuyến, hẹp NQ) - Yếu tố tuần hoàn (suy tim mạch) - Thận: viêm thận

13. - Điều trị lợi tiểu kéo dài - Do đói, hoạt động cơ bắp mạnh - Tiểu đường, tăng cholesterol máu, XVĐM, tăng huyết áp,… Trong XVĐM, có sự lquan giữa tăng TG và tăng acid uric máu. Sự tăng 2 chất này trong máu là dấu hiệu đặc hiệu của xơ vữa mạch vành, viêm nghẽn động mạch chi dưới và tăng Lipoprotein máu.

14. 2. Acid uric niệu: A.uric được lọc qua cầu thận, tái hấp thu gần như hoàn toàn ở ống thận và được bài tiết qua ống thận. Trong NT, tinh thể urat là thành phần cặn lắng của NT, khi nhiều có thể là dấu hiệu của sạn urat niệu. a. Trị số bình thường: 800mg /24 giờ hay 1,5 - 4,5 mmol /24h b. Thay đổi sinh lý: Ăn nhiều thịt,  khi ăn nhiều rau c. Thay đổi bệnh lý: - Trong cơn cấp của bệnh thống phong: acid uric NT , sau vài ngày lại  - Acid uric NT  trong bệnh BC, phỏng nặng, viêm phổi,  trong viêm thận

15. Thí nghiệm 2 Định lượng Urê

16. * Mẫu thử: HT Ht: EDTA, hay Citrat, ngoại trừ Heparin NT: Pha loãng 1ml nước tiểu + 100 ml nước cất. I. NGUYÊN TẮC Trong KT định lượng Urê bằng PP Enzym, p/ứng xảy ra như sau: Urease Urê + H2O 2 NH3 + CO2 Trong mt kiềm, amonium p/ứng với salicylate và hypochlorite sodium  indophenol có màu xanh (2,2 - dicarboxylindophenol )

17. II. THUỐC THỬ 1. Thuốc thử 1: Thuốc thử màu ( RGT1) Phosphat buffer (pH 7,0) 120 mmol /L Sodium salicylat 60 mmol/L Sodium nitroprusside 5 mmol/L EDTA 1 mmol/L 2. Thuốc thử 2: Thuốc thử kiềm (RGT2) Phosphat buffer (pH < 13) 120 mmol/L Sodium hypochlorite 10 mmol/L

18. 3. Thuốc thử 3: Enzyme = Urease (ENZ) 500 KU/L 4. Thuốc thử 4: Urea chuẩn = Standard (STD) 13,3 mmol /L hay 80 mg/dl • Tất cả các tt bền vững cho tới hạn ghi trên lọ tt nếu ở nhiệt độ 2 - 8 0C • RGT2 và STD sẵn sàng để sử dụng. • Chuẩn bị thuốc thử: tạo dung dịch hoạt động(ENZ pha chung với 100 ml RGT1): đổ qua lại cho thuốc đều với nhau. DD này có thể dùng được trong thời gian 6 tuần ở t = 2 - 80C, 2 tuần ở t = 15 - 25 0C.

19. III. TIẾN HÀNH Trộn đều. Ủ 370C trong 3ph hay 250C trong 5ph. Thêm: Trộn đều. Để yên trong 5ph ở 370C hay 10ph ở 250C. Đo OD ở  = 580 nm. Màu bền vững trong 60ph. Tránh để trực tiếp ở ngoài ánh sáng MT.

20. IV. CÁCH TÍNH KẾT QUẢ OD thử C = --------------- x n (n = nồng độ Urê chuẩn) OD chuẩn + Huyết thanh, huyết tương: mmol /L: n = 13,3 mg/dl: n = 80 + Nước tiểu: KQ thu được x độ pha loãng (101 lần) + Lượng Urê / NT / 24 giờ = [Urê] / NT x Thể tích NT /24h (mg) (mg/dl) (dl )

21. V. BIỆN LUẬN • Urê là SP thoái hóa qtrọng nhất của Protein và AA. • Được tạo thành từ NH3 chủ yếu ở gan (CT urê). • Khả năng tạo urê của gan rất lớn, có khi 60 - 70% mô gan bị hư hoại nhưng gan vẫn đảm bảo tạo được urê bình thường. Vì vậy, XN urê máu ít được dùng trong chẩn đoán bệnh gan mật.

22. A. Urê máu 1. Giá trị bình thường: Urê máu ~ 0,2 - 0,5 g/L (3,3 - 8,3 mmol/L) Tương ứng với BUN = 0,09 - 0,23 g/L (1,5 - 3,8 mmol /L) Urê nước tiểu khoảng 20 - 35 g/24h (333 - 583 mmol/24h)

23. 2. Thay đổi sinh lý: - Tùy theo chế độ ăn: ăn nhiều đạm   - Theo tuổi: trẻ em thấp hơn người lớn, tăng dần theo tuổi, > 50t là 0,4 - 0,5g/L (6,7-8,3mmol/L) - : có thai, dùng thuốc chống động kinh, hút thuốc lá, uống rượu,... • Hoạt động thể lực: Vừa phải  urê máu ko thay đổi vì chỉ cần E ccấp từ Lipid và Glucid là đủ. Hoạt động kéo dài, cơ thể sử dụng Protein để tăng E  urê máu tăng.

24. 3. Thay đổi bệnh lý: a. Urê máu tăng: * Nguyên nhân tại thận: thường gặp, lquan đến cầu thận và ống thận. - Cấp tính: VCT cấp, bán cấp, viêm ống thận cấp do nhiễm độc hoặc do tai biến khi truyền nhầm nhóm máu. Sốt vàng da chảy máu do xoắn khuẩn Leptospira gây nên hội chứng gan thận cấp tính Urê máu < 2,5g/L  tiên lượng tốt > 4,0 g/L  tiên lượng rất xấu - Mãn tính: Viêm thận mãn tính hay suy thận, urê máu cao + protein niệu và HA cao.

25. * Nguyên nhân ngoài thận: + Nguyên nhân trước thận:  lưu lượng máu đến thận + Nguyên nhân sau thận: ứ NT do tắc nghẽn đường tiểu + Nguyên nhân do tăng thoái hóa Protid: - Tăng urê ngoại sinh do huỷ hoại TB nhiều: phỏng rộng, chấn thương, phẫu thuật lớn ... - HC gan thận cấp - Cơn độc giáp trạng - Nhịn đói lâu ngày - Tiểu đường giai đoạn suy thận: urê máu tăng và NT có nhiều thể Ceton. - Bệnh Goutte

26. 3. Thay đổi bệnh lý b. Urê máu giảm: - Gan tổn thương nặng (suy gan): urê máu có thể giảm tới 0,10g/L, urê NT giảm gặp ở GĐ cuối của suy gan  CN tổng hợp ure của gan giảm và ko phục hồi lại được. - Viêm gan do nhiễm độc chì, CCl4 - Xơ gan, ghiền rượu - Ung thư gan - Chế độ ăn nghèo Protid - Suy dinh dưỡng - Rối loạn hấp thu (tiêu chảy mỡ) - Có thai - Truyền nước quá nhiều

27. B. Urê nước tiểu - BT ~ 200 - 500 mmol / 24h (18 - 30 g/ 24h) - Thuốc lợi tiểu có tdụng lợi tiểu và làm tăng thải urê ra trong NT tối đa là 50g/L - Lượng urê thải ra trong NT giảm theo tuổi * Những điều cần lưu ý khi sử dụng XN ure máu và NT: - Cần thăm khám bệnh nhân một cách toàn diện (trạng thái sinh lý, hoạt động, ăn uống,… - Chú ý nhiều nhất đến sự tăng ure -M và giảm ure-NT - Ở BN ( bất kỳ tuổi nào) ăn ít Protid (nguồn sinh protid ít) và uống nhiều nước (tạo đều kiện thải urê) mà ure – M > 0,35 đều phải nghi ngờ có bệnh.

28. Thí nghiệm 3 Định lượng Creatinin

29. MẪU THỬ • Huyết thanh (chú ý không bị tán huyết) • Huyết tương: chống đông bằng Heparin hay EDTA • NT pha loãng theo tỉ lệ: 1 NT + 49 nước cất I. NGUYÊN TẮC Phức chất được tạo thành do sự tác dụng của Creatinin trong mẫu thử với Acid picric trong môi trường kiềm OH- Creatinin + a.Picric -----------> Creatinin - Picrate complex (Màu cam)

30. II. THUỐC THỬ • Thuốc thử 1: Acid picric 26 mmol/L • Thuốc thử 2: Thuốc thử kiềm Sodium hydroxide 1,6mol /L • Thuốc thử 3 (Creatinin chuẩn) Creatinine 176,8 mmol/L hay 2 mg /100dl * Chuẩn bị thuốc thử: Pha NaOH (R2) + nước cất với tỉ lệ 1 + 4. Tạo dd hoạt động: bằng cách trộn chai acid picric (R1) và DD vừa pha ở trên theo tỉ lệ 1 + 1. DD này bền được 1 tháng trong tối ở t = 20 - 250C

31. III. TIẾN HÀNH Trộn đều và đo ngay kết quả bằng máy QPK với  = 492 nm. Đo 2 lần: Lần 1: sau 30 giây (OD1) tuân thủ đúng thời gian Lần 2: Sau 2 phút (OD2) ------> OD thử = OD2 - OD1 tương tự OD chuẩn = OD`2 - OD`1

32. IV. CÁCH TÍNH KẾT QUẢ + Nồng độ Creatinin / Huyết thanh, huyết tương OD thử C ( mẫu thử ) = x n OD chuẩn Nếu tính theo mol/L: n = 176,8 mg/L : n = 20 mg/100ml: n = 2 + Nồng độ Creatinin trong NT: Kết quả thu được x độ pha loãng (50 lần)

33. + Lượng Creatinin / NT / 24 giờ = [Creatinin ] / NT x Thể tích NT /24 (mg) (mg/dl) (dl ) + Độ thanh thải Creatinin: mg Creatinin /dl nước tiểu x ml NT /24 giờ Creatinin Clearance = (ml /phút ) mg Creatinin /dl Huyết thanh x 1440 [ Creatinin ] /NT x V - NT /24 giờ = [ Creatinin ] /HT x 1440

34. V. BIỆN LUẬN 1. Creatinin máu (HT, ht) Bình thường: Nam: 53 - 97 mol/L (0,6 - 1,1 mg/dl) Nữ : 44 - 80 mol/L (0,5 - 0,9 mg/dl) Thay đổi sinh lý: + Theo tuổi: Trẻ em < người lớn Người già 55 - 65 tuổi > ~ 5% + Theo giới: nam > nữ + Tình trạng sinh lý: - ~ 6% khi mang thai,  10% khi uống thuốc chống động kinh. - : đêm ~ 5%, tập thể dục mạnh  20%, dùng thuốc lợi tiểu 15%, thuốc Salicylat 40%

35. Thay đổi bệnh lý:  trong các bệnh lý: - Bệnh nội tiết có liên quan đến cơ: khổng lồ, to đầu chi - Các trường hợp có tăng urê máu trước thận (các nguyên nhân làm giảm dòng máu đến thận - xem urê) - Các trường hợp có tăng urê máu sau thận (xem urê) - Tăng BC, cường giáp, thống phong (Goutte) - Rối loạn CN thận: Creatinin máu tăng có giá trị nhất trong các bệnh thận (VCT, VOTC, Suy thận cấp hay mãn). Sự tăng Creatinin máu là một dấu hiệu nhạy và đặc hiệu với các bệnh thận hơn là sự tăng urê. Việc sử dụng đồng thời với XN urê máu sẽ giúp nhiều trong chẩn đoán bệnh.

36. 2. Creatinin nước tiểu Bình thường: Nam : 1 - 1,8g / 24 giờ (8,86 – 16mmol/ 24 giờ) Nữ : 0,8-1,2 g /24giờ (7-10,6 mmol/ 24 giờ) Thay đổi sinh lý: : khi đói, có kinh có thai, sau có kinh Thay đổi bệnh lý: : khi có sự phân hủy cơ, cường giáp, tiểu đường, bại liệt. : khi CN thận bị giảm.

37. 3. Độ thanh thải Creatinin( Clearance = C) Nam: 98 - 156 ml/ phút Nữ: 95 - 160 ml / phút - Bình thường: khi C > 100 ml /phút ( >1,66ml/ giây) - Dựa vào C: có thể tiên lượng được tình trạng suy thận: C > 50/ phút: suy thận có thể phục hồi C: 50 - 30 / phút: thận còn bù tốt C: 30-10 /phút: suy thận nặng C < 10 ml/phút: phải loại bỏ hoặc ghép thận

38. TN 4 : SỬ DỤNG GIẤY NHÚNG NƯỚC TIỂU 3 THÔNG SỐ Dùng loại giấy thử URITEST gồm có 3 thông số : pH- Glucose - Protein . 1. Công thức : Thông số pH : Methyl red 0,03 mg Bromothymol blue 1,3 mg Thông số Glucose : Glucose oxydase 0,48 mg Peroxydase 0,57 ml Thông số Protein : Tetra Bromophenol blue 0,3 mg Citric acid 32 mg Sodium citrate 5,7 mg

39. 2. Chỉ định • Để chẩn đoán và theo dõi bệnh tiểu đường và các bệnh liên quan đến thận và đường tiết niệu .

40. 3. Cách dùng • Mẫu NT bất kỳ : Thường nước tiểu mới , lắc đều , chưa quay ly tâm • Nhúng toàn bộ băng giấy thử vào nước tiểu trong một giây , lấy ra ngay để hóa chất không bị tan vào trong nước tiểu . Kéo nhẹ đầu băng thử trên thành ống cho hết giọt nước tiểu thừa . • Lấy băng thử ra đọc kết quả : So sánh màu trên băng thử với gamme màu chuẩn in trên hộp đựng giấy thử vào thời gian được ấn định . • PH và Protein đọc liền sau khi nhúng . • Glucose đọc sau khi nhúng 1 phút . • Chú ý : Phải tôn trọng thời gian đọc kết quả . Sau 2 phút , độ đậm màu của phản ứng không còn chính xác để chẩn đoán kết quả .

41. Xác định kết quả 1. pH : màu vàng cam hơi nâu của chỉ thị màu tùy theo pH của nước tiểu . Ở người bình thường , nước tiểu có pH khoảng từ 5 - 6 . 2. Glucose :Khi nước tiểu có Glucose : vùng chỉ thị màu chuyển từ trắng ngà hoặc hơi hồng ( âm tính ) sang màu tím ( dương tính ). Màu tím càng đậm khi nồng độ đường càng cao . Chú ý : - Kết quả yếu hoặc giả âm khi : Tỉ trọng nước tiểu cao Nồng độ ceton cao BN dùng nhiều Vitamin C • Kết quả giả dương khi dụng cụ đựng nước tiểu có lẫn chất sát trùng có Javel, xà bông , bột giặt.

42. 3. Protein : Khi nước tiểu có protein vùng chỉ thị chuyển từ màu vàng sẫm ( âm tính ) sang màu xanh rêu( dương tính ). Chú ý : Kết quả giả dương khi : • Có Alcol trong nước tiểu ( nhưng màu không bền ). • Dụng cụ chứa nước tiểu có Acetat amonium . • Ở một số bệnh nhân sau khi dùng thuốc QUININ.

43. Cách bảo quản • Đậy chặt nắp lại sau khi lấy băng thử ra khỏi hộp . • Bảo quản nơi khô ráo ( độ ẩm < 60 % ) , nhiệt độ < 30 0C .Tránh ánh sáng , không cất giữ trong tủ lạnh . • Không lấy chất hút ẩm ra khỏi hộp . • Không sờ tay hay làm bẩn vùng băng thử đã tẩm hóa chất . • Không sử dụng băng giấy thử đã hết hạn dùng .

44. Biện luận kết quả pH : • BT: 5- 6, có thể thay đổi từ 4 - 8. • Thấp nhất lúc sáng sớm ( chưa ăn ) và cao nhất sau các bữa ăn . • < 4 : acid mạnh • > 8 : kiềm Protein : • NT BT: chứa 1 lượng nhỏ albumin và globulin , nhưng thông thường thì số lượng này thấp không đủ để tạo ra phản ứng dương tính trên giấy nhúng nước tiểu . • Khi XN đạm niệu ( protein trong nước tiểu ) điều quan trọng là nước tiểu phải được cô đặc một cách đầy đủ , nước tiểu của lần đi tiểu đầu tiên vào buổi sáng sớm là tốt nhất . • Độ nhạy : > 0,15 g albumin /L nước tiểu

45. Biện luận kết quả Glucose • BT: không có trong nước tiểu . • Có : trong các bệnh lý sau : Tiểu đường , Stress , viêm tụy cấp , hội chứng Cushing , sau gây mê . • Độ đặc hiệu : Chuyên biệt cho Glucose . • Độ nhạy cảm : >4 mmol Glucose /L nước tiểu(0,5g/L)

46. TN 5: XÁC ĐỊNH THÀNH PHẦN CỦA NƯỚC TIỂU BẰNG MÁY PTNT TỰ ĐỘNG(CLINITEK 50 ) I.NGUYÊN TẮC HOẠT ĐỘNG CỦA MÁY Là một máy quang kế được sử dụng để đo bán định lượng 10 thông số trong nước tiểu bằng cách sử dụng thanh nhúng nước tiểu .

47. Nguyên tắc phản ứng của từng xét nghiệm riêng biệt trên thanh thử • Que thử 10 thông số : Glucose bilirubin cetone tỉ trọng máu pH protein urobilinogen nitrite bạch cầu Test này cc những thông tin liên quan tới : - tình trạng chuyển hóa đường - chức năng gan , thận , thăng bằng kiềm toan và sự nhiễm trùng đường tiểu .

48. Độ nhạy của các vùng thử • Glucose 4-7 mmol/L ( 75 – 125 mg/dl ) • Bilirubin 7-14  mol /L ( 0,4-0,8 mg/dl ) • Ceton 0,5-1,0 mmol /L ( 5-10mg/dl ) • Máu 50-620 g / L ( 0,015-0,062 mg/dl ) • Protein 0,15-0,30 g /L ( 15-30mg/dl ) • Nitrite 13-22  mol /L ( 0,06 – 0,1 mg/dl ) • Bạch cầu 5-15 Tế bào / l

49. II. CÁCH SỬ DỤNG : 8 bước Bước 1 : Bật công tắc máy , thử nghiệm chỉ thực hiện được khi màn hình hiện lên chữ READY FOR TEST ( Lưu ý : Loại que thử phải phù hợp với máy ) Bước 2: Lấy một que thử ra từ chai đựng que thử và đậy chặt nắp lại ngay Bước 3: Nhúng sâu que thử vào trong mẫu nước tiểu cần thử và lấy lên ngay . Bước 4: Ấn nút xanh bằng một ngón tay trái .

50. Bước 5: Đồng thời thấm giọt nước tiểu còn dư bằng cách dựng nghiêng que thử lên trên giấy thấm mềm . Bước 6: Đặt que thử lên bàn thử theo đúng hướng và vị trí Khay thử tự động kéo vào bên trong máy PTNT. Chú ý : Bước 5 và 6 phải thao tác nhanh trong vòng 10 giây . Bước 7: Khi thử nghiệm kết thúc , bỏ đi que thử đã sử dụng , lau khay thử nếu thấy cần bằng giấy mềm . Bước 8: Ghi kết quả .