1 / 22

Antikoagulační léčba

Antikoagulační léčba. David Starostka OKH NsP Havířov. S jakým cílem budeme léčit ? Čím budeme léčit ? Jak dlouho budeme léčit ? Jak budeme léčbu monitorovat ?. Heparin Warfarin Novinky. Heparin. Nefrakcionovaný (UFH) a frakcionovaný (nízkomolekulární – LMWH)

chaela
Download Presentation

Antikoagulační léčba

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Antikoagulační léčba David Starostka OKH NsP Havířov

  2. S jakým cílem budeme léčit ? Čím budeme léčit ? Jak dlouho budeme léčit ? Jak budeme léčbu monitorovat ?

  3. Heparin • Warfarin • Novinky

  4. Heparin • Nefrakcionovaný (UFH) a frakcionovaný (nízkomolekulární – LMWH) • LMWH jsou minimálně stejně účinné a bezpečnější (méně krvácivých projevů a HIT), dávkují se dle hmotnosti pacienta a mají pohodlnou subkutánní aplikaci s možností domácí léčby • Monitorace cílových hodnot (účinek): - UFH – aPTT (2-3-násobek) či hladina - LMWH - hladina anti-Xa - využíváme zejm. u gravidních žen a pacientů s renální insuficiencí a v akutní medicíně • Hlavní nežádoucí účinky: krvácení a HIT, osteoporóza

  5. Hepariny

  6. Heparinem indukovaná trombocytopenie • I. typ – časný nevýrazný a klinicky němý pokles počtu trombocytů vlivem proagregačního účinku heparinu • II. typ – 5.- 12. den, specifické protilátky proti komplexu heparin-PF4, klinicky trombotické příhody (žilní i tepenné) • Obtížná diagnostika – SRA, HIPA, průkaz protilátek • Léčba: vysazení heparinu, fondaparinux (Arixtra)

  7. Warfarin • Monitorace pomocí INR stanoveném ve standardně odebraném vzorku do 2 hodin v kvalitní laboratoři • Při iniciální léčbě nejméně tři dny překrývat s heparinem, dokud INR dva dny po sobě nepřesáhne hodnotu 2 • Cílová hodnota INR je 2-3 u léčby a sekundární profylaxe žilního tromboembolizmu a fibrilace síní a chlopňových bioprotéz, 2.5-3.5 u rekurentních trombos, APS a mecha-nických chlopňových náhrad • Vědomí častých lékových interakcí !!!!!

  8. Warfarin – protrahovaná léčba • Idiopatická trombóza nebo embolie nebo provokovaná epizoda v přítomnosti trombofilie (nad 6 měsíců) • Rekurentní TEN (neomezeně) • Spontánní TEN u deficitu AT, PC, PS, homozygotů FV Leiden a FII 20210A, kombinovaných hetero- zygotů, APS a pokročilé malignity (neomezeně) • Inkompletní rekanalisace trombózy • Kinetika D-dimerů po snížení nebo vysazení antikoagulační th.

  9. Předávkování warfarinem • Zásadní je hodnota INR a přítomnost krvácení či jeho individuální riziko • Zhodnocení příčiny předávkování a častější monitorace • Vysazení warfarinu a úprava dávky • Vitamin K • Koncentráty faktorů protrombinového komplexu, plazma, NovoSeven • Rizikové faktory krvácení - věk nad 65, anamnéza krvácení, renální insuff., těžká anémie, DM, trombocytopenie, trombocytopatie, ischemický iktus, hepatopatie a alkoholismus, nádory

  10. Předávkování warfarinem • INR < 5 bez známek krvácení – vysazení následující a snížení celkové dávky • INR 5-9 bez známek krvácení – vysazení dvou následujících dávek a snížení celkové dávky, častější kontroly • INR > 9 bez známek krvácení – vysazení, vitamin K p.o. až do poklesu INR do terapeutického rozmezí • Signifikantní krvácení nebo INR > 20 – vysazení, vitamin K i.v., ČMP, případně PCC při život ohrožujícím krvácení

  11. Zvýšená sensitivita a resistence k warfarinu • Zvýšená sensitivita – biotransformace warfarinu (CYP450 2C9) a cílový enzym metabolického cyklu vitaminu K (VKORC1), lékové interakce • Opatrná titrace dávky (např. jen 1,5 – 3 mg týdně !) • Resistence – pseudoresistence u malcompliance, lékové interakce, nadbytek vitaminu K ve stravě nebo jejích doplňcích (multivitaminy !), biotransformace warfarinu • Po vyloučení malcompliance a vlivu stravy je resistence k warfarinu indikací pro dlouhodobé podání LMWH

  12. Nová antitrombotika • Pentasacharidy (fondaparinux 1x denně s.c., idraparinux 1x týdně s.c.) • Přímé inhibitory trombinu (ximelagatran, dabigatran 1x denně p.o.) • Přímé inhibitory f. Xa (apixaban, rivaroxaban, YM-150)

  13. Dabigatran

  14. Kasuistika č. 1 • Muž, 40 let, řidič dálkové dopravy • Idiopatická femoropopliteální flebotrombosa koincidující s perniciosní anémií • FV Leiden heterozygot, negativní onkoscreening • LMWH, roční warfarinisace, Neurobene i.v. • Plná rekanalisace • Hematologická dispensarizace, po 5 měsících vysazení warfarinu nárůst hodnoty D-dimerů (opakovaně během měsíce, 1800), dopplerometricky vyloučena recidiva flebotrombosy

  15. Prolongovaná antikoagulační léčba vede k normalizaci hodnoty D-dimerů

  16. Kasuistika č. 2 • Žena, 22 let • Otec – recidiva popliteální flebotrombosy s minimální rekanalisací („chronická trombosa“), FV Leiden heterozygot, indikován k trvalé warfarinisaci • Rodinná depistáž – dcera FV Leiden homozygot bez manifestace • 1. gravidita

  17. Prevence TEN pro vysoké risiko – LMWH • Pečlivá monitorace anti-Xa (co 3-4 týdny, hodnoty během gravidity 0.24-0.42) s titrací dávky LMWH • Nekomplikovaný průběh těhotenství a porod zdravého dítěte v termínu • Rodinná depistáž – nalezeni další dva sourozenci FV Leiden homozygot

  18. Kasuistika č. 3 • Pacientka ve věku 35 let byla přijata na neurologické oddělení pro cefaleu a diskrétní pravostrannou hemiparézu, exanthem v obličeji a afty v dutině ústní • INR 0.90 • aPTT 49 s (opakovaný odběr) • TT 18.2 s • Fibrinogen 5.9 g/l • Trombocyty 31 giga/l

  19. Směsné testy s normální plasmou bez korekce • dRVVT 1.8 (N do 1.3) • Hladiny faktorů stanovovaných na principu aPTT jsou snížené (f. II 24%, f. V 28%, f. IX 41%, f. X 37%, f. XI 18%, f. XII 32%) • LCA index 28 (N do 15) • Neutralizace hexagonální fází fosfolipidů 24 s (N do 8 s) • Pozitivita ACLA a anti-beta2-glykoprotein I Ab • ANF má titr 1:1260, anti-ds-DNA je pozitivní

  20. Sekundární antifosfolipidový syndrom při SLE • Imunosuprese kortikoidy a MTX • Šetrná trvalá warfarinisace (trombocytopenie)

  21. Děkuji za pozornost !

More Related