Terápiás dilemmák a praxisban a gyomorbetegek ellátása során

1. Terápiás dilemmák a praxisban a gyomorbetegek ellátása során A diagnosztika a valószínűségek latolgatása, a terápia a lehetőségek mérlegelése

2. Ismerős beteg • Ismerős panasz • Empirkus diagnosztika • Háttérinformációk • Van idő a dg-ra • Empirikus terápia • Erre is van idő

3. A dyspepsiás férfi esete

5. A dyspepsiás beteg esete • 36 éves elfoglalt ügyvéd. • Háziorvosa HBP meghatározásra küldte. • UBT-vel erősen pozitív lett. Mi a teendő?

7. A dyspepsiás beteg esete • 36 éves elfoglalt ügyvéd. • Pár hete epigastriális fáj- • dalmai vannak, émelyeg. • Fájdalma éhgyomorra a • legrosszabb, ha eszik, át- • meneti javulás után megint • kellemetlen. Nem fogyott, ét- • vágya jó. • Háziorvosa HBP meghatározásra küldte. • UBT-vel erősen pozitív lett. Mi a teendő?

8. Peptikus fekélybetegség NUD Gyomorrák Gyógyszermellékhatás Epebetegség Pancreas betegség Egyéb Volt-e értelme ezt a beteget HBP meghatározásra küldeni? Mi baja lehet?

9. Peptikus fekélybetegség NUD A tünetek alapján el lehet-e különíteni? Nem HBP vizsgálattal? Nem, csak valószínűsíteni Mi hoz biztos dg.-t? Endoscopia Volt-e értelme ezt a beteget HBP meghatározásra küldeni? Mi baja lehet?

10. Peptikus fekélybetegség NUD Gyomortumor Gyógyszermellékhatás Egyéb hasi szervek betegségei esetleg esetleg nem, endoscopia kell nem (?) nem Volt-e értelme ezt a beteget HBP meghatározásra küldeni?

11. Most, hogy HBP pozitivitás derült ki, mit tegyünk? • Lehetőségek: • 1. Eradikáció • „test and treat” • 2. Endoscopia • „test and scope” • 3. Tüneti kezelés • de akkor minek vizsgáltuk?

12. A dyspepsiás beteg esete • 36 éves elfoglalt ügyvéd. • Pár hete epigastriális fáj- • dalmai vannak, émelyeg. • Fájdalma éhgyomorra a • legrosszabb, ha eszik, át- • meneti javulás után megint • kellemetlen. Nem fogyott, ét- • vágya jó. • Mit tennél, ha Te lennél a háziorvos?

13. Döntési lehetőségek • Empirikus kezelés • sav-gátlóval (H2RB, PPI) és/vagy • prokinetikummal • de meddig? • Endoscopia • Test and scope • Test and treat

14. A további anamnesztikus adatok befolyásolják-e döntésünket? • A beteg családjában halmozottan fordult elő gyomorrák • HBP meghatározás mindenképp indokolt, de endoscopia is tanácsos • A beteg 3 hete diclofenacot szed derékfájás miatt • endoscopia indokolt • A beteg kollégája HBP pozitív • nem befolyásoló adat

15. A GORB-ban szenvedő beteg esete • 40 éves férfi. Évek óta gyakran ég a gyomra, főként evés után. Reggelente köhög, fullad, rekedt. Dohányzik. Teophyllint, paxirasolt szed. Gyomorégése már nem szűnik alkáliára, ezért keresett fel.

16. Mi a valószínű diagnózis? • GERD (ERD vagy NERD, esetleg Barrett) • életminőséget rontó tünetekkel járó betegség, melyet a gyomortartalom kóros nyelőcsőrefluxa okoz • RO (ERD vagy Barrett) • a nyelőcső nyálkahártya gyulladásával és folytonossági hiányával járó kórkép (a GERD betegek 30-40 %-a)

17. GERD Endoscopia ERD-30% NERD-70%

18. GERD Endoscopia ERD-30% NERD-70% 24ó pH-mon igazolha- tó reflux reflux nem igazolható

19. GERD Endoscopia ERD-30% NERD-70% 24ó pH-mon igazolha- tó reflux reflux nem igazolható

20. pathologiás reflux nem igazolható tünet index pozitív tünet index negatív volumen reflux mechano receptor

21. A sav káros hatásai

22. gyomorégés savas felbüfögés regurgitatio epigastrialis fájdalom hányinger, hányás postprandialis panaszok éjszakai panaszok dyspepsia salivatio globus érzés dysphagia odynophagia torokfájás, száradás kr. köhögés, krákogás, rekedtség postnasalis csorgás kr. sinusitis, otitis asthma pneumonia, fribrosis mellkasi fájdalom keserű szájíz, nyelvégés fog-erosio Típusos és atípusos GORB tünetek

23. gyomorégés savas felbüfögés regurgitatio epigastrialis fájdalom hányinger, hányás postprandialis panaszok éjszakai panaszok dyspepsia salivatio globus érzés dysphagia odynophagia torokfájás, száradás kr. köhögés, krákogás, rekedtség postnasalis csorgás kr. sinusitis, otitis asthma pneumonia, fribrosis mellkasi fájdalom keserű szájíz, nyelvégés fog-erosio Típusos és atípusos GORB tünetek

25. A GORB-ban szenvedő beteg esete • 40 éves férfi. Évek óta gyakran ég a gyomra, főként evés után. Reggelente köhög, fullad, rekedt. Dohányzik. Teophyllint, paxirasolt szed. Gyomorégése már nem szűnik alkáliára, ezért keresett fel.

26. Endoscopia, mert 40 éves atípusos tünetek „once in a life” terápiás konzekvencia carcinophobia megnyugtatás HBP státusz Empirikus kezelés, mert nincs alarmtünete ex. juv. diagnózis (PPI) kellemesebb olcsó az endoscopia NERD esetében negatív Endoscopia vagy empirikus kezelés?

27. Endoscopia • A gyomor, különösen az antrum nyálkahártyája gyulladt, a bulbus is vérbő, néhány felületes erosio látszik. A nyelőcső alsó szakaszán kifejezett gyulladás jelei. Pontszerű és csíkszerű, confluáló nyálkahártya hiányok, melyek nem érik körbe a nyelőcsövet. HBP gyorsteszttel ureáz pozitivitás. • Vél: HBP pozitív antrumgastritis, duodenitis, Savary-Miller II. st. reflux oesophagitis.

28. Hogyan kezeljük? • Életmód megszorítások? • Savgátlás? • H2RB vagy PPI? • Kombináció? • Meddig? • Prokinetikumok? • Baclofen? • Helicobacter eradikáció? • Műtét?

30. Életmód változtatás I. fogyókúra szoros ruházat, öv kerülése hajolgatás kerülése gyakori kis mennyiségű étkezés evés után 2 órán belül függőleges testhelyzet korai vacsora magas párna, ágyvég megemelése

31. Életmód változtatás I. fogyókúra szoros ruházat, öv kerülése hajolgatás kerülése gyakori kis mennyiségű étkezés evés után 2 órán belül függőleges testhelyzet korai vacsora magas párna, ágyvég megemelése

32. Életmód változtatás II. dohányzás kerülése alkohol kerülése kávé, erős tea, illó anyagok kerülése csokoládé mérsékelt fogyasztása zsírdús étkezés kerülése irritáló anyagok (erős fűszerek, szénsavas italok) kerülése LOS nyomását csökkentő gyógyszerek elhagyása

33. Életmód változtatás II. dohányzás kerülése alkohol kerülése kávé, erős tea, illó anyagok kerülése csokoládé mérsékelt fogyasztása zsírdús étkezés kerülése irritáló anyagok (erős fűszerek, szénsavas italok) kerülése LOS nyomását csökkentő gyógyszerek elhagyása

34. Savgátlás H2 receptor blokkolók • Hátrányok • rövid hatástartam • étkezéstől függ a biohasznosulás • tolerancia • GORB-ra csak nagy dózis hatékony • Előnyök • gyors hatáskezdet • étkezési szünetben is hatnak • éjszakai saváttörésben jók • olcsók

35. SavgátlásProtonpumpa gátlók • hátrányok • csak az aktívan secernáló protonpumpát gátolják (hajnali saváttörésben nem jók) • 2-3 nap alatt kialakuló hatás (kivéve…) • drágák • atrophiás gastritis! • előnyök • rendkívül hatékonyak • PP irreverzibilis gátlása • kevés mellékhatás

36. GERD-ben eradikáljuk-e vagy sem? • Maastricht 2. (2000 szept.): • HBP eradikáció után nem alakul ki de novo GORB • A HBP eradikáció nem rontja a meglévő GORB-ot • Tartós savgátló kezelés előtt javasolt a HBP eradikáció

37. Hogyan kezeljük tehát betegünket? • 40 éves férfi. Évek óta gyakran ég a gyomra, főként evés után. Reggelente köhög, fullad, rekedt. Dohányzik. Teophyllint, paxirasolt szed. Gyomorégése már nem szűnik alkáliára, ezért keresett fel.

38. Betegünk kezelése: • 1. Beszéljük le a dohányzásról! • 2. Ne szedjen teophyllint! • 3. Végezzünk HBP eradikációt • 4. Kapjon PPI-t (emelt dózisban) legalább 8 hétig • 5. Ha ez nem elég, egészítsük ki prokinetikummal • 6. és/vagy éjszakára H2RB-val • 7.További kezeléséről a panaszoktól függően döntsünk

39. További gondok • Meddig szedhető a PPI? • Szükséges-e HBP kontroll? • Szükséges-e endoscopos kontroll? • Antireflux műtét indikációja?

41. NSAID - szedő rheumatoid arthritises beteg • Rheumatoid arthritises idős, nyugdíjból élő nőbeteg, aki a DMARD kezeléseket nem tolerálta, kis adag steroidot kap, de tűrhetetlen ízületi fájdalmai miatt egyre kevésbé bírja NSAID nélkül. Úgy tűnik, előbb-utóbb tartós NSAID szedésre szorul. Gyomorpanasza egyelőre nincs.

42. Ha muszáj NSAID-t adnunk, mit adjunk? • Lehetőleg minél szelektívebb COX-2 gátlót • Szelektívek: nabumeton • meloxicam • nimesulid • aceclofenac • Specifikusak: celecoxib • rofecoxib

43. Szükséges-e a NSAID kezelés megkezdése előtt endoscopia? • Ha a beteg ulcus-anamnézise negatív, nem feltétlenül. • Ha a beteg ulcus-anamnézise pozitív, vagy a NSAID panaszt okoz, feltétlenül. • Milyen rizikói vannak a betegnek ulcusra? • kor • alapbetegség • steroid • NSAID

44. Szükséges-e ismernünk a beteg HBP statusát? • ?

45. Krónikus NSAID szedés és a HBPTények • HBP jelenlétében gyakoribb a NSAID fekély kialakulása • A HBP maga is ulcus kialakulásához vezethet • De • HBP jelenlétében a PPI hatékonyabb • HBP jelenlétében a NSAID ulcus hamarabb gyógyul

46. Mit tegyünk? • Maastricht 2 ajánlása: • A HBP eradikáció NSAID adás előtt csökkenti a fekély gyakoriságát • Önmagában az eradikáció nem előzi meg a NSAID fekély vérzését • Az NSAID-t tovább szedők közt az eradikáció nem gyorsítja az ulcus gyógyulását • A HBP és a NSAID az ulcus független kockázati tényezői • Krónikus NSAID szedők HBP eradikációs kezelése feltétlen ajánlott!

47. Hogyan védjük betegünk gyomrát az ulcustól? • 1. UBT: ha HBP pozitív, eradikáció • 2. Legszelektívebb NSAID minimális szükséges dózisa • 3. Gyomorvédelem • PPI H2RB nagy dózisban • misoprostol? • 4. Szoros kontroll

48. Sav Mech. Epe Genetika? NERD ERD Barrett Oesophagealis tünetek Extra-oesopha- gealis tünetek Strictura, ulcus Rák