Individuell plan: ”Gjør det så enkelt som mulig”

1. Individuell plan: ”Gjør det så enkelt som mulig”

2. Individuell plan for palliative pasienter I Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen blir det framhevet at individuell plan for palliative pasienter skal inneholde: • Pasienten sitt skriftlige samtykke • Koordinator, for eksempel hjemmesykepleier/kreftsykepleier• Pasientens mål • Ansvarlig tjenesteyter for hvert tjenesteområde • Kontaktoversikt og ansvarsfordeling inkludert natt, kveld og helg • Avtalt oppfølging • Klare retningslinjer ved eventuell innleggelse. Dersom åpen innleggelse/åpen kontakt blir brukt, skal dette være klart definert.

3. Mål: At pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tilbud Forskning og brukererfaring viser at pasienten blir lyttet til, møtt med respekt, tillit og oppmuntring, og får hjelp til å se muligheter Pasienten opplever forutsigbarhet og trygghet i møte med hjelpeapparatet

4. Eksempel Individuell plani palliasjon

5. Individuell plan • Samtykke til utarbeidelse av individuell plan • Jeg vil at det utarbeides en individuell plan for meg. • Jeg har forstått hva individuell plan er, og hva det innebærer å delta i ordningen. • Jeg er klar over at jeg når som helst kan trekke mitt samtykke tilbake. • Samtykket gjelder f.o.m, dato: • Ny gjennomgang, dato: • Jeg ønsker at en annen person skal delta sammen med meg, navn: • Jeg samtykker at plandokumentet kan distribueres til de personer som skal yte bidrag ifølge planen. • Det skal gis samtykke fra meg hvis andre personer enn de som er involvert i tjenestetilbudet har behov for plandokumentet. • Underskrift av tjenestemottaker og koordinator

6. Mine ønsker og mål: • Jeg ønsker å dø hjemme • Jeg ønsker å ha færrest mulig personer inn i mitt eget hjem • Jeg ønsker å sitte i ”førersete” så lenge som mulig

7. Mine behov for tjenester og assistanse:

8. Mine pårørendes behov/ønsker: Annet:

9. Kontaktoversikt:

10. Kontaktoversikt:

11. Kontaktoversikt:

12. Tilleggsark/vedlegg: ESAS /smertekart Ukeplan Skjema for behovsmedikasjon Kommunikasjonsark Aktuelle søknader og vedtak, planer og avtaler med ansvarspersoner

13. Mine ønsker og mål: Situasjon: Pasient med KOLS på langtidsavdeling. Har hatt hyppige innleggelser. Lite effekt av siste innleggelsene. • Jeg ønsker å kunne få god hjelp på sykehjemmet • Jeg ønsker ikke å bli innlagt igjen på sykehuset ( pga lungesykdommen)

14. Mine behov for tjenester og assistanse:

15. Mine pårørendes behov/ønsker: Annet:

16. Kontaktoversikt:

17. Kontaktoversikt:

18. Kontaktoversikt:

19. Tilleggsark/vedlegg: ESAS /smertekart Ukeplan Skjema for behovsmedikasjon Kommunikasjonsark Aktuelle søknader og vedtak, planer og avtaler med ansvarspersoner