Velkommen

1. Velkommen Jeg hedde Helle Thorsted Erfaring med døden fra: Lungemedicinsk afdeling Akut hjertemedicinsk afdeling Intensiv afdeling Neurorehabilitering – svært hjerneskadede Hjemmeplejen Hospice Dødsfald i min familie

2. Sang Livstræet Tekst af Erik Lindenberg

3. WHO´s definition af palliativ indsats Den palliative indsats har til formål at fremmelivskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livtruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. (World Health Organization, 2002)

4. WHO præciserer at den palliative indsats Bekræfter livet og opfatter døden som en naturlig proces Tilbyder en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden. Tilbyder en støttefunktiontil familien under pt´s sygdom og i sorgen over tabet Anvender tværfaglig teambaseret tilnærmelse for at imødekomme behovene hos patienterne og deres familier Kan indsættes tidligt i sygdomsforløbet.

5. Krav til færdigheder At behandle svært syge og døende pt. er en stor udfordring Det kræver både generelle menneskelige og specifikke faglige færdigheder Det kræver en god koordineret indsats fra mange sider. Pt. og pårørende stiller, forståeligt og med rette, høje krav om kvalitet, når det drejer sig om behandling af sig selv og deres nære i den sidste livsfase.

6. ” Summe” tid 4 og 4 ”summer” sammen i 10 min over: 3 ting i finder nemt i plejen af den døende patient 3 ting i finder svært i plejen af den døende patient.

7. Palliative symptomerfysiske appetitløshed synkebesvær åndenød kvalme/opkast obstipation diarré træthed vandladning smerter øget svedtendens blødning hikke hudproblemer kramper lugt mundtørhed tørst acites sekretophobning lymfødem mundbetændelse tværsnitssyndrom dårlig ernæringstilstand

8. Palliative symptomerpsykiske 1 Angst: Kan fylde hele kroppen og ens tankevirksomhed. Fysiske symptomer: kropslig uro, diarré, svedudbrud, dyspnøe, søvnforstyrrelser, hjertebanken og hænderrysten. Psykiske symptomer: Koncentrationsbesvær, irritabilitet/rastløshed. Panikangst Depression: forsænket stemningsleje, negativ tankeindhold, motorisk hæmning og fysiske symptomer. Delir-konfusion: bevidsthedsplumring, desorientering, vrangforestillinger og hallucinationer.

9. Palliative symptomersociale Økonomi Familie Bolig Arbejde Isolation Ensomhed Ændringer i den døendes rolle Arv og skrifte Begravelse Børns tab af en far eller mor Samfundets og omgivelsernes reaktion

10. Palliative symptomerEksistentielle og åndelige Skyld, skam angsten for at forsvinde Afmagt Manglende mening (meningsløshed) og håb (håbløshed) Tanker om livet og døden Disse type problemer kan give en næsten uudholdelig smerter for den døende. Nøglebegreber som aldrig og altid (miste/vigtig at opretholde – nu kan vi aldrig mere…. det har ellers altid betydet…, men det har vi nu for resten ikke gjort så tit.

11. Palliative symptomer de hyppige Træthed 77 - 90% Delir 90% i de sidste leveuger Manglende appetit 65% Depression 61 % Smerter 52% Angst/uro 51% Forstoppelse 49% Mundtørhed 61% Åndenød 40% Synkebesvær 28% Hoste 28% Kvalme/opkastning 26% opkastning 28%

12. Behandling af symptomer Tag hensyn til balancen mellem omkostningerne for pt (tid og kræfter) og udbyttet eller nytten af undersøgelsen. Fokus rettes mod den bedst mulige livskvalitet og mindst mulige belastning for pt. i den sidste levetid. Kun pt kender balancen mellem virkning og bivirkning – fx hvor meget morfinbetinget sedering der kan accepteres til gengæld for smertelindring.

13. Fatigue/træthed Summetid: 4 og 4 summe i 5 min over: Hvad er svært i forhold til fatigue?

14. Træthed/fatigue3 hovedsymptomer 1. Let trætbarhed med nedsat kapacitet til at kunne opretholde ydeevnen. 2. initiativløshed 3. Mentalt træthed med nedsat koncentrationsevne, hukommelsesproblemer/svigt og følelsesmæssig labilitet.

15. Træthed/fatiguesymptomer 1 Besvær med at klare selv de mindste gøremål Besvær med at tænke klart, tale eller træffe beslutninger Besvær med at koncentrere sig – selv læsning og tv kan være svært Små ting som at spise, drikke eller vaske sig kan let være uoverkommelige Utålmodighed over for familie og venner Pt. holder sig tilbage fra socialt samvær Påvirkning af humør, mere ked af det og irritabel.

16. Træthed/fatiqueårsager 1 Grundsygdommen Kirurgi, kemoterapi, strålebehandling mm (kurativ behandling) Palliativ behandling (opioider, antidepressiva, strålebehandling m.m.) Utilstrækkelig smertebehandling Infektion, feber

17. Træthed/fatiqueårsager 2 Ophobning af affaldsprodukter fra cellerne Ændringer i væske og elektrolytbalancen. Ændringer i aktivitetsmønster Ændringer i søvn og hvilemønster Træthed pga. fysiske symptomer fx smerte, kvalme, opkast, åndenød, forstoppelse osv.

18. Træthed/fatiqueårsager 3 Psykologiske forhold fx: angst, frygt, depression, stress, tab, sorg, nedsat koncentration, ændret kropsopfattelse, manglende information om sygdomsstatus, årsager til energitab, og muligheder og forventninger til fremtiden. Åndelige og eksistentielle forhold fx: skyld, skam, afmagt, manglende mening og håb. Tanker om livet og døden

19. Træthed/fatiqueårsager 4 Sociale forhold fx: økonomi, familie, bolig, arbejde, isolation, ensomhed, ændringer i pt´s rolle. Samfundets og omgivelsernes reaktion. Miljømæssige/kulturelle forhold fx: hospitalsindlæggelse med deraf følgende ændringer i pt´s vilkår, relateret til fysiske rammer osv.

20. Træthed/Fatiguebehandling af underliggende årsager Reducere eller eliminer ikke essentiel medicin Behandle infektion Korriger hyperkalcæmi Korriger skæve elektrolytter og dehydrering Behandle smerte og depression Behandle søvnforstyrrelser – søvnhygiejne og omhyggelig anvendelse af hypnotika Behandle anæmi

21. Træthed/fatigueikke-farmakologisk behandling Tilrettelæggelse af døgnrytmen, så den er tilpasset patientens døgnrytme Ro og hvile uden forstyrrelser, fx af for lange og hyppige besøg af familie og andre Sørge for mad og væske - ønskekost Evt. blodtransfusion

22. Træthed/fatiqueikke-farmakologisk behandling God information til patienter og pårørende om årsager til træthed Tilbud om afspænding/massage, musikterapi Gennemgang af medicin og interaktioner med mulig betydning for træthed Motion Information til både pt. og pårørende om fatigue. Brug af musicure cd-serien Præst Evt. iltbehandling

23. Tæthed/fatiguemedicinsk behandling Tbl. Prednisolon 25 – 75 mg hver morgen i en uge. Ved god virkning reduceres derefter ugentligt med 12,5 – 25 mg. Såfremt virkningen ophører under nedtrapning, trappes et til to trin op igen. Hvis der efter den første uge ikke er opnået den ønskede effekt, seponeres behandlingen. Eller Tbl. Prednisolon 25 mg hver morgen. Effekten indsætter langsommere end ved ovennævnte. Behandlingen kan eventuelt fortsætte, indtil effekten forsvinder. Tbl. Ritalin. Startdosis 5-10 mg om morgenen. Umiddelbar effekt vil hyppigt opleves. Virkningsvarigheden efter enkeltdosis er 3-4 timer. Præparatet kan doseres flere gange i løbet af dagen, ligesom dosis skal individualiseres. Tilbageholdenhed anbefales om aftenen for ikke at hindre nattesøvnen. Der kan gives max. 60 mg/døgn.

24. Appetitløshed

25. Appetitløshed Problemet fylder ofte meget i familien ”hvis man ikke spiser så dør man” At lave mad udtrykker kærlighed og omsorg, af den grund kan pårørende føle sig afvist Parenteral ernæring (givet direkte i blodet) er meget sjældent indiceret. Proteinberiget ernæring – afvej for og imod ”det almindelige måltid”- synet, duften, spisning er lystbetonet.

26. Appetitløshedårsager Kvalme og opkastning Obstipation Dehydrering Almen svækkelse, træthed Smerter Mundsvamp/tør mund Mavekatar Medicin Sår, svulster i mund og svælg Psykosociale faktorer

27. Appetitløshedikke-farmakologisk behandling Fjerne ubehagelige lugte God mundhygiejne Små delikate måltider Friske, kolde drikkevarer Selskab ved bordet Patienten er med til at vælge menu Informere patient og pårørende om, at det ikke er manglende vilje hos patienten, der gør, at man ikke spiser. Informere pårørende, evt. udlevere pjece, om døden uden mad og drikke.

28. AppetitløshedFarmakologisk behandling Prednisolon – start med 25 mg Ritalin 5 – 20 mg 1 x 3 dgl, stimulerer appetit, reducerer apati og opioidsedering Lindring af andre symptomer, som forstærker appetitløshed.

29. Obstipation Summetid: 4 og 4 summe over: Hvad er problematisk i forhold til at forebygge/behandle pt. for obstipation?

30. Obstipationårsager Grundsygdommen Stop som forhindre normal funktion af tarmen (fx tumor inflammation) Medicin (fx opioider, NSAID) Neurologisk (fx tværsnitssyndrom og indvækst i sakralrødder) Nedsat aktivitetsniveau Træthed Depression, træthed/fatigue Nedsat muskeltonus (bl.a abdominal muskler) Væskemangel

31. obstipation Kombiner perisalitikfremmende og blødgørende laksantia Fokus på væskeindtag og fiberrig kost. opmærksomhed på fysisk aktivitet i det omfang patientens tilstand tillader det Støt patienten i at have en aktiv rolle i forebyggelse Ved tynd afføring kan en dosis udelades eller dosis reduceres. Bør normalt ikke seponeres. Laksantia skal doseres ud fra patientens response. Diarre kan være udtryk for obstipation.

32. Obstipation Midler med primæreffekt på tarmindhold: Laktulose Magnesia Movicol Midler med primæreffekt på motorik: Toilax Laxoberal Ved behov for rektallaxantia: Olie og phosfat Klysma Opioidbetinget: Inj. relistor

33. Primær effekt på tarmindholdblødgørende Laktulose – osmotisk – forudsætter væskeindtag/døgn > 1 liter – 5-30 ml x 1-3 dgl. Magnesia – osmotisk – forudsætter væskeindtag/døgn > 1 liter – 500-1500 mg x 1-2 dgl. Movicol – indholdsstoffet macrogol binder sig til væsken, som transporteres direkte ned i tarmen – 1-8 breve dgl. – 1 brev opløses i 125 ml. væske

34. smørende Paraffinolie – 10 til 30 ml morgen og aften – relevant ved subileus og meget sparsomt væskeindtagelse.

35. Primær effekt på peristalitikken Picolon/laxoberal(dråber) – stimulerende effekt på tarmmotorikken – 5-25 dråber vesp. Kan evt. øges til x 2 dgl. – effekt efter 8-12 timer. Dulcolax – stimulerende på tarmmotorikken – 5-20 mg. Vesp. Kan evt. øges til x 2 dgl – effekt efter 8-12 minutter.

36. Rektalelaksantia Microlax – gives ved lettere obstipation med afføring i ampullen Bisacodyl – supp. Dulcolax/toilax/perilax– effekt efter 15-30 min. Olieklyx – gives på rektalrør over ½ time Fosfatklyx – 12 timer efter olieindhældning gives fosfatklyx

37. Opioid antagonist Relistor – perifer opioid antagonist må kun gives efter lægetilsyn kun til femskreden opioid obstipation 0,15 mg/kg subkutant hver 2. dag i 2 uger Effekt efter ca. 4 timer hos 48-60 % Virker ved at blokere de receptorer, som morfin normalt binder sig til i mave-tarmkanalen og som udløser den stoppende virkning.

38. Obstipation behandlingsmål for pti opioidbehandling Afføring af blød konsistens og let at kvittere dagligt eller hver 2. dag. Opioidordination bør altid følges af laksantiaordination, som justeres ved ændring i opioiddosis.

39. Obstipationikke- farmakologisk behandling HUSK FOREBYGGELSE Information til patient og pårørende Tilstræb normal afføringsmønster Gode toiletforhold Kost og væske hvis det er muligt Fiberrig kost i det omfang pt. kan klare det Spørg til problemet

40. Kvalme

41. Kvalme og opkastningårsager Forhindringer i den normale transport af tarmindhold = (tarmobstruktion) Væske i bughulen = (ascites) Hjerne eller levermetastaser Lever og Nyresvigt Øget kalcium ophobning i blodet Obstipation Væskemangel Mavekatar (betændelse) = (gastritis)

42. Kvalme og opkastning årsager Medicin (kemiske) Bevægelse (Vestibulære) Infektion Blodmangel Kemo og Stråleterapi Angst, spænding, depression Smerter mundsvamp

43. Kvalme og opkastningikke-farmakologisk behandling Små hyppige, selskabelige spise og drikkesituationer Afslapningsteknikker Medicin gives efter måltiderne Mundhygiejne Udluftning Behandling af forstoppelse Tryghed, ro og hvile God lejring Akupunktur og massage

44. Kvalme og opkastningfarmakologisk behandling Primperan 10 mg x 3-4 dgl + 10 mg pn. Serenase 0,5 -2 mg x 2 dgl + 0,5 mg pn Zofran 8-16 mg x 2 dgl + pn Prednisolon 25 – 100 mg x 1 dgl Buscopan 60 – 200 mg dgl + 20 mg sc. Pn Cannabisderivater kan have effekt.

45. Smerter

46. Smerter Summetid: 4 og 4 summe i 10 min over 1. nemt i forhold til smertebehandling 2. svært i forhold til smertebehandling

47. Smerte er hvad patienten siger gør ondt!

48. smerter Forventningen til smerter er anledning til megen frygt både hos pt og pårørende Smerter kan lindres i betydelig grad, men man bør ikke love total smertefrihed. Man bør kunne love kontinuerlig behandling og støtte med alle i dag til rådighed stående midler. Smertebehandling er en mindre del af den samlede palliative indsats, men nok den vigtigste enkelte indsats, der gør det muligt at opbygge et meningsfyldt forløb for pt. og familie.

49. Smertersmertebehandlingens 10 bud Lyt til patienten Udred smerteårsagen bedst muligt Sørg for hurtig intervention ved bivirkninger Forudse og forebyg komplikationer Kontroller og juster behandlingen hyppigt Vær ikke stædig og fasthold gamle principper Husk, at det ikke er smerter, du behandler, det er et menneske med smerter Forsøg at skabe tryghed Sørg for kontinuitet Oprethold en varm linje, hvis patienten har brug for det

50. Den ”totale” smerte Psykisk smerte Angst/frygt Depression Lidelse opmærksomhed Fysisk smerte Funktionsevne Styrke/træthed Søvn og hvile Palliative symptomer Åndelig/eksistentiel smerte Hvorfor Mening Tro/håb Social smerte Roller og venskaber Seksuallivet Tilstedeværelse Børn/forældre/ægtefælle