Uszkodzenia pourazowe zębów mlecznych

1. Uszkodzenia pourazowe zębów mlecznych Anna Biała Kamila Feja Marta Kaciubska Filip Kulewicz Martyna Mierzwa

2. EtiologiaPrzyczyny urazowych uszkodzeń zębów mogą być różne. U dzieci młodszych, do 3. roku życia, najczęstszą przyczyną bywa upadek i uderzenie zębami o twardy przedmiot. Zęby mleczne ulegają urazom najczęściej między 1. a 2. rokiem życia w okresie intensywnego rozwoju ruchowego oraz między 4. a 6. rokiem życia — w okresie intensywnych gier i zabaw. W uzębieniu stałym urazy zdarzają się najczęściej między 7. a 12. rokiem życia.

3. Najczęstszą przyczyną jest upadek i uderzenie o twardy przedmiot, nieco rzadziej uprawianie różnych rodzajów sportu oraz uderzenie twardym przedmiotem). Jak wynika z obserwacji, często przypadki urazowych uszkodzeń zębów zdarzają się w szkole i w szkolnym gabinecie stomatologicznym powinna być udzielana pierwsza pomoc dziecku. Urazom zębów mogą towarzyszyć uszkodzenia wyrostków zębodołowych, kości szczęki czy żuchwy, jak również tkanek miękkich powłok twarzy, warg, błony śluzowej jamy ustnej, języka. U dzieci 10-Ietnich często przyczyną uszkodzeń zębów jest sport; 1,5-3,5% dzieci uprawiających sport doznaje urazów zębów, a u młodzieży uprawiającejjeździectwo — 23%.U dzieci starszych w etiologii urazowych uszkodzeń zębów odgrywają rolębójki.

4. Mechanizm urazowych uszkodzeń zębów nie jest dokładnie wyjaśniony. Uszkodzenie zębów może nastąpić w następstwie urazu bezpośredniego, np. uderzenie kijem, kamieniem bezpośrednio w ząb itp., lub urazu pośredniego, np. uderzenie w brodę, policzek itp. Następstwa urazu są uzależnione od wielu czynników: siły urazu, elastyczności przedmiotu uderzającego i jego kształtu, kierunku działania siły. Obserwacje wykazują, że im przedmiot uderzający jest bardziej elastyczny i miękki, tym prawdopodobieństwo złamania korony jest mniejsze, zwiększa się natomiast ryzyko zwichnięcia zębów i złamania wyrostka zębodołowego. Ostry kształt przedmiotu zwiększa ryzyko złamania korony zęba, tępy — zwichnięcia i uszkodzenia tkanek otaczających. Prostopadłe działanie siły urazu do długiej osi zęba częściej powoduje złamania zęba, jeśli ząb jest mocno osadzony w zębodole. Słabe zmineralizowanie kości wyrostków zębodołowych i mniejsza odporność włókien ozębnej predysponują do przemieszczenia zęba. Rodzaj uszkodzenia zależy również od miejsca przyłożenia siły, stadium rozwoju zęba, odporności tkanek zęba i przyzębia.

5. Zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym przeważają urazy zębów przednich, najczęściej ulegają urazom siekacze przyśrodkowe w szczęce. W uzębieniu mlecznym siekacze przyśrodkowe w szczęce 4 razy częściej ulegają urazom niż siekacze przyśrodkowe w żuchwie i 2,5 razy częściej niż siekacze boczne w szczęce.

6. Diagnostyka Badanie zewnątrzustne Badanie wewnątrzustne

7. Diagnostyka- badanie zewnątrzustne Asymetria twarzy (obrzęk) Zmiana w zabarwieniu tkanek Uszkodzenie powłok twarzy Zaburzenia w czynności stawów skroniowo- żuchwowych Powiększenie węzłów chłonnych

8. Diagnostyka- badanie wewnątrzustne Badanie wzrokiem rodzaj i rozległość uszkodzenia obecność obnażenia miazgi, braki struktury twardych tkanek zęba, zmiana zabarwienia zęba uszkodzenie tkanek przyzębia przemieszczenie zęba zaburzenia w zgryzie Badanie palpacyjne stan tkanek otoczenia ewentualna ruchomość zęba wrażliwość na opuk

9. Diagnostyka- badanie wewnątrzustne Badanie żywotności miazgi testy termiczne (chlorek etylu, rozgrzana gutaperka), testy elektryczne wstrząs pourazowy- żywa miazga po urazie, ale nie reaguje na stosowane bodźce Badanie radiologiczne konieczne metoda kąta prostego, zdjęcie zgryzowe, zdjęcie w projekcji skośnej mezjalnej lub dystalnej Diafanoskopia

10. Badanie radiologiczne W badaniu radiologicznym można ocenić: stadium rozwoju zęba, budowę anatomiczną odległość linii złamania od miazgi, przebieg linii złamania położenie przemieszczonego zęba stan ozębnej, kości złamanie korzenia, wyrostka zębodołowego obecność ciał obcych postęp procesu gojenia

11. Objawy urazów zębów W zależności od przypadku mogą pojawić się wszystkie, kilka z nich, bądź mogą nie pojawić się wcale! Rozchwianie Przemieszczenie Ból przy nagryzaniu Krwawienie Zmiana koloru zęba

12. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE

13. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Zwichnięcia zębów częściowe: wstrząs (concussio) nadwichnięcie (subluxatio) wtłoczenie (intrusio) wysunięcie zęba z zębodołu (extrusio) przemieszczenie boczne (luxatio lateralis) Całkowite (avulsio) Złamania zębów korony (w obrębie szkliwa, w obrębie szkliwa i zębiny, z obnażeniem miazgi) korzenia korony i korzenia

14. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Zasady ogólne Postępowanie lecznicze jest uzależnione od: wieku dziecka i związanego z tym stanu korzenia zęba stopnia ruchomości rodzaju przemieszczenia stanu tkanek otaczających warunków zgryzowych Zaawansowana resorpcja korzenia- usunięcie zęba W innych przypadkach: unieruchomienie zębów zwichniętych (szyny z materiałów szybko polimeryzujących lub złożonych, wymodelowane indywidualnie zależnie od potrzeb, często w formie kap) leczenie obrażeń tkanek miękkich zabiegi higieniczne w gabinecie i w domu

15. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Wstrząs i nadwichnięcie zęba Zdjęcia zębowe jako podstawa postępowania Miękka dieta przez 1 tydzień Powiadomienie rodziców o możliwości wystąpienia powikłań, takich jak martwica miazgi Zindywidualizowane postępowanie lecznicze Okresowe kontroli klinicznych i radiologicznych

16. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Wysunięcie zęba z zębodołu i przemieszczenie boczne Leczenie zależy od stopnia ruchomości zęba i wielkości przemieszczenia. Jeżeli występuje nadmierna ruchomość, ząb należy usunąć

17. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Wtłoczenie zęba Leczenie chirurgiczne: Jeżeli cały ząb mleczny uległ wtłoczeniu Jeżeli wierzchołek korzenia sperforował wargową ścianę wyrostka zębodołowego Cięższe urazy obejmujące kość wyrostka zębodołowego i dziąsło Leczenie zachowawcze: Jeżeli korona zęba mlecznego jest widoczna i uszkodzenie wyrostka zębodołowego niewielkie Reerupcja- samoistne powtórne wyrznięcie po upływie 1-6 miesięcy, korona kliniczna może być krótsza o około 1-2mm Najlepsze rezultaty, gdy wierzchołek korzenia wtłoczonego zęba jest przemieszczony w kierunku doprzedsionkowym

18. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Wtłoczenie zęba Schemat: - pierwsza wizyta: Dokładny wywiad ogólnolekarski i stomatologiczny (okoliczności i czas urazu) Badanie zewnątrz- i wewnątrzustne (diagnostyka ozębnej, żywotność i ruchomość zęba) Wykonanie i ocena zdjęć rtg wewnątrzustnych: przylegających i na płytkę zgryzową - po pierwszej wizycie: Zabiegi higieniczne w formie przymoczków i aerosoli odkażająco- ściągających, np.. Woda utleniona, Dentosept, Azulan, Septosan, Tantum-verde itp. Zwrócić opiekunom uwagę na konsystencję podawanych pokarmów (półpłynna) - następne wizyty: Ocena i obserwacja żywotności zęba, stanu ozębnej i gojenia się okolicznych tkanek miękkich Kontrola kliniczna i radiologiczna aż do fizjologicznej wymiany uzębienia

19. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Wtłoczenie zęba Negatywne wyniki badań klinicznych: przebarwienie zęba, wstrząs pourazowy- postawa wyczekująca. Jeśli utrzymuje się stan zapalny tkanek otaczających, pojawia się wyciek treści ropnej, tkanka ziarninowa wokół widocznego fragmentu przemieszczonego zęba, to ząb należy usunąć.

20. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Zwichnięcia całkowite zęba Wybitych zębów mlecznych nie należy replantować (ucisk skrzepu krwi w zębodole lub zaburzenie rozwoju zawiązka zęba stałego przez ucisk wierzchołka korzenia zęba mlecznego). Wczesne umieszczenie wybitego zęba w zębodole przez opiekunów- jeśli jest stabilny należy pozostawić. Leczenie ortodontyczne, mające na celu czasowe uzupełnienie braku i utrzymanie miejsca dla zęba stałego. W razie wczesnej utraty zęba mlecznego obserwuje się późniejsze wyrzynanie zęba stałego, przeciętnie około roku.

21. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Złamanie korony zęba W obrębie szkliwa: wygładzenie ostrych brzegów i zastosowanie niskoprocentowego związku fluoru Powierzchowne obnażenie zębiny: impregnacja 30-50% roztworem chlorku cynku (działanie znieczulające i uodparniające) Głębokie obnażenie zębiny: podkład biologiczny i uzupełnienie złamanej korony (cement szkło- jonomerowy, materiały złożone, ćwieki retencyjne?, korony stalowe)

22. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Złamanie korony zęba Z obnażeniem miazgi: Wybór metody postępowania jest uzależniony od: 1. rozpiętości czasu między doznanym urazem a zgłoszeniem się dziecka do lekarza 2. stanu rozwoju korzenia 3. stanu miazgi (brak zapalenia przed urazem, brak rozerwania naczyń miazgi na skutek możliwego urazu szpary ozębnowej) 4. możliwości wykonania zabiegu u małego pacjenta Przykrycie bezpośrednie- najpóźniej przed upływem 24 godzin od chwili urazu, przy małych komunikacjach z jamą zęba. Amputacja częściowa- czas upływający od urazu nie przekroczył 4 dni Leczenie kanałowe- gdy dojdzie do utraty żywotności miazgi, przeprowadza się w sprzyjających warunkach miejscowych, a kanał wypełnia się materiałem stosowanym w zębach mlecznych. Usunięcie zęba W przypadku rozpoczętej resorpcji korzenia lub zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych

23. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Złamanie korzenia zęba Zachowanie zęba- żywa miazga i nieznaczna ruchomość zęba - repozycja części koronowej - unieruchomienie zęba (szyna z drutu i tworzywa) na 8-12 tygodni - ew. tylko obserwacja kliniczna i radiologiczna (często goją się samoistnie) - fizjologiczna resorpcja korzenia rozpoczyna się w miejscu złamania zęba i postępuje jednocześnie w obu kierunkach- dokoronowych i dowierzchołkowych Ekstrakcja- przemieszczenia obu części złamanego zęba - rozchwianie - martwica miazgi - przetoka - można pozostawić odłamaną część przyszczytową- ulegnie resorpcji w ramach wymiany uzębienia

24. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Złamanie korony i korzenia Dolegliwości bólowe sprawiają ruchome fragmenty korony zęba nadal związane z dziąsłem lub z ozębną. Podczas pierwszej pomocy należy usunąć luźno tkwiące fragmenty zęba. Pozostała część zęba może zostać usunięta w bardziej dogodnym terminie, ponieważ zabieg ten wymaga płytkiej sedacji lub krótkiego znieczulenia ogólnego. Jeżeli niewielki fragment złamanego korzenia zęba pozostanie w zębodole, bezpieczniej pozostawić go na miejscu, ponieważ ulegnie on fizjologicznej resorpcji podczas wyrzynania zęba stałego.

25. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE Złamanie zębowo-zębodołowe Najczęściej występuje w żuchwie przy doprzednim przemieszczeniu zębów siecznych wraz z blaszką wargową wyrostka zębodołowego W celu utrzymania kształtu wyrostka zębodołowego często wskazana jest repozycja zebów wraz z odłamem kostnym Unieruchomienie można uzyskać, wykonując gruby nylonowy szew przebiegający przez blaszkę językową i wargową wyrostka zębodołowego Zęby, które wykazują znaczną ruchomość, należy delikatnie wypreparować z zębodołu, zachowując blaszkę wargową wyrostka zębodołowego, którą następnie należy zreponować i unieruchomić szwem

26. Powikłania urazowych uszkodzeń zębów

27. Zęby uszkodzone wskutek urazu, niezależnie od rodzaju uszkodzenia, powinny być kontrolowane klinicznie i radiologicznie przez długi okres. Dotyczy to także zębów sąsiednich, przeciwstawnych. Toczące się procesy patologiczne mają zwykle przebieg bezobjawowy!!!

28. Powikłania: • bezpośrednio po urazie lub replantacji – ból, obrzęk i inne objawy zapalne, zwiększona ruchomość po replantacji • późne – resorpcja, obumarcie miazgi, zahamowanie rozwoju korzenia

29. Powikłania po: - urazach koron: • stany zapalne miazgi • martwica i zgorzel miazgi • resorpcje wewnętrzne • resorpcje zewnętrzne • utrata odbudowanego fragmentu korony - zwichnięciach zębów: • obumarcie miazgi • resorpcje • obliteracja jamy zęba • zahamowanie rozwoju korzenia

30. Zahamowanie rozwoju korzenia: • Bezobjawowo, rozpoznawane na podstawie rtg • Rzadko • Dotyczy zębów z niezakończonym rozwojem korzenia • Głównie w zębach replantowanych, gdy nie dojdzie do wtórnego unaczynienia miazgi • Także w przypadku złamania korony zęba, zwichnięcia zęba – obumarcie miazgi • Leczenie – leczenie endodontyczne (wodorotlenek wapnia)

32. Obumarcie miazgi: • W około 17% przypadków • Częściej w zębach zwichniętych (15-59%) niż złamaniach koron (0,7%) • Po miesiącach i latach od momentu urazu • Początkowo bezobjawowo • Następnie barwa korony staje się ciemniejsza, niekiedy wrażliwość opukowa, ból podczas zwierania szczęk • Rtg – okołokorzeniowe ognisko rozrzedzenia struktury kostnej, czasem resorpcja zewnętrzna • Zęby niedojrzałe – zahamowanie rozwoju korzenia • Leczenie – Leczenie endodontyczne (wodorotlenek wapnia)

34. Przebarwienie korony: • Niezbyt ciężkie urazy prowadzące do wstrząsu zęba lub nadwichnięcia • Na różowo – wnikanie elementów krwi w kanaliki zębinowe • Nie jest równoważne z utratą żywotności miazgi!!! • Zęby z niedokończonym rozwojem – stopniowe zanikanie przebarwienia, zachowanie żywej miazgi • Zmiana koloru z różowego na szary po 2-3 tygodniach – martwiczy rozpad miazgi • Przebarwienie korony na szaro po kilku tygodniach – miesiącach po urazie – martwica miazgi

35. Zanik kości wyrostka zębodołowego: • W ok. 10% przypadków zwichnięć zębów z przemieszczeniem • Klinicznie ziarnina w pogłębionej kieszonce dziąsłowej i niekiedy wysięk ropny • Rtg – zanik kości wyrostka zębodołowego • Opóźnienie wprowadzenia zęba przemieszczonego do pozycji prawidłowej zwiększa ryzyko wystąpienia tego powikłania

36. Obliteracja jamy zęba: • Proces przeciwny do resorpcji – odkładanie twardej tkanki w świetle komory i kanału korzeniowego • Częściowa lub całkowita • Częściej w zębach niedojrzałych • Ząb przybiera barwę żółtawą • Przeważnie w zębach zwichniętych i ze złamanymi korzeniami • Częściej w zębach z niezakończonym rozwojem niż dojrzałych • Podwyższony próg pobudliwości miazgi • Leczenie – nie jest zalecana interwencja endodontyczna, wyjątek – uchwycenie momentu rozpoczynania obliteracji oraz dostrzegalne okołokorzeniowe ogniska rozrzedzenia struktury kostnej (7-20%)

38. Resorpcje: Po zniszczeniu włókien ozębnej w wyniku zwichnięcia zęba dochodzi do utraty ochronnej warstwy cementoblastów i pozostałości nabłonkowych Malasseza wzdłuż powierzchni korzenia. W następstwie tego procesu osteoklasty i makrofagi rozpoczynają usuwanie zniszczonych włókien ozębnej i cementu z powierzchni korzenia.

39. Resorpcja: • resorpcja wewnętrzna: - zapalna- wymienna • resorpcja zewnętrzna: - powierzchniowa- zapalna- wymienna

40. Resorpcja wewnętrzna: • Rzadko, 2% zwichnięć, częściej w zębach mlecznych • W zębach z miazgą przewlekle zapalną – metaplazja w tkankę ziarninową zawierającą osteoklasty niszczące zębinę – resorpcja wewnętrzna zapalna • Rtg – owalne powiększenie jamy zęba • Bezobjawowo • Pink spot- różowe przebarwienie w koronie • Metaplazja w tkankę kostną – resorpcja wewnętrzna zamienna • Rtg – nieregularne powiększenie komory zęba • Leczenie – Natychmiastowe leczenie endodontyczne z płukaniem 5% podchlorynem sodu

42. Resorpcja zewnętrzna: • Po zwichnięciach, w których dochodzi do zniszczenia włókien ozębnej, replantacji, w zębach wtłoczonych w głąb tkanek, w zębach przemieszczonych • Obejmuje zęby z martwą miazgą, a niekiedy również leczone kanałowo • Etiologia, patogeneza – nieznane • Patologiczna utrata zębiny, cementu i tkanki kostnej • Rozpoznanie – rtg, w zaawansowanych przypadkach badanie kliniczne • Zwykle dochodzi do całkowitej resorpcji korzenia

45. Resorpcja powierzchniowa • stan przejściowy • reakcja na miejscowy uraz ozębnej lub cementu • proces naprawczy – płytkie zatoki resorpcyjne wyrównywane przez nowe włókna Sharpeya i odkładanie nowego cementu

46. Postępująca resorpcja zapalna • Najczęściej • szybszy przebieg w zębach niedojrzałych • może gwałtownie – zniszczenie całego korzenia w kilka miesięcy • cement i zębina resorbują się w miejscach przyległych do zmian zapalnych w ozębnej • resorpcja początkowa odsłania kanaliki zębinowe  toksyny z kanalików zębinowych dyfundują do ozębnej (rola martwej miazgi!)  kontynuacja procesu osteoplastycznego oraz współwystępowanie zapalenia ozębnej  resorpcja blaszki zbitej i przyległej kości

47. Resorpcja zewnętrzna zamienna • resorpcja tkanek korzenia i odkładanie w miejscach zatok resorpcyjnych tkanki kostnej • występuje w przypadku masywnego uszkodzenia najgłębszej warstwy ozębnej • równocześnie gojenie od strony ściany zębodołu i gojenie rany od strony sąsiadującej ozębnej • zrost zęba z zębodołem –ankyloza! • Rtg – niewidoczny cień ozębnej • Można stwierdzić od 6 miesięcy do roku od zabiegu replantacji • Diagnoza- rtg i objawy kliniczne – metaliczny odgłos opukowy, brak ruchomości fizjologicznej zęba • U dzieci ankylotyczne zęby mogą hamować rozwój szczęk w przyległym odcinku

48. Stopniowa intruzja zęba  powstawanie zgryzu otwartego  zaburzenia w estetyce oraz funkcji • Leczenie zabieg dekoronacji :obcięcie korony zęba 2 mm poniżej brzegu kości  usunięcie wypełnienia z kanału korzeniowego, a fragment korzeniowy pozostawia się, aby przerósł tkanką kostną. Brak wypełnienia  usunięcie miazgi, przepłukanie solą fizjologiczną, napłynięcie krwi do kanału z okolicznych tkanek, zszycie rany. Pozwala to uzyskać prawidłową wysokość kości wyrostka zębodołowego  implanty. U dorosłych – nie podejmuje się żadnej interwencji

49. WPŁYW URAZU ZĘBÓW MLECZNYCH NA ZĘBY STAŁE

50. WPŁYW URAZU ZĘBÓW MLECZNYCH NA ZĘBY STAŁE • ważne jest wyjaśnienie rodzicom możliwych następstw po zwichnięciu lub wybiciu zębów siecznych mlecznych, pomimo że trudno jest dokładnie przewidzieć następstwa urazu w stosunku do zawiązków zębów stałych; • uszkodzenia uzębienia stałego częściej występują wskutek wtłoczenia lub całkowitego zwichnięcia zębów mlecznych, do którego doszło u bardzo małych dzieci; • ponadto należy pamiętać, aby uprzedzić rodziców o możliwości wystąpienia zaburzeń w uzębieniu stałym, ale jednocześnie należy dodać otuchy wyjaśniając, iż nowoczesne materiały stomatologiczne pozwalają na prostą korektę drobnych zaburzeń rozwojowych.