CURSUL 1

1. CURSUL 1

2. Eşecul programelor de profilaxie a cariei au contribuit în egală măsură insuficientei motivaţii din partea medicului cât şi neglijenţei pacientului în respectarea normelor de igienă dentară a crescut procentul afecţiunilor pulpare, astfel că endodonţia se află din păcate pe primul loc în tratamentul conservator.

3. Organul dentar este sediul unor remanieri permanente si poate fi repus in funcţie printr-o terapie endodontică biologică sau dimpotrivă poate fi scos din funcţie printr-o tehnică endodontică agresivă inadecvată. • Raporturile strânse între endodonţiu si parodonţiu apical, anastomozele vaselor pulpare cu parodontale + schimburi biochimice între endo şi paro datorită permeabilităţii dentinei şi cementului = afecţiune prin utilizarea unui act terapeutic inadecvat

4. Canalul radicular reprezinta o nisa ecologica unica ce ofera conditii optime de dezvoltare si inmultire a florei bacteriene : • absenta oxigenului • umiditate • substrat nutritiv organic • flora bacteriana preponderent anaeroba si Gram negativa • Zona apicală – zonă de trecere a infecţiei • Zona ectodontică – masă dentinară cu spaţiu cavitar ( multi micro criptic ) – 35% din volumul dentinar

5. au fost izolate specii de : Praevotella, Bacteroides melaninogenicus, Porfyromonas, Peptostreptococcus, Enterococcus, Fusobacterium • flora bacteriana difera ca numar (102 -108), virulenta si localizare in canalul radicular in functie de patologie, tratament, terapie esuata, retratament astfel : • dinti cu leziuni periapicale persistente, domină Gram + • dinti cu esec terapeutic, Enterococcus faecalis • abcese periapicale • asociatii bacteriene

6. asociere semnificativăîntre simpomatologie şi specia bacteriană : • Exemple : • Bacterii cu pigment negru – parodontita apicala purulenta • Peptostreptococcus – abcese, exacerbari • Pe langa actiunile unor agresiuni de natura infectioasa se pot aminti : • traumatisme ( fracturi sau contuzii = raspuns inflamnator acut, cronic ) • fenomene de rezorbtie : • difuze • circumscrise

7. Tratamentul (controlul infecţie) succes eşec Indicaţie de tratament (contraindicaţii reale) Prezenţa unei simptomatologii (durere, edem, fluctuenţă, imagine radiografică, dinte retratat) De prevenire prin trat unei patologii pulpare fără semne de PA Mijloc Vindecare a unei patologii pulpoperiapicale prin tratament mecanoantiseptic: Controlul infecţiei Controlul durerii Controlul secreţiei Controlul fistulei Controlul rezorbţiei Inducerea formării ţesutului dur Tratament mecanic + iriganţi + medicaţie + obturaţie

8. Tratamentul mecanic OBIECTIVE=CONTROLUL INFECŢIEI Îndepărtarea în totalitate a conţinutului canalar şi a dentinei infiltrate Conformarea CR cu menţinerea morfologiei iniţiale pe toată lungimea sa, gradul de lărgire circumferenţială să aibă drept scop pregătirea canalului în toate zonele mai ales apicale în scopul menţinerii stării denormalitate a periapexului Vindecarea ţesutului periapical afectat Protejarea ţesutului periapical normal sau afectat Dictat de prezenţa unei pulpe devitale, avasculară, fără mecanisme de apărare; ţesutul existent suferă procese de autoliză – ce eliberează produse de degradare toxice – difuzează periapical – dau iriraţie permanentă

9. Tratamentul mecanic - eficient daca se respecta etapele : • Radiografie preoperatorie - anatomia camerei pulpare si a canalului radicular, canale supranumerare, calcificari. • pregătireacâmpului operator – (restaurarea prov. a cariilor-tartru, placă, finisare, lustruire) din jurul dintelui • obiectiv: • Reduce la minimum riscul de contaminare a canalului radicular cu FB din exterior prin mijloace de asepsie şi antisepsie • Dezinfecţia coroanei si a dintelui

10. Izolarea dintelui obligatoriu prin digă pentru că: • Izolează de salivă • Împiedică înghiţirea şi aspiraţia – de detritusuri, instrumentar, iriganţi • Îmbunătăţeşte accesul • Retractia si protectia tesuturilor adiacente • Relaxează pacientul, reduce conversaţia • Izolează perfect părţile moi

11. SISTEMUL DE DIGĂ INTRODUCEREA ASPIRATORULUI SUB DIGĂ ÎN CAVITATEA BUCALĂ PĂRŢILE COMPONENTE ANESTEZIE TOPICĂ APLICAREA CLEMEI MONTAREA DIGĂI PE RAMĂ ORIFICIILE DIGĂI PRINDEREA CLEMEI ARANJAREA DIGĂI IN JURUL CLEMEI ÎNDEPĂRTAREA CLEMEI

12. Creerea accesului – coronar – 2 etape : • piesa de mână ( turbină ) • piesa de mână cu turatie mică • coronar – obiective : • oferă acces spre canalul radicular • elimină tavanul camerei pulpare, favorizând examinarea directă • bună vizualizare pentru evitarea introducerii acului sub tensiune la nivelul CR

13. Tratament mecanic- eficient în condiţii de: • - asociere cu un irigant • - spălături abundente între utilizarea acelor • - examinarea zonelor de stress şi curăţirea acelor • - acţiune de înşurubare • - recapitulare • cavitate endodontica ce poate fi obturata printr-un material biocompatibil de substitutie ermetic si durabil cu respectarea şi mentinerea morfologiei initiale a canalului pe tota lungimea sa • gradul de largire circumferentiala avand ca scop pregatirea sa corecta in toate zonele si mai ales in zona cea mai sensibila – zona apicala • instrumentarea cu LL • influentat de morfologia canalelor : • drepte, pe sectiune rotunde • curbe si inguste, pe sectiune ovale • diametrul intern al canalului, care depinde de: forma dintelui, traume, carie, restaurări coronare→ preparare dificilă

14. TRATAMENTUL MECANIC SE POATRE FACE CU : instrumentar de mână instrumentar rotativ

15. Tratamentul mecanic se poate face în 1-2 zile în funcţie de patologia pulpoperiapicală: • Convenţional cu rată mare de succes, poate fi îngreunat de prezenţa curburilor accentuate • Chirurgical în caz de: • Curburi accentuate • Obstacole pe canal • Instrumente rupte • Calcificări • Eşecuri ale tratamentului convenţional • Persistenţa durerii după obturaţia de canal • Persistenţa radiotransparenţei • conventional + chirurgical

16. Determinarea lungimii canalului si respectarea sa pe tot parcursul instrumentarii ( evitarea impingerii continututlui dincolo de apex = discomfort acutizat ) • Indepartarea continutului canalului la dinti vitali • tratament biomecanic + tratament medicamentos dinti devitali

17. Metode de instrumentare a canalului raqdicular : • Metode Apicocoronare - pentru canale drepte largi şi uşor curbe = tehnica de preparare standard (pe secţiune circulară) • Tehnica step-back pentru canale înguste şi curbe, mişcările acelor = mişcare forţelor balansate

18. Tehnici coronoapicale cu instrumentar de mână şi rotativ: • Caracteristic Coronoapicale, prepararea începe coronar cu instrumentar cu diametru mare de mână sau rotativ pentru cele 2/3 coronare, determinarea lungimii canalului radicular şi step-back • cercetări demonstrează: • Avantaje: • Reduce transportarea FB coronare spre zona apicală • Uşurează accesul apical • Accentuează forma conică coronară • Uşurează irigaţia, • introducerea pastelor medicamentoase, • obturaţia de canal FORMĂ TRONCONICĂ

19. Eficienta instrumentelor influentata de : • marimea acelor • forma pe sectiune • tipul • materialul din care sunt confectionate

20. Miscarile acelor = 2 tipuri principale; de dute-vino şi mişcări de rotaţie + iriganţi abundenţi după fiecare ac = tratament mecanic eficient

21. TIPURI DE MIŞCĂRI PENTRU PREPARAREA CANALULUI RADICULAR • PILIRE : împingere şi retragere axială 2. RĂSUCIRE SAU ROTAŢIE : mişcare în jurul axului în sens orar nelimitată

22. RĂSUCIRE ŞI RETRAGERE : acul se introduce axial în sens apical cu un sfert de rotaţie ( 90º ) apoi retras activ cu forţă : secţionare şi îndepărtare a fragmentelor de dentină 4. ROTAŢIE ŞI CONTRAROTAŢIE : mai puţin agresivă cu secţionarea şi degajarea dentinei

23. ROTAŢIE, CONTRAROTAŢIE ŞI RETRAGERE ACTIVĂ : ac H 6. TEHNICA FORŢELOR BALANSATE SAU COMPENSATE mod eficient de secţionare a dentinei, instrumentul introdus cu uşoară presiune în sens apical, 90 º în sens orar apoi contrarotaţie 270 º cu deblocarea şi deşurubarea instrumentului în sens coronar

24. Controlul infectiei prin tratament mecanic + mijloace de asepsie, antisepsie si dezinfectie = camp operator steril • Controlul efectelor secundare ale infectiei • durere, • secretie persistenta, • rezorbtie radiculara interna sau externa • inducerea tesutului cicatricial

25. Foramenul trebuie lăsat în poziţia sa naturală şi nu transportat prin creerea unei tensiuni elastice a instrumentului care într-un canal curb tinde să reajusteze forma sa originală, acţionând agresiv la partea externă a curburei. Aspect marcat de creşterea diametrului şi a rigiditpţii instrumentelor ce tind să lucreze asupra canalului mutând foramenul – perforarea curbruii. • Primul instrument ajunge la foramen • Al doilea instrument urmează pe primul, • dar avâd un diametru mai mare forţa • elastică tinde să îndrepte instrumentul în • canalul curb • Foramenul începe să fie excentric, se • observă scurtarea canalului = formă de • picătură • Efecte: • Durere postoperatorie • Secreţie la nivelul canalului • Obturaţie radiculară incorectă • Cronicizarea proceselor cu simptomatologie dureroasă • Erori de preparare a canalului radicular: • instrumentare

27. Traiectul canalar are o mişcare în spaţiu cu curbe de direcţii şi forme variabile de la dinte la dinte de care trebuie să se ţină seama

28. Tehnici alternative cu ultrasunete, tratament cu instrumentar sonic, tratament cu laser

29. Complexitatea morfologică a CR face imposibilă sterilizarea sa • Soluţii irigante adjuvant al tratamentului mecanic. • în zonele inaccesibile tratamentului mecanic • nu trebuie supraevaluat atribuindu-se virtuţi totale • implică utilizarea unui lichid şi a unui instrument ce conţine lichidul • mod de acţiune: • fizică legată de cantitate şi volum • chimică de calitate şi naturea soluţiei

30. Proprietăţi: Umectarea pereţilor CR şi îndepărtarea debriurilor permiţând pătrunderea cu uşurinţă a instrumentului şi alunecarea acestuia Distrucţia microorganismelor şi a toxinelor fără afectarea ţesuturilor normale Dizolvarea materiei organice Îndepărtarea smear-layer şi a dentinei ramolite Putere de difuziune Tensiune superficială mică Acţiunea lor în zonele inaccesibile tratamentului mecanic

31. Iriganţi folosiţi: • NaClO – introdus în endodonţie în 1918 de Cooldige oxidant asupra matricei organice • NaClO+tratament mecanic reduce 50% din FB • hipocloritul de sodiu irigant de elecţie folosit în concentraţie de 0,5-5,25% într-un volum adecvat extrem de eficient dizolvant rapid antiseptic, antibacterian • proprietate de albire a dentinei colorate • ieftin se păstrează în sticlă de culoare închisă • dezavantaje: miros neplăcut dincolo de apex extrem de dureros, necroză • tehnica iriganţilor • Chelatori datorită afinităţii pentru ionii de calciu • Efect antimicrobian bun: alternanţa EDTA-NaClO –EDTA eficientă în îndepărtarea smear-layer • EDTA 10-15% demineralizează pereţii dentinari ai CR pe o suprafaţă de 20-50 microni în special în zona coronară şi treimea mijlocie plus îndepărtarea SL

32. acizi slabi (acid citric 10%) • halogeni Cl şi I puternic oxidanţi efect bactericid imediat • iodul sub formă iodură de potasiu antibacterian • iodoformul puternic antiseptic intră în compoziţia pastelor • lubrefianţi glicerină, săpun lichid (preparate comerciale EDTAC,

33. Controlul infecţiei prin medicaţia endodontică=mijloc adjuvant de prevenire sau terapie a leziunilor apicale şi periapicale. Iniţierea unei medicaţii endodontice determinată de prezenţa şi rolul FB la nivelul dinţilor depulpaţi. Iniţiată cu mai bine de un secol în urmă.

34. La sfârşitul secolului trecut se cunoştea: • diga şi o serie de antiseptice: fenolii, formocrezolii, sulfamidele, antibioticele, paste poliantibiotice, ce pledau pentru “o sterilizare a canalului radicular”. • Numeroase cercetări au dovedit citotoxicitatea ţesuturilor de contact cu formocrezolul compuşii fenolici, CMCP, paraclorfenolul, metacresyl acetat, cresatina, eugenolul – de încetinire a activităţii metabolice celulară a sintezei matricei de la nivelul fibroblaştilor, degenrarea celulelor, modificări a reacţiei imune umorale = agresivitate = exacerbare prin efectul caustic asupra celulelor periapicale ce vor reacţiona deseori violent şi dureros. răspunsul inflamator sub influenţa antisepticelor folosite pot interfera cu cicatrizarea sau pot consitui lăcaşe de colonizare a microorganismelor florei bacteriene ce creează noi leziuni. • Efectele citototxice s-au dovedit a fi mai puterniec decât cele bactericide + proprietăţile alergenice sau mutagenice (la aldehide).

35. Această medicaţie antrenează o stare de disconfort după tratament. În concluzie medicaţia antibacteriană a canalului radicular nu trebuie să urmărească sterilizarea canalului radicular ci să creeze condiţiile unui mediu defavorabil dezvoltării FB ci favorabil reacţiei biologice de apărare şi reparaţie tisulară. • Se impune o selectare sistematică a medicaţiei umărindu-se efectul său principal: - controlul infecţiei, - controlul durerii al rezorbţiei - controlul secreţiei = semne asociate cu inflamaţia apicală. - Inducerea ţesutului dur (cicatrice)

36. Proprietăţi ideale: • anihilare imediată şi totală pe timp nelimitat a florei bacteriene la nivelul canalului • acţiune asupra resturilor organiec restante • penetrabilitate • proprietăţi analgetice • să inducă formarea ţeusutului dur • să nu influenţeze calitatea materialului de obturaţie temporar şi definitiv • să fie uşor de aplicat şi îndepărtat • să fie radioopac • să nu coloreze dintele

37. Agenţi antibacterieni sub formă de: • aplicaţii topice cu antiseptice (ATS) • aplicaţii topice cu antibiotice • Paramonoclorfenolulcamforat CMPC = combinaţia cristalelor de monoclorfenol plus camfor 3/7, bactericid mai puternic decât fenolul şi mai puţin iritant • Formocrezolul = formaldehida în pulpotomii la dinţii temporari • Paraformaldehida ca şi component în unele materiale de obturaţie N2 şi endometazona • antibioticele utilizare atât pe cale sistemică cât şi aplicare topică • paste cu antibiotice pe cale generală şi aplicaţii topice

38. Pe cale generală adesea greşit folosite cu indicaţii majore în celulită, limfoadenită, stare generală alterată cu febră (tratament individualizat ca adjuvant nu ca alternativă) • pasta Curson = sulfat de neomicină, bacitracină, polimixină şi nistatin • septomixina a lui Septodont =dexametazonă, sulfat de polimixină, • tetraciclină, neomicină sulfat, dietilaminoetoxifenil • Ledermix pastă şi pulbere antibacterian şi antalgic • metronidazolul în soluţie şi paste • dezavantaje= creează rezistenţă, sensibilizare, spectru de acţiune limitat, necesit[ antibiogramă • Dezinfectante acţionează la graniţa cu antibioticele cu o acţiune mai • rapidă, dar mai toxice: aldehidele (formaldehida, paraformaldehida, • glutaraldehidele = dzinfetant al suprafeţelor) • Sterorizii (Prednisolon, Triamcinolon, Hidrocortizon) = ameliorarea durerii • Plus agenţi antimicrobieni CaOH2 = paste • Ledermix (conţine tetraciclină) indicaţii durere posttraumatică, • postinfecţioasă • controlul durerii şi al infecţiei

39. Ca(OH)2 - proprietăţi • Pulbere albă, fină, granulară, amorfă, solubilă în apă şi insolubilă în alcool • Se obţine prin calcinarea carbonatului de calciu: • CaCO3→CaO + CO2 • CaO+H2O→ Ca(OH)2 • Posedă marcate proprietăţi bazice prin pH-ul alcalin, pH=12,4 , ceea ce explică proprietăţile sale bactericide • Ieftin • Uşor de folosit şi îndepărtat din canal • Nu reacţionează cu materialele de obturaţie coronare • Capacitate de “uscare” a canalului • Părţile componente : • Ca(OH)2 34 – 50 % • Sulfat de Ba 5 – 15 % • metilceluloză

40. Preparate cu Ca(OH)2 • Calasept • Calxyl • Hipocal Dezavantaje : - Ca(OH)2 în cantitate mică • Pastele greu de introdus în canal prin metode manuale şi automatizate Aplicarea pastelor prin: • conuri de hârtie • ac Lentullo • Sistem ultrasonic • Pistol pentru amalgam

41. Pe pulpă vie Indicaţii ale hidroxidului de calciu Pe pulpă devitală Terapia ocalexică • Agent inductor al dentinei de reparaţie în procesele de coafaj pulpar indirect • Agent inductor al punţii dentinare în procesele de coafaj pulpar direct • În perforaţii şi fracturi • În procesele rezorbtive radiculare • În compoziţia unor cimenturi de obturaţie definitivă ( Sealapex, Apexit, CRCS )

42. Induce închiderea apicală în procesele de apexificare şi apexogeneză • Agent bacteriostatic şi bactericid (controlul microorganismelor) ca medicament în utilizat canalul radicular • Acţionează ca agent catalizator în modificarea pH-ului ţesuturilor periapicale pentru a favoriza procesele de cicatrizare • Excelent agent higroscopic în controlul exudatului din canalul radicular al dinţilor cu leziuni periapicale mari, a căror umiditate persistă • Acţionează ca barieră apicală atunci când este utilizat ca tampon în canalul radicular, cu scopul de a obţine sigilarea apicală şi a permite obturaţia radiculară convenţională

43. Pulberea de hidroxid de calciu se transformă într-o pastă prin amestecul ei cu: • Apă distilată • Ser fiziologic ( Soluţie Ringer) • Metilceluloză • Paramonoclorfenol camforat (CMPC) • Glicerină • Anestezice dentare (de preferinţă fără VC)

44. Hidroxidul de calciu asigură endodonţiului patru certitudini: • catabolismul pulpar şi proliferarea microbiană sunt oprite, din acid mediul devinind alcalin (pH: 11-13); • activitatea enzimatică este anulată; când pH-ul trece de 8.5ea devine imposibilă; • capacitatea de apărare devine maximă prin leucocitoză; • refacerea osoasă este accelerată prin îndepărtarea obstacolelor care se opun acţiunii fosfatazei alcaline.

45. Prin combinarea acestor factori oferiţi de un pH optim, se obţine o acţiune terapeutică eficientă (Descordes, 1976). • Materialul are capacitatea de a expansiona din canalul radicular principal în canalele laterale şi tubulii dentinari • Acţiunea litică asupra resturilor necrotico-gangrenoase • Acţiunea de stimulare a proceselor de reparaţie tisulară Hidroxidul de calciu – cel mai biocompatibilmaterial utilizat în endodonţie

46. Mecanism de acţiune Ca(OH)2 → Ca 2++ 2 OH - • Ionii de calciu Ca 2+ determină reducerea excitabilităţii nervoase deoarece cresc pragul pentru iniţierea răspunsului nervos • Nivelurile crescute de ioni de Ca2+ pot produce diferenţierea celulară, care poate conlucra la procesul de mineralizare • Deoarece ionii de calciu îmbunãtãţesc circulaţia sangvinã la nivelul capilarelor, se obţine o reducere a exudatului inflamator, şi astfel hidroxidul de calciu poate fi considerat şi un sedativ al durerii minore

47. Mecanism de acţiune CaOH2 → Ca 2++ 2 OH - • Ionii OH – determină liza substanţelor organice necrozate de la nivelul canalului radicular, respectând materia organică vie • Crează un mediu bazic (pH≥11,5), incompatibil cu viaţa microorganismelor ce compun flora endodontică→acţiune de sterilizare. Acest pH creşte lent, dar constant în timp

48. Expansiunea hidroxidului de calciu de la nivelul canalului radicular principal

49. Terapia ocalexică • Pierre Bernard – 1966 – bazele teoretice şi practice ale terapiei ocalexice • O-cal-ex: Oxyde Calcium Expansif • se bazează pe proprietăţile oxidului de calciu în combinaţie cu apa • În CR reacţia are loc între lichidul endo şi CaO sub formă de pastă CaO + H2O → Ca(OH)2 1 vol 2 vol 3 vol Materiale organice CO2 Ca(OH)2 CaCO3+ H2O

50. Oxidul de calciu • Oxid de calciu uşor • Oxid de calciu greu ( HEXOCALEX) Structura cristalografică a Hexocalexului este eflorescentă, conopidiformă (“choufleur” -cauliflower) şi nu cuboidă, ca la oxidul de calciu clasic.Acesta este de trei ori mai expansiv (hiperexpansiv) şi de două, trei ori mai dens decât oxidul de calciu clasic. • 1972– Pierre Bernard – OCALEX BIOCALEX 6.9 • compoziţie • CaO greu • ZnO şi • un lichid special etilenglicol/apă