Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny

1. Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) w ramach Krajowego Programu Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku

2. Moduł I Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku

3. Uczestnicy Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem ICAO Poziom międzynarodowy Poziom europejski EU/ EC EASA Eurocontrol Poziom narodowy Prezydent Rada Ministrów Sejm i Senat Inne ministerstwa MIiR Rada ds. KPBwLC KZPP ULC PKBWL ZLZ Podmioty lotnicze PAŻP Organizacje

4. Poziom międzynarodowy Relacje w zakresie bezpieczeństwa ICAO Poziom europejski EU/ EC Międzynarodowe obowiązki traktatu Międzynarodowe obowiązki traktatu Międzynarodowe obowiązki traktatu EASA Eurocontrol Poziom narodowy Parlament Rząd Standardy ESARP s Audyty Standaryzacja Akredytacja Audyty Rekomendacje Bezpieczeństwa Rekomendacje Bezpieczeństwa MIiR PAŻP RekomendowanieALoSP Regulacje Certyfikacja typu Nadzór Polityka Regulacje Instrukcje Kierowanie Rada ds. KPBwLC KZPP PKBWL Rekomendacje Bezpieczeństwa Lotnictwo Sił Powietrznych MW, WL SAR Rekomendacje Bezpieczeństwa Rekomendacje Bezpieczeństwa Badanie wypadków i poważnych incydentów Baza danych zaleceń bezpieczeństwa Organizacje ULC Podmioty lotnicze Regulacje, certyfikacje, licencje, nadzór Koordynacja W zakresie lotnictwa Raportowanie związane z SMS Zalecenia profilaktyczne Baza danych zaleceń profilaktycznych Rekomendacje Bezpieczeństwa ZLZ - Zespół Lokalizacji Zagrożeń Krajowe Centrum Koordynacji Ratownictwa i Ochrony Ludności KG PSP Dobrowolne Raportowanie

5. MIiR KPBwLC - podstawowe relacje w ramach zarządzania bezpieczeństwem - poziom MTBiGM Rekomendowanie ALoSPoraz opiniowanie Rocznych Raportów KPBwLC Rada ds. KPBwLC MIiR-DL KZPP Projekt Rocznego Raportu KPBwLC Polityka Regulacje ALoSP Instrukcje Kierowanie Wkład ZLZ do Rocznego Raportu KPBwLC Wkład PKBWL do Rocznego Raportu KPBwLC Wkład ULC i PAŻP do Rocznego Raportu KPBwLC ZLZ - Zespół Lokalizacji Zagrożeń Wkład PAŻP do Rocznego Raportu KPBwLC Raportowanie z SMS ULC PKBWL Nadzór ALoSP, SPIs Obowiązkowe Zgłaszanie Zdarzeń Dobrowolne Zgłaszanie Zdarzeń Rekomendacje Bezpieczeństwa Raportowanie z SMS Nadzór ALoSP, SPIs Organizacje PAŻP Rekomendacje Bezpieczeństwa Podmioty lotnicze

6. Idea i cele Krajowego Programu Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym • Ewolucja w Zarządzaniu Bezpieczeństwem poprzez zwiększenie efektywności Nadzoru przy jednoczesnej optymalizacji jego kosztów; • Usystematyzowanie i ujednolicenie przepisów w skali Państwa, jednoznaczne określenie zakresów odpowiedzialności; 3. Nowy system zakłada zaangażowanie podmiotów lotniczych w procesy nadzorowania Zarządzaniem Bezpieczeństwem w swojej działalności – w ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem – SMS.

7. Rozwój lotnictwa cywilnego wymusza przejście od tradycyjnej formy prowadzenia nadzoru do Zarządzania Bezpieczeństwem, w którym wykorzystuje się przede wszystkim 2 narzędzia: • Krajowy Program Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym (KPBwLC); oraz • Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) w podmiotach.

8. Prezes ULC: centralny organ administracji rządowej nadzorowany przez MIiR – byłby odpowiedzialny za realizację* założeń przyjętych w Krajowy Program Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - w szczególności: • prowadzenie ciągłego nadzoru** (w tym nad funkcjonowaniem Systemów Zarządzania Bezpieczeństwem - SMS) i ukierunkowanie tegoż nadzoru wynikające z analiz ryzyka; • zbieranie i wymiana danych związanych z bezpieczeństwem (w tym danych z Systemów Zarządzania Bezpieczeństwem - SMS); • ustalanie wskaźników poziomu bezpieczeństwa – SPIs (do obserwacji trendów zachodzących w różnych obszarach lotnictwa cywilnego); • promowanie bezpieczeństwa***.

9. Elementy KPBwLC (SSP1) – podział odpowiedzialności Parlament / MIiR Parlament / MIiR Parlament / MIiR MIiR / PKBWL Parlament / MIiR MIiR / Prezes ULC KE (EASA) / MIiR Prezes ULC Prezes ULC MIiR / Prezes ULC* / ZLZ 1. Polityka i cele państwa w zakresie bezpieczeństwa: 1.1 obowiązujące w państwie przepisy dotyczące bezpieczeństwa; 1.2 określenie w ramach państwa zakresów odpowiedzialności za bezpieczeństwo; 1.3 badanie wypadków i incydentów; 1.4 polityka zapewniania przestrzegania przepisów. 2. Zarządzanie ryzykiem przez państwo: 2.1 wymagania dotyczące SMS podmiotów lotniczych; 2.2 uzgadnianie warunków SMS podmiotów lotniczych. 3. Zapewnianie bezpieczeństwa przez państwo: 3.1 nadzór nad bezpieczeństwem; 3.2 zbieranie, analizowanie i wymiana danych dotyczących bezpieczeństwa; 3.3 ukierunkowanie nadzoru dzięki danym dotyczącym bezpieczeństwa, na obszary wymagające szczególnej uwagi i o największych potrzebach. 4. Promowanie bezpieczeństwa przez państwo: 4.1 wewnętrzne szkolenia, komunikacja i upowszechnianie informacji dotyczących bezpieczeństwa; 4.2 zewnętrzne szkolenia, komunikacja i upowszechnianie informacji dotyczących bezpieczeństwa.

10. Elementy KPBwLC (SSP1) – podział odpowiedzialności MIiR / Prezes ULC KE (EASA) / MIiR Prezes ULC Prezes ULC 2. Zarządzanie ryzykiem przez państwo: 2.1 wymagania dotyczące SMS podmiotów lotniczych; 2.2 uzgadnianie warunków SMS podmiotów lotniczych. 3. Zapewnianie bezpieczeństwa przez państwo: 3.1 nadzór nad bezpieczeństwem; 3.2 zbieranie, analizowanie i wymiana danych dotyczących bezpieczeństwa; 3.3 ukierunkowanie nadzoru dzięki danym dotyczącym bezpieczeństwa, na obszary wymagające szczególnej uwagi i o największych potrzebach.

11. Dokument opisujący KPBwLC będzie aktualizowany raz na 4 lata. Plan Działania do KPBwLC – stanowiący załącznik do dokumentu opisującego KPBwLC będzie aktualizowany co roku. Plan działania będzie zawierać również listy Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs): obowiązkową i sugerowaną (różne dla różnych rodzajów podmiotów lotniczych). Z czasem - po zebraniu odpowiedniej ilości danych z podmiotów – dodane zostaną poziomy alarmowe, a następnie cele dla wartości tych SPIs. Podmioty lotnicze będą zachęcane do wdrażania własnych dodatkowych SPIs.

12. KPBwLC Dokument opisujący KPBwLC Plan Działania do KPBwLC SMS1 SMManual1 Etap I Lista SPIs: SPI1 SPI2 SPI3 … SPIk Etap II Lista SPIs + poziomy alarmowe: SPI1 ; SPIA1 SPI2 ; SPIA2 SPI3 ; SPIA3 … SPIk; SPIAk Etap III Lista SPIs + poziomy alarmowe + cele: SPI1 ; SPIA1 ; SPIC1 SPI2 ; SPIA2; SPIC2 SPI3 ; SPIA3; SPIC3 … SPIk; SPIAk; SPICk Lista SPIs + p.a. dla SMS1: SPI11 ; SPI1A1 SPI12; SPI1A2 SPI13; SPI1A3 … SPI1k; SPI1Ak Lista SPIs + p.a. + c. dla SMS1: SPI11 ; SPI1A1 ; SPI1C1 SPI12; SPI1A2 ; SPI1C2 SPI13; SPI1A3 ; SPI1C3 … SPI1k; SPI1Ak ; SPI1Ck Lista SPIs dla SMS1: SPI11 SPI12 SPI13 … SPI1k Lista informacji organizacyjnych: (np. liczba SP, pilotów, etc.) SMS2 SMSn Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku SMS3

13. Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku

14. Moduł II Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku

15. Wybrane działania ULC w zakresie Zarządzania Bezpieczeństwem w Lotnictwie Cywilnym: Europejska Baza Danych w zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM) - propozycja: Prezes ULC wystąpił do KE i EASA z propozycją utworzenia Europejskiej Bazy Danych w zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM).

16. Wybrane działania ULC w zakresie Zarządzania Bezpieczeństwem w Lotnictwie Cywilnym: • Europejska Baza Danych w zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM) - propozycja: • Sytuacja obecna: • operatorzy (zwłaszcza ci z nielicznymi flotami samolotów wyposażonych w FDR-y) – mają problemy z oceną czy osiągane przez nich wartości Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs) są odpowiednie; • Nadzory Lotnicze (zwłaszcza w Państwach z nielicznymi flotami samolotów wyposażonych w FDR-y) – trudności z wyznaczeniem poziomów racjonalnych alarmowych dla Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs).

17. Wybrane działania ULC w zakresie Zarządzania Bezpieczeństwem w Lotnictwie Cywilnym: • Europejska Baza Danych w zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM) - propozycja: • Przeznaczenie Bazy: • dla operatorów – pełny dostęp do swoich własnych danych FDM; • dla nadzorów Lotniczych i EASA – dostęp tylko dodanych zagregowanych.

18. Wybrane działania ULC w zakresie Zarządzania Bezpieczeństwem w Lotnictwie Cywilnym: • Europejska Baza Danych w zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM) - propozycja: • Zalety: • dla operatorów (zwłaszcza mniejszych) – możliwość „śledzenia” swoich Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs) w odniesieniu do średniego poziomu dla wszystkich; • dla nadzorów Lotniczych i EASA – dostęp do średniego poziomu Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs) pozwalający na wyznaczanie realnych poziomów alarmowych.

19. Moduł III Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku

20. Aktualizacja: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 376/2014 z dnia 3 kwietnia 2014 r. w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych, zmiany rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 oraz uchylenia dyrektywy 2003/42/WE Parlamentu Europejskiego i Rady i rozporządzeńKomisji (WE) nr 1321/2007 i (WE) nr 1330/2007.Uwaga:Niniejsze rozporządzenie stosuje się od dnia 15 listopada 2015 r.

21. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych • Najważniejsze cele: • jak największe ujednolicenie i harmonizacja na poziomie europejskim; • zwiększenie zakresu dostępu Krajowych Władz Lotniczych do informacji – również na poziomie europejskim; • lepsza wymiana informacji między Władzami Lotniczymi, EASA i ECR (KE); • przeorganizowanie dotychczasowego systemu raportowania w celu uzyskania większej efektywności; • uwzględnienie najlepszych praktyk światowych; • dopasowanie systemu europejskiego do wymogów Załącznika 19 ICAO „Zarządzanie bezpieczeństwem”.

22. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych • Inne istotne elementy: • nowe podejście do bezpieczeństwa lotniczego, polegające na zarządzaniu ryzykiem ma uzupełnić a nie zastąpić dotychczasowy system oparty na sprawdzaniu zgodności z przepisami; • dotyczy ono przede wszystkim zdarzeń lotniczych, które nie przerodziły się w wypadki – a więc „niejako” uzupełnia rozporządzenie 996/2010; • podkreślenie kluczowego znaczenia analiz ryzyka (analizy dla pojedynczych zgłoszeń oraz w oparciu o całe zestawy danych); • uwzględnienie konieczności przekazywania informacji zwrotnej nie tylko organizacjom przesyłającym raporty ale również indywidualnym zgłaszającym (proszę dokładnie przeczytać preambułę).

23. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych • Najistotniejsze zmiany: • przedefiniowanie relacji systemów obowiązkowego i dobrowolnego zgłaszania zdarzeń lotniczych; • wprowadzenie wymogu prowadzenia analiz ryzyka; • uwzględnienie zasad i wymogów systemu zarządzania bezpieczeństwem (SMS) oraz Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture); • zgłaszanie zdarzeń lotniczych ma się obywać poprzez organizacje; • uproszczenia dla nieskomplikowanych technicznie statków powietrznych.

24. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych • Zalety: • zgodność z filozofią ICAO; • możliwość skorzystania z „outsourcingu” w zakresie analiz ryzyka; • uproszczone listy zdarzeń dla nieskomplikowanych technicznie statków powietrznych (czyli ogromnej części lotnictwa ogólnego) w ramach systemu obowiązkowego; • możliwość wspólnego prowadzenia systemu obowiązkowego i dobrowolnego zgłaszania i analizy zdarzeń; • uwzględnienie zasad / wymogów Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture); • częściowe ujednolicenie relacji pracodawca – pracownik na poziomie europejskim – w zakresie kwestii związanych ze zgłaszaniem zdarzeń lotniczych.

25. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych • Wady: • wciąż za mały nacisk położony na podejmowanie decyzji na podstawie analiz ryzyka; • brak ujednolicenia przepisów karnych związanych z raportowaniem zdarzeń na poziomie europejskim; • prawdopodobnie w momencie wejścia w życie nowego rozporządzenia nie będzie jeszcze załączników do niego; • wspólny europejski system klasyfikacji ryzyka wciąż jeszcze nie jest całkowicie opracowany.

26. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych • Wymogi w stosunku do organizacji: • mają ustanowić u siebie co najmniej dwa systemy raportowania: obowiązkowy i dobrowolny; • istnieje możliwość wykorzystania do tego celu tego samego personelu i wspólnej bazy danych; • podmioty lotnicze mają zapewnić taką organizację gromadzenia, przetwarzania i analizowania zgłoszeń by odpowiednio chronić poufność osoby raportującej w sposób zgodny z zasadami Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture); • przesyłanie wszystkich zgłoszeń do Krajowej Bazy Danych; • przesyłanie do ULC wyników prowadzonych analiz ryzyka.

27. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych • Analizy ryzyka: • Przyczyny: • niedostateczny poziom identyfikacji zagrożeń oraz analizy zdarzeń na wszystkich poziomach: europejskim, krajowym jak i w organizacjach lotniczych; • brak ujednoliconej metodologii prowadzenia takich analiz pozwalającej na porównywanie ich wyników; • chęć oparcia działań naprawczych i/lub zapobiegawczych na rzeczowych, miarodajnych danych – > wynikach analiz ryzyka.

28. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych Analizy ryzyka (cd): Najważniejsze założenia: Monitorowana będzie efektywność wykorzystywania informacji pozyskanych na podstawie analizy pojedynczych zdarzeń, ich zbiorów, jak i całej bazy danych. Prowadzenie analiz ryzyka ma się odbywać na wszystkich poziomach systemu zarządzania bezpieczeństwem w lotnictwie cywilnym w Europie: w EASA, Państwach Członkowskich oraz organizacjach lotniczych (certyfikowanych i zatwierdzanych) – np. takie same obowiązki będą dotyczyć „groundhandling-u”.

29. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych Analizy ryzyka i działania naprawcze: - Zarówno od organizacji jak i Państw Członkowskich oraz EASA będzie się wymagać analizowania informacji zgromadzonych dzięki systemom zgłaszania zdarzeń, w celu oszacowania ryzyka i podjęcia ewentualnych działań prewencyjnych (zapobiegawczych). - Skuteczność tych działań będzie monitorowana pod kątem uzyskanej poprawy poziomu bezpieczeństwa, w razie potrzeby będą podejmowane odpowiednie działania profilaktyczne i/lub naprawcze.

30. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych Analizy ryzyka - rodzaje: - Wstępna analiza ryzyka - bezpośrednia analiza zgłoszeń prowadzona w celu wstępnej identyfikacji zdarzeń, które wymagają natychmiastowego działania lub większej uwagi; - Zbiorcze analizy ryzyka prowadzone na podstawie wszystkich danych zebranych w bazie w celu identyfikacji trendów oraz obszarów największego ryzyka.

31. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych Europejski system klasyfikacji ryzyka: Na poziomie międzynarodowym (ECR/EASA) i krajowym (Władza Lotnicza) analizy ryzyka mają być docelowo prowadzone z wykorzystaniem wspólnego europejskiego systemu klasyfikacji ryzyka. Na poziomie podmiotów lotniczych prowadzenie analiz ryzyka z wykorzystaniem wspólnego europejskiego systemu klasyfikacji ryzyka będzie zalecane ale nie wymagane – pod warunkiem, że wykorzystywana w organizacji metodologia będzie spełniała odpowiednie kryteria.

32. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych Europejski system klasyfikacji ryzyka: Uwaga: Komisja opracuje ten system do dnia 15 maja 2017 r.

33. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych ARMS i Event Risk Classification:

34. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych ARMS i Event Risk Classification (cd):

35. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych Ochrona pracowników: Pracownicy nie podlegają – z wyjątkiem przypadków rażącego niedbalstwa – żadnym konsekwencjom ze strony swego pracodawcy w związku z informacjami zgłoszonymi zgodnie z kryteriami ustanowionymi w niniejszym rozporządzeniu. Od organizacji wymaga się również przyjęcia i realizacji polityki Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture) tj. zbioru zasad opisujących sposób zapewnienia odpowiedniej ochrony pracownikom.

36. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych Ochrona pracowników (cd): Rozporządzenie 376/2014 zawiera także wymaganie powołania lub wytypowania organów krajowych, do których pracownicy mogą zgłaszać naruszenia powyższych zasad. Państwa Członkowskie mają również wprowadzić system sankcji za łamanie ww. zasad.

37. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych Uproszczenia: W przypadku nieskomplikowanych technicznie statków powietrznych wymogi zgłaszania zdarzeń zostaną uproszczone, aby ułatwić raportowanie i zmniejszyć potencjalne obciążenia administracyjne dla małych organizacji – trwają prace nad uproszczonymi listami zdarzeń.

38. Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych Uproszczenia: możliwość wspólnego prowadzenia systemu obowiązkowego i dobrowolnego – ci sami analitycy, ta sama baza danych.

39. Czy są jakieś pytania?

40. Dziękuję za uwagę. Prezentację przygotował: Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny pmichalak@ulc.gov.pl