The Deteriorating Patient

1. The Deteriorating Patient Gerry Silk Paediatric Nurse Educator

2. BỆNH NHÂN DIỄN TIẾN NẶNG Gerry Silk Paediatric Nurse Educator

3. The Deteriorating Patient This presentation will give and overview of systems in place to manage the deteriorating patient including: • MEWS – Modified early Warning System • MET – Medical Emergency Team and • Code Blue – Cardiac or respiratory arrest

4. BỆNH NHÂN DIỄN TIẾN NẶNG Phần trình bày này sẽ giúp chúng ta nhận biết và có cái nhìn tổng quát về hệ thống xử lý bệnh nhân diễn tiến nặng bao gồm: • MEWS – Thay đổi hệ thống báo hiệu sớm • MET – Đội ngũ nhân viên cấp cứu • Code Blue – Ngưng tim hoặc ngưng thở

5. Recognising and Responding to Clinical Deterioration in Acute Health Care The Australian Commission on Safety and Quality in Health Care commenced its Recognising and responding to Clinical Deterioration in Acute Health Care program in 2009. The overall goal of the program is to save lives and reduce harm by improving recognition and response systems. Standard 9 of the National Safety and Quality Health Service (NSQHS) Standards relates to the deteriorating patient. All hospitals in Australia have to comply with the standards to receive accreditation.

6. NHẬN BIẾT VÀ ĐÁP ỨNG CÁC DIỄN TIẾN LÂM SÀNG NẶNG TRONG CHĂM SÓC BỆNH NGUY KỊCH Hội đồng của Úc về An toàn và Chất Lượng sức khỏe khởi đầu cho việc nhận biết và đáp ứng đến các dấu hiệu lâm sàng của diễn tiến nặng trong chương trình săn sóc đặc biệt năm 2009. Mục tiêu khái quát của chương trình này là giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện hệ thống nhận biết và đáp ứng đến các diễn tiến nặng trong chăm sóc. Tiêu chuẩn số 9 của dịch vụ tiêu chuẩn an toàn và chất lượng sức khỏe quốc gia (NSQHS) có liên quan đến bệnh nhân diễn tiến nặng. Để được công nhận, tất cả các bệnh viện ở Úc cần phải tuân thủ các tiêu chuẩn trên.

7. Standard 9 Recognising and responding to Clinical Deterioration in Acute Health Care • The intention of this standard is to ensure a patient’s deterioration is recognised promptly, and appropriate action is taken.

8. TIÊU CHUẨN SỐ 9 Nhận biết và đáp ứng đến các diễn tiến lâm sàng nặng trong chăm sóc bệnh nguy kịch • Mục đích của tiêu chuẩn này là đảm bảo việc nhanh chóng nhận ra các bệnh nhân diễn tiến nặng và có những can thiệp phù hợp.

9. Recognising deterioration • Serious adverse events such as unexpected death and cardiac arrest are often preceded by observable physiological and clinical abnormalities. • Early identification of deterioration may improve outcomes and lessen the intervention required to stabilise patients whose condition deteriorates in hospital.

10. NHẬNBIẾTTÌNHTRẠNGDIỄN TIẾNNẶNG • Các yếu tố bất lợi nghiêm trọng như tử vong bất ngờ và nhồi máu cơ tim thường biết trước bằng cách quan sát các dấu hiệu sinh lý và bất thường trong lâm sàng. • Nhận biết sớm các diễn tiến nặng có thể cải thiện kết quả và làm giảm bớt các can thiệp cần thiết trong việc giúp ổn định tình trạng diễn tiến nặng của bệnh nhân đang nằm viện.

11. Recognising deterioration • There is evidence that the warning signs of clinical deterioration are not always identified or acted on appropriately. • The organisation and workforce factors that contribute to a failure to recognise and respond to a deteriorating patient are complex and overlapping.

12. NHẬNBIẾTTÌNHTRẠNGDIỄNTIẾNNẶNG • Một số bằng chứng cho thấy rằng các dấu hiệu báo động về lâm sàng của bệnh nhân diễn tiến nặng thường không được xác định hoặc không được can thiệp thích hợp. • Sự phức tạp và chồng chéo của các yếu tố về tổ chức và nhân lực cũng góp phần vào những thất bại trong việc nhận biết và đáp ứng đến các bệnh nhân diễn tiến nặng

13. Need for change in practice Hospital inpatient Abnormal vital signs MET Call Cardiac arrest Approx 20% Approx 80% Approx 2% Current practice Old practice Future practice Better observation charts Education Escalation of care ICU liaison nurses Medical co-management of high risk surgical patients

14. CẦN THAY ĐỔI TRONG LÀM VIỆC Gọi đội nguõ nhân viên cấp cứu Dấu hiệu sinh tồn bất bình thường Bệnh nhân nhập viện Ngưng tim Khoảng 20% Khoảng 80% Khoảng 2% Phương pháp hiện tại Phương pháp cũ Trong tương lai Theo doõi phiếu chăm sóc sát hơn Giáo dục Đúng người, đúng việc Điều dưỡng ICU có liên quan Các xử lý y tế có liên quan dành cho các bệnh nhân có nguy cơ cao về phẫu thuật

15. Patient Deterioration Early recognition of clinical deterioration followed by prompt & effective management maydecrease the incidence & severity of adverse events including: (MERIT study 2005) Unplanned ICU admission Cardiac arrest Unexpected death

16. BỆNH NHÂN DIỄN TIẾN NẶNG Sớm nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân diễn tiến nặng, kế tiếp là cảnh báo và xử trí hiệu quả có thể làm giảm nguy cơ và mức nghiêm trọng của các yếu tố bất lợi, bao gồm: • Chuyển đến ICU không chủ định trước • Đột quỵ • Tử vong bất ngờ

17. Research indicates • Patients often display physiological abnormalities which indicate severe organ dysfunction prior to an adverse event • More than 60% of cases within the preceding 6-8 hrs • Commonly there are changes in observations prior to these serious adverse events including: • RR • BP • HR • SpO2 • Consciousness

18. NGHIÊN CỨU CHO THẤY Bệnh nhân thường có những biểu hiện bất thường về sinh lý, điều này được xem là rối loạn nặng chức năng của các cơ quan trước khi các yếu tố bất lợi xảy đến Hơn 60% các trường hợp xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng này trong khoảng thời gian trước 6-8 tiếng Thông thường có những thay đổi ở dấu hiệu sinh tồn trước khi các yếu tố bất lợi nghiêm trọng xảy ra, bao gồm: • Nhịp thở • Huyết áp • Nhịp tim • Mức oxy bão hòa • Nhiệt độ • Mức độ ý thức

19. Respiratory rate is vital !! • Reliable predictor of adverse events (Cretikos et.al 2008; Goldhill & colleagues 2005; Rothschild 2010; Subbe et.al. 2003) • Over 50% of adult ward pts. who had an adverse event had a RR > 24 bpm (Cretikos et.al 2008) • Often not recorded (Chen et. al. 2009; Cretikos et.al 2008; Rothschild 2010) • SpO2 is not a surrogate for RR • Cyanosis is an unreliable and late sign

20. NHỊP THỞ LÀ CỰC KỲ QUAN TRỌNG!! • Đây là yếu tố dự báo đáng tin cậy trong các yếu tố bất lợi (Cretikos et.al 2008; Goldhill & colleagues 2005; Rothschild 2010; Subbe et.al. 2003) • Trên 50% bệnh nhân ở khoa có dấu hiệu về hô hấp trước khi các yếu tố bất lợi xảy đến RR > 24 bpm (Cretikos et.al 2008) • Thường là không được ghi trong hồ sơ (Chen et. al. 2009; Cretikos et.al 2008; Rothschild 2010) • Mức oxy bão hòa không đại diện cho nhịp thở • Tím tái là dấu hiệu không đáng tin cậy và quá treã

21. Research indicates “An abnormal respiratory rate (high or low) is known to be a highly reliable indicator of life-threatening clinical events. However, daily documentation of this simple number in many hospitals is remarkably poor.”Cooper & Buist (2008)

22. NGHIÊNCỨU CHO THẤY “Nhịp thở không bình thường (quá nhanh hoặc chậm) được cho là yếu tố đáng tin cậy trong việc phát hiện nguy cơ tử vong trong lâm sàng. Tuy nhiên, việc ghi lại con số đơn giản này lại không được coi trọng ở nhiều bệnh viện.”Cooper & Buist (2008)

23. Factors leading to failure to recognise deterioration • Not monitoring physiological observations consistently or not understanding observed changes in physiological observations • Lack of knowledge of signs and symptoms that could signal deterioration • Lack of formal systems for responding to deterioration • Failure to communicate clinical concerns, including handover situations Compass 2009

24. CÁC YẾU TỐ DẪN ĐẾN VIỆC THẤT BẠI TRONG NHẬN BIẾT DIỄN TIẾN NẶNG • Không theo dõi quan sát các bất thường trong sinh lý hoặc không hiểu được các thay đổi khi quan sát • Thiếu kiến thức trong việc nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo tình trạng diễn tiến nặng • Thiếu tính hệ thống trong cách xử lý diễn tiến nặng • Thất bại trong việc báo cáo các vấn đề lâm sàng có liên quan, bao gồm việc bàn giao Compass 2009

25. Features that lead to lack of recognition of the deteriorating patient • Absence of observations • Equipment not available • Equipment malfunctioning • Inability to use equipment due to lack of knowledge • Inadequate time to perform observations • Inability to make time for performing observations • Lack of understanding of why observations are important • General culture that observations are not important Compass 2009

26. CÁC YẾU TỐ ĐẶC TRƯNG DẪN ĐẾN VIỆC KÉM NHẬN BIẾT BỆNH NHÂN DIỄN TIẾN NẶNG • Thiếu quan sát • Không có thiết bị • Thiết bị hoạt động không tốt • Không có khả năng sử dụng các thiết bị do không có kiến thức • Thời gian quan sát không đủ • Không có thời gian để quan sát • Không hiểu tại sao việc quan sát lại rất quan trọng • Văn hóa chung cho rằng việc quan sát là không quan trọng Compass 2009

27. Inability to understand observations recorded • Unable to trend results and interpret the meaning • Lack of knowledge Compass 2009 Chatterjee M T et al. Postgrad Med J 2005;81:663-666

28. Không đủ khả năng để hiểu các quan sát được ghi lại • Không đọc được kết quả và không hiểu được ý nghĩa của kết quả • Thiếu kiến thức chuyên môn Compass 2009 Chatterjee M T et al. Postgrad Med J 2005;81:663-666

29. Failure to trigger timely appropriate response • Absence of observations to make an interpretation • Inability to understand observations recorded • Inability to develop a diagnosis • Inability to develop a treatment plan • Compass 2009

30. Thất bại trong việc đáp ứng tức thời • Không quan sát để hiểu • Không đủ khả năng để hiểu các quan sát được ghi lại • Không đủ khả năng để làm các chẩn đoán • Không đủ khả năng để phát thảo kế hoạch điều trị • Compass 2009

31. Delaying resuscitation and treatment increases the likelihood of organs failing due to inadequate oxygen delivery to these tissues. This in turn can lead to unexpected death, unexpected cardiac arrests and unplanned admissions to the intensive care unit. • Compass 2009

32. Chậm trễ trong việc hồi sức và điều trị làm tăng nguy cơ suy đa cơ quan do thiếu oxy cung cấp nuôi mô. Việc này có thể dẫn đến tử vong bất ngờ, ngưng tim bất ngờ và chuyển vào khoa ICU không hoạch định trước • Compass 2009

33. Recording of Vital Signs A full set of vital signs should be documented on all patients at the following times: • On admission and at time of initial assessment • Postoperatively as per policy (postop care) • Post procedure as ordered • Minimum of 4/24 for 48 hours on any patient admitted from the Emergency Department or transferred from a critical care area (e.g. ICU, CCU, ED, PACU, HDU) or following an inter‐hospital transfer • Minimum of 8/24 (once per shift) on all patients unless otherwise specified

34. GHI DẤU HIỆU SINH TỒN Bảng dấu hiệu sinh tồn của tất cả các bệnh nhân cần được ghi lại vào các thời điểm sau: • Ngay khi nhập viện và ngay sau khi bước đánh giá đầu tiên • Sau khi phẫu thuật như là một quy định của bệnh viện (Chăm sóc sau phẫu thuật) • Sau các chữa trị theo yêu cầu của nhân viên y tế • Ít nhất 4/24 trong vòng 48 giờ đầu cho các bệnh nhân cấp cứu hoặc các bệnh nhân chuyển từ chăm sóc đặc biệt (e.g. ICU, CCU, ED, PACU, HDU) hoặc các bệnh nhân chuyển viện • Ít nhất 8/24 (một lần cho một ca trực) cho tất cả các bệnh nhân trừ khi các yếu tố khác được chỉ định

35. Recording of Vital Signs… • In addition as prescribed by a medical officer • If the patient’s condition deteriorates • Family member or carer concern • As per other standard operating procedures (e.g. blood transfusion, Patient Controlled Analgesia (PCA) Management ,Epidural infusions and IV Opioid Infusions) Compass 2009

36. GHI DẤU HIỆU SINH TỒN… • Thêm vào đó như được chỉ định bởi nhân viên y tế • Nếu tình trạng bệnh nhân đang diễn tiến nặng • Khi các thành viên trong gia đình hoặc người chăm sóc quan tâm • Cần phải được thực hiện trước các điều trị ( ví dụ, truyền máu, theo dõi bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau qua hệ thống máy tự động, gây tê qua màng cứng và truyền thuốc mê) Compass 2009

37. Recording of Vital Signs… • Any decrease in frequency of vital sign measurement must only be done on the direction of the team leader (senior nurse) or a medical officer and must be documented in the clinical record. • Any staff member can increase the frequency of vital sign measurement. • In some clinical circumstances more frequent or less frequent observations will be appropriate and this should be documented in the monitoring plan. Compass 2009

38. GHI DẤU HIỆU SINH TỒN… • Bất kỳ cắt giảm nào trong việc thường xuyên theo dõi dấu hiện sinh tồn đều phải tuân theo sự chỉ dẫn của trưởng nhóm ( điều dưỡng lâu năm) hoặc nhân viên y tế và tất cả cần phải được ghi lại trong phiếu chăm sóc • Bất kỳ nhân viên y tế nào cũng có thể tăng mức độ thường xuyên trong việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn • Trong một vài tình huống lâm sàng việc theo dõi thường xuyên hoặc không thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn có thể là hợp lý, điều này cần được ghi lại trong bảng theo dõi. Compass 2009

39. Recording of Vital Signs… The minimum vital signs to be recorded with each set of vital signs include: • respiratory rate • oxygen saturations (SpO2) • heart rate • blood pressure • temperature • level of consciousness Don’t rely on machinery, it’s important to be hands on with patients!! Compass 2009

40. GHI DẤU HIỆU SINH TỒN… Dấu hiệu sinh tồn cần thiết phải ghi lại cho từng phần: • Nhịp thở • Huyết áp • Nhịp tim • Mức oxy bão hòa • Nhiệt độ • Mức độ ý thức • Không nên phụ thuộc vào các trang thiết bị tự động… Điều quan trọng là cần theo dõi bệnh nhân!!! Compass 2009

41. Recording of Vital Signs… • Patients who present to hospital for a day procedure who are having frequent vital sign measurements may not require temperature measurement with each set of vital signs. They should however have a temperature measured on initial assessment/arrival and prior to discharge. • A clear monitoring plan needs to be documented on each patient including the frequency of observation, taking into account the patient’s diagnosis and proposed treatment. Compass 2009

42. GHI DẤU HIỆU SINH TỒN… • Bệnh nhân cần điều trị ở bệnh viện trong vòng một ngày, được yêu cầu theo doõi dấu hiệu sinh tồn thường xuyên, không đòi hỏi phải luôn đo nhiệt độ trong mỗi lần đo dấu hiệu sinh tồn, mà chỉ cần đo nhiệt độ trong thời điểm đánh giá đầu tiên và trước khi xuất viện. • Một bảng theo dõi rõ ràng cần phải được ghi lại đầy đủ cho từng bệnh nhân bao gồm mức độ quan sát thường xuyên, chẩn đoán và phương pháp điều trị. Compass 2009

43. Recording of Vital Signs… • Prior to administration of medications that will directly affect the vital signs (e.g. cardiac medications) • Following administration of an opioid other than listed before • If a single parameter is rechecked to assess the effect of an intervention (i.e. oxygen saturation if oxygen has been applied) a full set of vital signs should be done within 30 minutes • Visual observations of each patient should occur 1/24 at a minimum Compass 2009

44. GHI DẤU HIỆU SINH TỒN… • Trước khi sử dụng các loại thuốc có ảnh hưởng lên dấu hiệu sinh tồn (ví dụ: thuốc tim) • Kế tiếp là sử dụng thuốc mê nhưng chưa được ghi lại trước đó • Nếu có một thông số đơn giản được kiểm tra lại để đánh giá mức hiệu quả của điều trị ( ví dụ mức oxy bão hòa nếu cho thở oxy) bảng dấu hiệu sinh tồn cần được lấy trong vòng 30 phút • Theo dõi bằng cách quan sát cần được thực hiện ít nhất 1/24 Compass 2009

45. Urine output • Decrease in urine output may indicate decreased cardiac output • Urine output should be greater than 0.5 mls/kg/hr in an adult • Adequate urine output also requires the kidney to have adequate oxygen delivery to renal cells • If there is inadequate cardiac output or oxygen delivery to the kidney, then other tissues in the body are also not receiving enough oxygen. • Other reasons for decreased urine output need to be considered • Problem with the kidney itself – Acute or chronic renal failure • Ureteric or bladder outlet obstruction Compass 2009

46. NƯỚC TIỂU GIẢM • Giảm lượng nước tiểu có thể là dấu hiệu của giảm nhịp tim • Nước tiểu cần nhiều hơn 0.5 ml/kg/h ở người lớn • Để lượng nước tiểu được cân bằng, thận cần cung cấp đủ oxy cho các tế bào thận • Do đó nếu tim không đập bình thường sẽ làm giảm lượng oxy đưa xuống thận, kéo theo các mô khác trên cơ thể cũng không nhận đủ oxygen • Có nhiều lý do cho việc giảm lượng nước tiểu cần chú trọng • Có vấn đề về thận– Suy thận cấp hoặc mãn tính • Đường niệu, hay bọng đái bị nghẽn phần ngoài Compass 2009

47. Alteration in mental state • Consider possible causes of an alteration in the conscious state • Intracranial disease – epilepsy, stroke, meningitis • Systemic conditions – hypotension, hypoglycaemia, sedative drugs, pain • Blood Glucose is the first thing to be checked in an unconscious patient • An altered mental state is reflecting inadequate oxygen delivery to cells • If there is a sudden fall in consciousness or drop of GCS> 2, be concerned Compass 2009

48. THAY ĐỔI TÌNH TRẠNG TÂM THẦN • Xem xét các nguyên nhân có thể gây nên các nguyên nhân gây ra tình trạng sự thay đổi tri giác của bệnh nhân • Các bệnh về não – động kinh, đột quỵ, viêm màng não • Các bệnh về hệ thống cơ thể – hạ huyết áp, hạ đường huyết, sử dụng các loại thuốc an thần, đau đớn • Kiểm tra đường máu là việc cần làm đầu tiên ở bệnh nhân bị mất tri giác • Thay đổi trong tình trạng tâm thần cho thấy thiếu oxy nuôi tế bào • Cần quan tâm đến bệnh nhân nếu thấy có sự thay đổi đột ngột trong thang điểm GCS> 2, Compass 2009

49. Modified Early Warning System • Identifies trends in patient observations; • Ensures that timely patient review and appropriate treatment occurs; and • Improves the documentation of patient observations Compass 2009

50. Caûi tieán heä thoáng baùo ñoäng sôùm • Nhận biết các thay đổi ở bệnh nhân; • Đảm bảo bệnh nhân được theo dõi xuyên suốt và có các điều trị thích hợp; và • Cải thiện các ghi chú quan sát bệnh nhân Compass 2009